Задача 98

Вы осматриваете пациента 48 лет, который предъявляет жалобы на внезапно возник­шую интенсивную постоянную боль в эпигастральной области, продолжающуюся уже около часа. Была тошнота, рвоты не было. В течение последнего года отмечал периодические боли в эпигастрии, усиливающиеся при погрешностях в питании. Объективно: правильного тело­сложения, пониженного питания. Положение больного - на правом боку с приведёнными бёдрами. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Температура тела — 36,4 градуса по Цельсию. Пульс 104 уд/мин. Частота дыхания 28 в минуту. АД - 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот втянут, ладьевидной формы, резко напряжён и болезненен в верхних отделах и по правому фланку. Контурируются прямые мышцы живота. Положи­тельные симптомы Раздольского, Ортнера, Щёткина-Блюмберга. При перкуссии живота, нижних передне-боковых отделов грудной клетки справа выслушивается тимпанит. В тече­ние 2 суток не было стула.

Г i БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА /

У пациента подозрение на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость (фаза шока). Кроме того, необходимо исключить острый панкреатит, аппендицит, мезентериальный тромбоз.

Экстренно провести пальцевое ректальное исследование. Клинический анализ крови, а-амилаза крови и мочи, абдоминальное ультразвуковое обследование, обзорная рентгено­графия грудной и брюшной (газ под правым куполом диафрагмы) полостей, биохимическое исследование крови (сахар, электролитный состав, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин, белок и фракции, группа крови, резус-фактор, кровь на совместимость).

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к операции. Основная цель хирургического лечения прободной язвы - спасение жизни больно­го. При «свежей» язве без морфологических признаков хронического процесса выполняется ушивание язвы. Наличие длительного язвенного анамнеза, большие размеры язвы с локали­зацией её в желудке, возраст больного старше 45 лет позволяют расширить показания к пер­вичной резекции желудка, если с момента перфорации до момента операции прошло не бо­лее 6 часов. Короткая предоперационная инфузионная терапия.

ЗАДАЧА 99

У больного 18 лет 2 часа назад внезапно появились резкие боли в эпигастрии, а затем - по всему животу. Была однократная рвота. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью; при рентгеноскопии желудка обнаруживали признаки гастрита. Состояние больного средней тяжести. Температура 36,6°С, ЧСС - 92 в мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Печеночная тупость сглажена, лейкоциты крови - 7,1х10⁹/л.

Базисное направление ответа

< Перфоративная гастродуоденальная язва. Фаза шока. Больному показана

экстренная операция под наркозом. В связи с небольшой давностью перфорации, молодым возрастом, коротким язвенным анамнезом и при отсутствии явлений разлитого перитонита может быть выполнена селективная ваготомия, иссечение язвы и пилоропластика. Допустимо простое ушивание язвы (с иссечением её краёв).

ЗАДАЧА 100

Больной 36 лет поступил в хирургическое отделение через 4 месяца шмеле резекции желудка с передним впередиободочным анастомозом на длинной петле без брауновского анастомоза. Больной жалуется, что периодически в течение 3-4 дней швдряд у него приблизительно через 40 минут после каждого приема пищи появлялось чувсвво тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, которое постепенно нарастает в течение 2-3 часов, затем происходит рвота желчью в количестве 300-500 мл. После ртоты больной чувствует облегчение. Через 3-4 дня приступы постепенно прекращаются, экэтем наступает светлый промежуток, длящийся до 15-20 дней. При осмотре больного существенных особенностей не выявлено, за исключением некоторого дефицита массы тела. Патологических образований в брюшной полости не пальпируется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного типичная клиника синдрома приводящей петли (желзудачно-желчная форма). Для подтверждения диагноза производят рентгеноскопию культи! жлудка, ФГС. Используют также специальные пробы: вводят в желудок через зонд жирна-питательную смесь; и если через 40-—60 минут из культи желудка аспирируется жселт в большом количестве, проба считается положительной. Необходимо произвести УЗС печени и желчных протоков для исключения патологии билиарной системы. Лечений хирургическое. Следует наложить дуоденоеюно- или энтероэнтероанастомоз (по Bpajyiig). Возможна реконструктивная резекция желудка.

ЗАДАЧА 11

У больного 22 лет, оперированного 16 ч тому назад по поводу острого аппендицита, появилась слабость, головокружение. Температура нормальная. Больной бледен, пульс 110 в минуту. Живой мягкий, болезненный в области операционной раны. В отлогих местах живота при перкуссии определяется укорочение перкуторного звука, граница которого смещается при повороте больного на бок. Лейкоцитов в крови 11,2x10⁹ /л.