Задача 85

Больная 24 лет поступила с жалобами на раздражительность, потливость, слабость, сердцебиение. Больна 2 года. Анамнез жизни без особенностей. Умеренного питания, кожные покровы чистые. ЧСС - 82 в минуту. АД 130/60 мм рт.ст. При физикальном обследовании больной никаких существенных особенностей не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При рентгенологическом исследовании в переднем средостении на уровне II ребра справа определяется образование округлой формы размером 5x5 см с четкими границами. Легочная ткань прозрачна.

Базисное направление ответа

• , t При наличии округлого образования с четкими границами в переднем средостении у больной с раздражительностью, потливостью, жалобами на сердцебиение надо прежде

.всего думать О наличии аберрантного тиреотоксического зоба. Помочь постановке диагноза может исследование функции щитовидной железы с радиоактивным йодом-131 и сканирование (количество импульсов на счетчике необходимо сосчитать на уровне имеющегося образования в средостении), изучение уровня тиреоидных гормонов сыворотки крови. Исключить эхинококковую кисту средостения помогут данные

.анамнеза (контакт с животными), анализ крови (эозинофилия), внутрикожная проба с эхинококковым диагностикумом. Округлое образование может оказаться опухолью или дермоидной кистой средостения. В любом случае больная подлежит оперативному лечению.

ЗАДАЧА 86

Больная 51 года, жалуется на ухудшение самочувствия: слабость, быструю утомляе­мость. В течение 10 лет отмечает некоторую припухлость по передней поверсности шеи; за все годы это не причиняло ей существенного беспокойства. За последние 3 месяца образо­вание несколько увеличилось. Объективно: повышенного питания, ЧСС - 76 в минуту, АД - 145/90 мм рт. ст., границы сердца чуть расширены влево. По остальным внутренним орга­нам - без существенных особенностей. При пальпации: щитовидная желоа увеличена в размерах, поверхность её неровная, консистенция плотная. При глотании железа ограничена в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной мышцы несколько увели­чены, плотноваты.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Рак щитовидной железы. Дифференциальный диагнбз — зоб Хасимого (последний обычно двусторонний). Обследование, оперативное лечение.

ЗАДАЧА 87

У больной 22 лет произведена операция по поводу диффузно-токсического зоба с явлениями тиреотоксикоза тяжелой степени. К операции была подготовлена амбулаторно. К вечеру после операции состояние ухудшилось - появилось сердцебиение, резкая слабость, потливость, возбуждение, тошнота, рвота, обильное потоотделение,. При осмотре состояние больной тяжелое, температура 39,4°С, кожа горячая, влажная, Выраженный тремор рук, течь невнятная. Пульс малый, 166 в мин., ритмичный, артериальное давление снижено -80/50 мм рт, ст. Тоны сердца отчётливые. Дыхание - 26 в минуту, хрипов нет. Живот мяг­кий, край печени выступает из-под рёберной дуги на 4 см, мягкий, безболезненный.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Тиреотоксический криз. Неподготовленность пациента. Патогенетически - острая надпочечниковая недостаточность.

Показано введение в первые 2 часа: гидрокортизон 100-150 мг в/в струйно, 1% р-р Люголя 5-10 мл на 500 мл 5% глюкозы в/в кап. Мерказолил 30-50 мг внутрь (можно через зонд). Аскорб. к-та 50 мл 5% в/в. Рауседил осторожно (понижает АД) 1 мл 0,25% в/в мед­ленно. Анаприлин внутрь 80 мг. Стофантин 0,25 мл 0,05% в/в. Кордиамин 2 мл. Контрикал 40 тыс.ед. в 50 мл физ. р-ра в/в. Кислород 2 л/мин до выведения из криза. При низком АД -ДОКСА 5 мг в/м. Кроме того, 1 мл 1% раствора промедола подкожно, амидопирин 5 мл внутримышечно.

ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА: гидрокортизон 75-100 мг в/в. При неукротимой рвоте -10 мл 10% NaCl.

ЧЕРЕЗ 6 ЧАСОВ : гидрокортизон 75-100 мг в/в. Йодид натрия или р-р Люголя 10 мл 10% в/в. Мерказолил 20-30 мг внутрь. Анаприлин 60 мг внутрь. Через каждые 6 час пов­торное введение. В последующем Мерказолил 50-60 мг/д, преднизолон 30 мг/д с постепен­ным снижением дозы.

ЗАДАЧА 88

У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание в зоне паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре: состояние больной удовлетворительное, ЧСС - 82 в мин, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, в зоне правой паховой складки имеется выпячивание размерами 6x6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. Кожные покровы над ним не изменены.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной произошло ущемление бедренной (или паховой?) грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. Необходима предоперационная подготовка в адекватном объёме. Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини.

ЗАДАЧА 89

У больного 35 лет через 4 час после ущемления правосторонней паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 3-часового наблюдения в стационаре больной был оперирован. Из пахового доступа произведено грыжесечение с пластикой пахового канала. На следующий день после операции у больного температура 37,6°С, беспокоят разлитые боли в животе, слабость. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. ЧСС — 92 удара в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен. Живот равномерно вздут, разлитая болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щёткина. Кишечные" шумы единичные, ослаблены. Состояние послеоперационной раны без особенностей.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА **'

Произошло вправление некротизированной кишки. Хирург не имел права оперировать больного в ближайшие часы после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, а должен был проводить за ним динамическое наблюдение в течение 1—2 суток. Затем, после обследования, больной должен быть оперирован в плановом порядке по поводу грыжи. В настоящее время у больного клиника разлитого перитонита. После короткой предоперационной подготовки показано оперативное вмешательство из срединного доступа, резекция некротизированной кишки. ?

ЗАДАЧА 90

Больная 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом фланке с иррадиацией в поясницу, слабость, ознобы. Т° тела до 38°С. Больна около ! полугода, когда стала нарастать слабость, головокружение, тупые боли в животе, периоди­чески отмечала вздутие живота. Два месяца назад обследовалась на бактерионосительство по поводу неустойчивого стула. Объективно: пониженного питания, кожные покровы блед­ные, пульс 102 в мин., АД - 110/60 мм рт. ст., температура тела -38,8°С, Одышка до 22-24 в мин. Язык суховат, обложен. Живот вздут, резко болезненный по правому фланку, где не­смотря на напряжение мышц пальпируется инфильтративное образование. Резкая болез­ненность и напряжение поясничных мышц справа. Положительные симптомы раздражения брюшины. Лейкоциты крови - 18,6х10⁹/л, Нв - 88 г/л, эритр.- 2,9 х!0¹²/л.

; БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Опухоль восходящей кишки, осложнённая флегмоной кишки или забрюшинной па-раколической флегмоной. Консервативная терапия 48-72 часа, при неэффективности — уда­ление опухоли, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости.

ЗАДАЧА 91

Больная 56 лет. Наблюдается у гинеколога по поводу симптомной миомы матки, пе­риодически отмечает кровотечения, от операции по семейным причинам отказывается. По­ступила в клинику с жалобами на слабость, недомогание, одышку, периодическое вздутие живота. Стул склонен к поносам, с примесью слизи. При осмотре: кожные покровы блед­ные. Средней упитанности. ЧСС - 82 в минуту. Живот не вздут, мягкий, умеренно болез­ненный справа. Ректальное исследование - без патологии. В анализе крови: лейк.- 7,2 х 10⁹/л., Нв - 64 г/л., эритр.- 2,3x10¹²/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной не исключен рак слепой или восходящей кишки, токсико-анемическая , форма. Йрригоскопия, колоноскопия, копрограмма, УЗС, ФЛГ грудной клетки, возможна лапароскопия. При подтверждении диагноза и операбельности — правосторонняя гемико-лэктомия.

ЗАДАЧА 92

У больного 58 лет в течение года периодически возникают боли в «равой и левой половине живота, неустойчивый стул. В последнее время боли беспокоят преимущественно слева. Отмечались кровотечения из прямой кишки, особенно часто возникавшие при запо­рах. Кроме того, беспокоит выделение большого количества слизи при дефетации. Похудел на 12 кг. Объективно: состояние удовлетворительное. Т° - 36,5°С. Сердце, лёгкие - без осо­бенностей. Живот слегка вздут, мягкий, немного болезненный в нижних отделах слева. Сигмовидная кишка спазмирована, патологических образований не определяется. Напряже­ния мышц живота и симптомов раздражения брюшины нет. Эритроциты крови - 3,6x10¹²/л, лейк. - 9,0х-10 /л. В биохимическом анализе крови обращает на себя внимаете незначитель­ная гипокалиемия.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

'• '• Виллёзная аденома сигмовидной кишки. Электрокоагуляция через колоноскоп в

случае выраженной ножки и при отсутствии малигнизации. При клеточной шипии верхуш­ки — клиновидное иссечение стенки кишки в зоне аденомы. Малигнизация — гемиколэкто-мия.

ЗАДАЧА 93

Больная В., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на почти постоянные боли в животе, больше слева, похудание, частый (до 6-7 раз в день) жидкий стул с примесью кро­ви. Умеренного питания, кожные покровы бледноваты, чистые. ЧСС 82 в минуту, АД -120/80 мм рт.ст.. В лёгких везикулярное дыхание. Незначительный систолический шум на верхушке сердца. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левой половине и эпигастральной области. Печень +2 см, селезёнка не увеличена. Патологических образований не пальпиру­ется. В левой подвздошной области определяется спазмированная, болезненная сигмовид­ная кишка. Кишечные шумы обычные.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Возможен полипоз ободочной кишки, постгеморрагическая анемия. Уточнить на­следственный анамнез! Копрограмма, ректальное пальцевое исследование, RRS, ирриго-скопия, колонорскопия. Для исключения онкоприроды заболевания с метастазами - УЗС печени и забрюшинный лимфоузлов, ФЛГ грудной клетки. Типичный вариант лечения при наследственном диффузном полипозе толстой кишки - ввиду облигатной предраковости показана субтотальная колэктомия с эндоскопической полипэктомией из прямой кишки и последующим контролем 1 раз в 4-6 месяцев. Одиночные кровоточащие полипы - возмож­но удаление чрез колоноскоп.

ЗАДАЧА 94

Больная 33 лет, учительница, одинокая, обратилась с жалобами на затрудненное про­хождение пищи по пищеводу, которое усиливается после больших волнений и неприятностей. Больна около 3 лет. После приема седативных средств, спазмолитиков и снотворных препара­тов состояние улучшается. Снижения веса не отмечает. При осмотре больной патологических отклонений со стороны пищеварительного тракта не обнаружено. Средней упитанности. Шейные и надключичные лимфоузлы не увеличены. Анализы крови без патологии.