Вопрос № 32

Лобные доли часто представляют как высшее достижение эволюции человека. Они располагаются кпереди от центральной (роландовой) борозды и выше сильвиевой борозды и состоят из нескольких функционально различных частей.

Задние отделы лобных долей отвечают за двигательные функции. Движения лица, руки и кисти берут начало в двигательной коре конвекситальной повехности лобной доли, а движения ноги и ступни — в коре медиальной поверхности лобной доли. Произвольные движения обеспечиваются интеграцией моторных и премоторных зон (поля 4 и 6), при повреждении обеих зон развивается центральный парез мышц лица, руки и ноги на противоположной стороне тела. Существует также добавочная моторная зона в задней части верхней лобной извилины. Повреждение этой зоны и премоторной зоны сопровождается появлением хватательного рефлекса на противоположной стороне; двусторонние повреждения этой зоны приводят к возникновению сосательного рефлекса.

Поражение в поле 8 нарушает поворот головы и глаз в противоположную сторону и координацию движений кистей рук. Повреждения полей 44 и 45 (зона Брока) доминантного полушария приводят к потере экспрессивной речи, дизартрии и нарушению плавности речи, а также апраксии языка, губ и, редко, левой кисти. Оставшиеся части лобных долей (поля с 9-го по 12-е), иногда называемые префронтальными зонами, имеют менее специфичные функции. Они отвечают за планирование двигательных актов и, что более важно, за контроль поведения. При их обширном повреждении меняются потребности и мотивации, эмоциональный контроль, личность больного; эти изменения при их малой выраженности нередко более заметны членам семьи, чем врачу при исследовании психического статуса пациента.

Импульсивность, раздражительность, безынициативность, апатия, ослабление реакции на внешние факторы и снижение побуждений к действиям (абулия) и равнодушие к окружающим событиям служат характерными изменениями личности и поведения. Другие расстройства мышления и поведения, вызванные поражением лобной доли, протекают менее явно и сложны для диагностики даже при специализированном психологическом тестировании. При префронтальных поражениях также возможны утрата гибкости мышления, плохое абстрактное мышление, нарушение последовательности переработки информации, затруднения при переключении с одной проблемы или задачи на другую, снижение умственной активности и персеверации (или хаотичность мыслей при поражении правого полушария). Небольшие односторонние поражения передних отделов могут быть бессимптомными. Проявления одностороннего или двустороннего поражения лобной доли можно суммировать следующим образом:

I. Проявления поражения любой (левой или правой) лобной доли

A. Контралатеральный спастический гемипарез или гемиплегия Б. Легкая эйфория, повышенная разговорчивость, склонность к вульгарным шуткам, бестактность, затруднения в адаптации, безынициативность B. При изолированном префронтальном поражении нет гемипле-гии; на противоположной стороне возможно возникновение хватательного рефлекса

Г. При вовлечении медиально-орбитальных участков — аносмия

II. Проявления поражения правой лобной доли

A. Левосторонняя гемиплегия Б. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г B. Спутанность сознания при остро возникших повреждениях

III. Проявления поражения левой лобной доли

А. Правосторонняя гемиплегия Б. Моторная афазия с аграфией (тип Брока), нарушение плавности речи в сочетании или без апраксии губ и языка В. Апраксия левой кисти Г. Симптомы, как в пп. 1Б, В и Г

IV. Проявления двустороннего поражения

A. Двойная гемиплегия Б. Псевдобульбарный паралич B. При префронтальном поражении: абулия, нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или, в наиболее тяжелом варианте, акинетический мутизм, неспособность сосредоточиться и решать сложные проблемы, ригидность мышления, льстивость, лабильность настроения, изменения личности, различные сочетания расторможенной двигательной активности, хватательный и сосательный рефлексы, нарушения походки.