Вопрос № 45

Поясничное сплетение составляется из передних ветвей LI, LII, LIII, части LIV и DХII спинальных нер-вов. Образует 3 поясничные петли (ansae): первая из LI и LII; вторая из LII—LIII и третья — из LIII—LIV. Сплетение расположено кзади от m. psoas major и кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков. Поражение поясничного сплетения вызы¬вает комбинированный паралич бедренного и запирательно-го нервов и нарушение функции n. cutanei femoris lateralis, причем повреждение бедренного нерва носит все черты высокого его поражения (см. ниже). Та же клиническая картина возникает при поражении LI — LIV ко-решков; при повреждении Lv кореш¬ка, входящего в крестцовое сплетение, присоединяется изоли¬рованный от других симптомов поражения седалищного нерва паралич m. tibialis anterioris (LV — тыльная флексия — разги-бание стопы).

Поясничное сплетение: клиническая картина поражения обусловлена высоким поражением трех нер-вов, возникающих из поясничного сплетения: бедренного, запирательного и наружного кожного бедренного нерва.

Бедренный нерв: при высоком поражении в полос-ти таза нарушение сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра (m. quadri-ceps femoris и т. iliopsoas), невозможна ходьба по лест-нице, 'бег, прыганне. Расстройство чувствительности на нижних двух третях передней поверхности бедра и пе-редне-внутренней поверхности голени. Выпадение колен-ного рефлекса, симптомы Вассерм.ана, Мацкевича. Пр:и низком уровне поражения бедренного нерва-изоли-рованное поражение четырехглавой мышцы.

Запирательный нерв: нарушение приведения бедра, скрещивания .ног, поворота бедра кнаружи, атро-фия аддукторов бедра. Расстройство чувствительности на внутренней поверхности бедра.

Наружный кожный нерв бедра: расстройство чувствительности на наружной поверхности бедра,'паре-стезии, 'иногда сильные невралгические шриступообраз-ные боли ('болезнь Рота).

Plexus sacralis (крестцовое сплетение) составляется из волокон передних ветвей LV, SI, SII и части волокон LIV и SIII спинальных нервов и состоит из двух нижних поясничных и двух верхних крестцо¬вых петель (ansae): из LIV — LV, LV — SI, SI — SII и SII — SIII. Сплетение расположено на передней поверхности крестца. Исходящие из него нервы выходят через большое седалищное. отверстие. При посредстве части волокон передней ветви Liv спинального нерва крестцовое сплетение соединяется с пояснич¬ным.

Поражение крестцового сплетения или корешков, из кото¬рых оно составляется, вызывает выпадение функции всех нер¬вов, из него исходящих.

Вопрос № 46

N. ischiadicus (седалищный нерв)Смешанный, самый мощный нерв человеческого тела, состав¬ляющийся из волокон LV, SI, SII и SIII корешков .

Лишь очень высокое поражение его выше ягодичной складки дает, кроме выпадения функций больше-берцового и малоберцо¬вого нервов, выпадение функции мышц, иннервируемых нервом на бедре, т. е. невоз-можность сгибания голени (поражение mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus). Такие вы¬сокие поражения часто сопровождаются одновременным пора¬жением и n. cutanei femoris posterioris (см. ниже). Естественно, что при полном поражении седалищного нерва страдают функции обеих его ветвей — тибиального и перонеального нервов, что дает основной симптомокомплекс в виде полного паралича стопы и пальцев, утраты рефлекса ахиллова сухожилия и. анестезии почти всей голени и стопы (кроме зоны n. sapheni — см. рис. 96).

Поражения n. ischiadici могут сопровождаться жестокими болями. При раздражении нерва характерным является симптом Ласега: если больному в положении лежа на спине сгибать в тазобедренном суставе (поднимать) выпрямленную в коленном суставе ногу, то возникает боль по ходу седалищного нерва, т. е. по задней поверхности бедра и голени (первая фаза); если же согнуть ногу в коленном суставе, то дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе происходит безболезненно (вторая фаза приема Ласега).

Анатомическое деление седалищного на большеберцовый и малоберцовый нервы происходит, как правило, в верхнем отделе подколенной ямки. Однако совершенно отчетливое субэпиневральное обособление тибиальной и перонеальной порций нерва осуществляется обычно еще в полости малого таза. Ранения такого крупного нерва, как седалищный, редко бывают полными. Чаще страдает больше та или другая его пор¬ция.

N. peroneus (малоберцовый нерв)

Нерв смешанный, является одной из двух основных ветвей седалищного нерва и возникает в основном из волокон LIV, LV и SI корешков.

Двигательные волокна иннервируют, главным образом, раз¬гибатели стопы (m. tibialis anterior), разгиба-тели пальцев (mm. extensores digitorum) и мышцы, поворачиваю¬щие стопу кнаружи (mm. peronei).

Чувствительные волокна нерва иннерви¬руют кожу наружной поверхности голени (n. cutaneus surae lateralis) и тыльную по¬верхность стопы и пальцев (кожные ветви от n. peroneus superficialis и n. peroneus profun-dus), как это показано на рис. 96.

При поражении малооерцового нерва не¬возможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кна¬ружи. Ахиллов рефлекс (n. tibialis) сохра¬няется.

Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной по¬верхности стопы (см. рис. 96).

Суставно-мышечное чувство в пальцах ног не нарушается (из-за сохранности чувстви¬тельности от n. tibialis). Боли обычно незна¬чительны или отсутствуют; то же относится и к трофическим расстройствам.

Стопа при поражении малоберцового нерва свисает, слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino-varus — рис. 97). Заметно исхудание мышц на передне-наружной поверхности голени. Походка больного становится весьма ти¬пичной («перонеальная», «петушиная», stoppage): больной, чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, высоко под¬нимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

N. tibialis (большеберцовый нерв)

Смешанный нерв, является другой основной ветвью n. ischiadici и возникает из волокон от LIV до SIII корешков. В функцио¬нальном отношении он в значительной мере является антагони¬стом малоберцового нерва.

Двигательные волокна его иннервируют сгибатели стопы (m. triceps surae, т. е. m. soleus и две головки т. gastrocnemii), сгибатели пальцев (mm. flexores digitorum) и мышцы, повора¬чивающие стопу кнутри (главным обра¬зом m. tibialis posterior).

Чувствительные волокна нерва иннер¬вируют заднюю поверхность голени (n. cutaneus surae medialis), подошву и подошвенную поверхность пальцев с за¬ходом на тыльную поверхность концевых фаланг (rr. cutanei от nn. plantares lateralis и medialis) и наружный край стопы (n. suralis, составляющийся от анастомо¬зов волокон малоберцового и больше¬берцового нервов), как это изображено на рис. 96.

Поражение большеберцового нерва вызывает паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы (подошвен-ная флексия) и поворачи¬вающих стопу кнутри. Ахиллов рефлекс утрачен.

Чувствительные расстройства возникают в зонах, указанных на рис. 96, т. е. на задней поверхности го-лени, подошве и по¬дошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Суставно-мышечное чувст-во в пальцах стопы при сохранности функции n. peronei не страдает (оно нарушается только при со¬вместном поражении обоих нервов, т. е. малоберцового и боль¬шеберцового или основного ствола седалищного нерва).

Атрофии мышц обычно значительны и касаются задней группы мышц голени (m. triceps surae) и по-дошвы (углублен¬ный свод стопы, западение межплюсневых промежутков).

Стопа находится в положении экстензии; выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» поло-жение пальцев оп¬ределяют наименование pes calcaneus (рис. 98).

Походка затруднена, но меньше, чем при «свисающей» перонеальной стопе: в данном случае больной становится на пятку в силу имеющейся экстензии стопы.

Тестами для определения двигательных расстройств при по¬ражении n. tibialis являются: 1) невозмож-ность сгибания (по¬дошвенной флексии) стопы и пальцев и поворота стопы кнутри и 2) невозможность ходьбы на носках.

Боли при поражении n. tibialis (и волокон его в стволеn. ischiadici) возникают, как правило, и часто бы-вают крайне интенсивными. Ранения большеберцового нерва и пучков его в стволе седалищного нерва могут вызывать каузалгический син¬дром. Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства также обычно значи-тельны. В этом отношении существует опреде¬ленное сходство большеберцового нерва со срединным, почему относительно каузалгии и трофических расстройств при пора¬жении его можно сослаться на сказанное выше в. разделе общей симптоматологии данной главы и в описании поражения сре¬динного нерва.