42. Фокальные эпилептические припадки.

Фокальные припадки (20%)

Простые припадки могут быть двигательными и чувствительными. Клинические проявления выражаются в виде локальных судорог или парестезий, возможно страдание по типу Джексоновского марша. В этом случае у больного появляются клонические судороги или парестезии в любой части тела (чаще в кистях или стопах), которые затем распространяются на другие отделы сответствующий половины тела, весь "марш" занимает 20-40 секунд. Например: кисть-предплечье-плечо-туловище-бедро-голень-стопа, обычно к моменту достижения конечного пункта в начальном - судороги уже прекращаются. Место начала пароксизма - локализация ЭО. Эпилептическая система при этих пароксизмах локальна и захватывает функционально однородные отделы мозга.

Сложные припадки являются наиболее трудными для диагнстики. При психосенсорных припадках возникает пароксизмальное нарушение восприятия окружающего, изменяется уровень сознания, все становится каким-то нереальным: все предметы, люди, звуки воспринимаются как бы издалека, окружающее осознается лишь частично, в тоже время сам больной осознанно говорить не может. Длительность пароксизмов несколько минут, редко часы. Клиническими вариантами являются припадки уже виденного (deja vu) и никогда невиденного (jamais vu), уже слышанного и никогда не слышанного, обонятельные и вкусовые галлюциниции, зрительные мета-и морфопсии, макро- и микропсии.

Психомоторные припадки характеризуются: нарушением сознания и автоматизированными действиями. Больной говорит не по существу, односложно, часто одну и туже фразу. Стереотипное действие повторяется в каждом припадке, часты оперкулярные пароксизмы. Длительность такого вида припадка от нескольких секунд до 1-3 минут.

При сумеречных состояниях сознания больной совершает сложные поступки, как правило связанные с перемещением, длительность припадка в пределах часов, дней. По выходе их припадка имеется полная амнезия на события в нем. Лечение. 1 карбамазепин (максимально эффективен)

2 карбамазепин + дифенин

3 карбамазепин + гексамидин + дифенин

4 то же что 2 и 3 + вальпроевая к-та

Фенобарбитал при этом виде припадков даже в качестве дополнительного препарата может ухудшить состояние. Перечисленные сочетания дают эффект у 50-70% больных.

43. Лечение эпилепсии.

Проблема лечения эпилепсии включает как купирование повторных тонико-клонических судорог, так и лечение в межприступном периоде.

Необходимость в такой терапии возникает при повторяющихся тонико-клонических судорожных припадках, как правило генерализованного характера. Препаратом выбора является СЕДУКСЕН как для взрослых, так и для детей. Взрослым болюсно вводится 20 мг в/в на 20.0 40% глюкозы медленно, суточная доза не более 100 мг из них в течение первого часа может быть введено до 60 мг. Для детей разовая доза составляет 0.1 - 0,3 мг/кг в/в на 10.0-40% глюкозы, данная доза может быть повторена через 20 минут. У детей до 3-5 лет можно использовать хлоралгидрат в клизме в виде теплого 2% раствора из расчета 2.0-3.0 мл/кг. В этом случае надо соблюдать осторожность так как часть введенной жидкости не удерживается в прямой кишке и повторный ввод часто дает передозировку.

При неэффективности седуксена следует использовать в/в барбитуровоый наркоз. Взрослым вводится тиопентал натрия 1-1.5 г в/в медленно. Детям тиопентал натрия по 1.0-2.0 мл на год жизни.

Лечение в межприступный период Основные принципы:

1.Индивидуальный подбор и чувствительность учет по виду припадка по токсичности по времени возникновения припадка

2.Непрерывность и длительность

3.Комплексность кроме противоэпилептического; воздействие и на другие компоненты основного заболевания

4. Преемственность замена эквививалентными дозами.

Основой лечения ЭП в настоящее время являются медикаментозные противоэпилептические препараты (ПЭП): Дифенин (фенитион); Карбамазепин (финлепсин, тегретол); Фенобарбитал (люминал); Гексамидин; Сукцинимиды (этосуксимид,суксилеп,пикнолепсин); Вальпроевая к-та (депакин, конвулекс).

эпистатус.это фиксированное эпилептическое состояние. По сравнению с единичным приступом или даже серией приступов это иное качественное состояние больного, при котором следующий приступ наступает еще до выхода больного из предыдущего приступа. По-видимому, имеется столько же форм эпилептического статуса, сколько существует типов эпилептических приступов. Однако, на практике различают:

судорожный эпилептический статус,

статус абсансов,

статус сложных парциальных приступов.

Ургентным состоянием является только статус судорожных приступов, в особенности генерализованных тонико-клонических.

Следует различать симптоматический ЭС, возникающий при острых поражениях мозга (ЧМТ, ОНМК), и собственно ЭС - у больных эпилепсией. В последнем случае он является крайним проявлением обострения эпилепсии. ЭС - самоподдерживающееся состояние, при котором вследствие часто повторяющихся припадков возникают расстройства всех систем жизнеобеспечения организма. Нарушения дыхания связаны с ритмом судорог: апноэ во время приступов - компенсаторное гиперпноэ после них. Соответственно этому происходят колебания газового состава крови - гипоксимия и гиперкапния- гипокапния. Как гипоксия, так и гипокапния повышают судорожную готовность мозга. Возникает порочный круг. В дальнейшем в связи с бессознательным состоянием больного, утратой глоточного рефлекса в сочетании с гиперсаливацией и регургитацией развивается расстройство дыхания обструктивного типа. Каждый судорожный припадок сопровождается высокой тахикардией, повышением АД; возникает дефицит пульса. В дальнейшем может наступить истощение гемодинамических резервов и развиться коллапс. Из-за непомерной мышечной нагрузки появляются рабдомиолиз, миоглобинурия, тампонада почечных канальцев. Развивается метаболический ацидоз, который при затяжной ЭС может угрожать жизни больного.

Высокий лейкоцитоз в крови с нейтрофилёзом и сдвигом формулы белой крови влево - обычное следствие ЭС, которое затрудняет распознавание соматических осложнений. У детей ЭС быстро ведет к гиповолемии, гипернатриемической гидратации с последующим каскадом неблагоприятных реакций, в том числе к отёку головного мозга.

Эпилептический статус абсансов проявляется оглушенностью больного, минимальными моторными феноменами - миоклониями, элементарными автоматизмами. Он носит ещё название «пик-волновой ступор», так как клинически часто возникает сонливость, а на ЭЭГ от­мечаются генерализованные синхронные пик-волновые разряды. Су­ществует два варианта такого вида статуса - типичных абсансов с рит­мом пик-волновых разрядов 3 в секунду и атипичных с более медлен­ным ритмом.

В редких случаях ЭС абсансов может возникать у пожилых людей как реакция на отмену бензодиазепинов и некоторых других психо­тропных препаратов, а также как одно из проявлений абстинентного синдрома. Абсансная пик-волновая активность, не отличимая от стату­са малых Припадков, в сочетании со спутанностью сознания может возникать при фронтальной эпилепсии.

Статус сложных парциальных припадков возникает главным образом при префронтальной и реже при височной эпилепсии. Характеризуется спутанностью сознания разной степени - от лёгкой до тяжелой и поведенческими расстройствами. Нарушения сознания - от почти незаметных с умеренным возбуждением до тяжёлых психомоторных проявлений или ступора, часты_ нарушения восприятия - иллюзии, галлюцинации, а также параноид, возможны аутизм, шизофреноподобные состояния. При преобладании последних нередки диагностические ошибки, тем более что скальповая ЭЭГ может не иметь типичных проявлений, которые характеризуются фокальными или распространёнными пиками и пикволнами, перемежающимися с периодами десинхронизации.