Оценка уровня контроля над ба.

Термин «контроль» обозначает предотвращение заболевания или даже полное излечение. Подавление воспаления с помощью поддерживающей терапии обеспечивает достижение «клинического контроля». Полный контроль над БА обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля, с учетом должного внимания к безопасности лечения, риску развития побочных эффектов.

Лечение, направленное на достижение контроля.

Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 мес. и более, возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над БА, следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов).

Ступени терапии, направленной на достижение контроля.

Каждая ступень (рис. 33-1) включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА.

Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5
Обучение пациентов, контроль окружающей среды
b2-агонист быстрого дейст-вия по потреб-ности	b2-агонист короткого действия по потребности
Варианты препаратов, контролирую-щих течение заболевания	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или оба
	Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС + бетта2-агонист длительного действия	Средние или высокие дозы ИГКС + бетта2-агонист длитель-ного действия	Минимальная возможная доза перорального ГКС
	Антилейко- триеновый препарат	Средние или высокие дозы ИГКС	Антилейкотрие-новый препарат	Антитела к IgE
		Низкие дозы ИГКС + Антилейкотрие-новый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения
		Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Рис. 33-1. Подходы к лечению БА (GINA-версия 2007).

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, лечение начинают со ступени 2.

Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бетта₂-агонисты короткого действия).

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности.

Предназначена для пациентов, не получавших поддерживающей терапии, испытывающих эпизодические кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА: в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие <2 раз в неделю) или еще более редкие ночные симптомы, соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов эпизодического ухудшения состояния, пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2; или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности.

Препараты неотложной помощи на ступени 1 - ингаляционные бетта₂-агонисты короткого действия. Альтернативными средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные бетта₂-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Рекомендуется увеличение объема поддерживающей терапии, применение ингаляционных бетта₂-агонистов короткого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки для купирования появившихся симптомов. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны.

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2-5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты.

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным бетта₂-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.

Увеличение дозы требуется, если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии в данном режиме.

Флутиказон/сальметерол (серетид): ПИ - 1 ингаляция 100, 250 или 500 мкг/50 мкг 2 раза в день;

ДАИ - 2 ингаляции 50, 125 или 250 мкг/25 мкг 2 раза в день.

Будесонид/формотерол (симбикорт): порошковый ингалятор (ПИ) - 1 ингаляция 100 или 200 мкг/6 мкг 2 раза в день;

ДАИ – 2 ингаляции 80 или 160 мкг/4,5 мкг 2 раза в день.

Другой вариант лечения БА - увеличение доз ИГКС до средних доз с применением спейсера.

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (теопек, ретафил, теотард).

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным бетта₂-агонистом длительного действия. Применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяцев, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и бетта₂-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения).

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.

Рассматривается как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Назначаются пероральные кортикостероиды. Применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE) в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА в тех случаях, когда контроль не достигается на фоне лечения высокими дозами ингаляционных или пероральных ГКС.