Задача 79

Больная 52 лет наблюдается по поводу хронического гастрита. Её беспокоят периоди­ческие боли в эпигастрии, изжога и отрыжка. Кроме этого, иногда возникают тупые боли за грудиной. Боль усиливается в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при на­клонах. По рекомендации терапевта по поводу стенокардии принимала нитроглицерин, суще­ственного улучшения не отмечала. Повышенного питания, ЧСС - 76 в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., в лёгких везикулярное дыхание, сердечные тоны чистые, язык слегка обложен белым налётом, живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. В анализе крови: Нв - 113 г/л.

Базисное направление ответа

Не исключена (клинически - скользящая) ГПОД. Полипозиционное рентгенологиче­ское исследование (+ в положении Тренделенбурга): продолжение складок слизистой карди-ального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищево­да в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контраста в пищевод, расположение кар-дии над диафрагмой. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия (уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, опреде­лить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию). Внутрипищеводная рН-метрия (желудочно-пищеврдный рефлюкс - снижение рН до 4,6 и ниже). Лечение: базисное -консервативное: снижение желудочно-пищеводного рефлюкса, уменьшение эзофагита, преду­преждение повышения ВБД. Спать с приподнятым изголовьем, избегать наклонных положе­ний тела, следить за регулярностью стула. Дробное питание, последний прием пищи за 3-4 ч до сна. Щадящая диета (стол 1а, 16, 1), несокогонная, с повышенным количеством белка. По­нижение кислотности (гастрозол, омез), обволакивающие и вяжущие средства, спазмолитики, пропульсанты (церукал), седативные средства, витамины. Хирургическое лечение скользящих ГПОД: при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженным рефлюкс-эзофагитом, при со­четании с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного ле­чения (ЖКБ). Операция: низведение брюшных органов, диафрагмокрурорафия, фундофрени-копексия или эзофагофундорафия, фундопликация по Ниссену. Возможен лапароскопический вариант коррекции. При параэзофагеальных ГПОД показано хирургическое лечение (возмож­но ущемление).

ЗАДАЧА 80

Больная 35 лет жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у неё периодически появляются беспричинный страх, сла­бость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и двоение в глазах, вплоть до падения на улице. Такое состояние проходит че­рез 10-15 минут. На протяжении 2 лет больную беспокоят нерезкие боли и чувство распи-рания в эпигастрии, эпизодически - диарея. Последние полгода состояние ужудшилось, опи­санные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие зпилептиформ-ные; иногда появлялось нарушение речи, стала нарастать одышка. Во время приступов от­мечена гипогликемия (1,2 - 1,8 ммоль/л).

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Инсулома ф-клеточная аденома) ПЖ: проявляется периодическим! приступами гипогликемического синдрома с Типеринсулинемией (резкая слабость, дрояаь, потливость, потеря сознания), особенно во время голодания или физической нагрузки. Бетевой синдром не выражен. Частые приступы гипогликемии приводят к выраженным рассзгрйствам функ­ции центральной нервной системы, в связи с чем нередки диагностические адшибки (диффе­ренцировать с эпилепсией, шизофренией, опухолью мозга). Диагностика: .резкое пониже­ние уровня сахара крови во время приступа, провокационные тесты (с голодшием, с толбу-тамидом, с нагрузкой глюкозой), определение инсулина крови и соотшоиения глюко­за/инсулин - сдвиг в сторону инсулина. УЗИ, КТ и ангиография мало информативны, т.к. опухоль обычно имеет малые размеры (до 1 см). Консервативное лечение ((даазоксид, глю-кагон, стрептозоцин, сандостатин, октреотид) длительный эффект даёт не- всегда и может расцениваться как предоперационная подготовка. Операция: иссечение ишеромы (если её удаётся обнаружить) или «слепая» левосторонняя резекция ПЖ (т.к. чаще аэщосоль локали­зуется в хвосте ПЖ).

ЗАДАЧА 81

Через 30 дней после холецистэктомии и наружного дренирования холедоха по пово­ду калькулёзного холецистита у больного продолжает отделяться до 800,0 мл желчи в су­тки. Кал обесцвечен. Температура тела - периодические подъёмы до 37.8-38°С. По осталь­ным органам и системам - без существенных особенностей. Состояние срединного после­операционного рубца удовлетворительное.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Имеются симптомы непроходимости дистального отдела холедоха. Показана фистуло-графия, которая выявит возможные причины (папиллит, холедохолитиаз, хронический пан­креатит). Показаны ЭПСТ, при неэффективности которой — релапаротомия: холедохотомия с ревизией протоков. При полной и неустранимой непроходимости протоков - билиодиге-стивные анастомозы.

ЗАДАЧА 82

Больной 22 лет, доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии.. Около 10 дней назад упал на левый бок, беспокоили боли в подреберье; при рентгенографии! рёбер перело­мов обнаружено не было. Час назад при поднятии тяжелой детали, которую ел поддерживал всем туловищем, вновь внезапно возникли боли в левом подреберье, и он потерял сознание. В настоящее время боль несколько меньше, иррадиирует в надключичнуш ебласть слева. Объективно: беспокоен, пытается сесть. Резкая бледность кожных покроит, цианоз губ, щек, кончика коса. Пульс 120-130 уд/мин., слабого наполнения и напряженви. АД 90/60 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации в левом ивдреберье. Пе­чень не увеличена, симптомов раздражения брюшины нет. Перкуторно в шлогих отделах живота определяется тупость.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Двухмоментный разрыв селезёнки. Клинический анализ крови, икоедования для наркоза. Группа крови, резус-фактор. УЗС. При неясности диагноза — лападмщентез/скопия. Экстренная коррекция геморрагического шока. Спленэктомия, по возможшгги - с реим-плантацией селезёночной ткани. При возможности - окутывание селезёнкш шшсриловой сет­кой (при краевых разрывах). Допустима реинфузия крови.

ЗАДАЧА 83

Больная Д., 19 лет, жалуется на слабость, сердцебиение, раздражительность, вспыльчивость, плохой сон, похудание, дрожание рук (изменился почерк), снижение успеваемости. Болеет около года, к врачу ранее не обращалась. Отметила увеличение объема шеи. Объективно: рост 162 см, масса тела - 54 кг. Кожные покровы влажные, выражен красный дермографизм. Отмечается блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук. С-м Кохера положительный. Пульс 102 в мин, ритмичный, скорый. АД -130/65 мм рт. ст. Границы сердца в норме, тоны громкие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Живот мягкий. Щитовидная железа увеличена (заметно на глаз), особенно правая доля, мягкая.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Диффузный токсический зоб. Плановое обследование. Показания к операции возникают при неэффективности консервативного лечения, симптомах компрессии трахеи и пищевода, узловых формах заболевания (субтотальная резекция ЩЖ).

ЗАДАЧА 84

Больная 48 лет, жалуется на общую слабость, боль в области сердща, сердцебиение, иногда сонливость, раздражительность, чувство давления в области шеи. Периодически (со слов - на фоне подъёма АД) - головная боль. Считает себя больной около» 3 лет, наблюда­лась у терапевта и невропатолога без особого эффекта. Состояние средней тажести. Рост -166 см, вес - 66 кг. Кожа обычной окраски, влажная. Щитовидная железа даффузно увели­чена до Ш степени, плотно-эластической консистенции, подковообразной формы, подвиж­ная, с гладкой ровной поверхностью. Пульс-100 в мин. АД-140/75 мм. ръ ст. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на верхушке. Относительная сердечная тутсть не расши­рена. Обследование: Нв - 120 г/л. Лейкоциты - 6,5x10%. СОЭ - 12 мм/ч. Хшестерин крови - 6,02 ммоль/л.

< i БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Зоб Хасимото - хронический аутоиммунный тиреоидит. УЗС - мелкоочаговие уплотнения, мозаичность. Поглощение йода-131 понижено. Гормоны крови: ТЗ и Т4 — шнижены, ТТГ повышен. Пункционная биопсия - лимфоидная инфильтрация. Операция «ри симптомах компрессии, невозможности исключить рак. Консервативная терапия - Л-шроксин. Воз­можно введение кеналога в ткань железы.