Задача 58

Больной 37 лет поступил с жалобами на схваткообразные интенсивн; о боли в животе и прекардиальной области. Боли внезапно начались 4 часа назад после п< »ёма тяжестей. Тошнило, 2 раза несколько раз была рвота с желчью. Плохо отходят г ш, стул был в небольшом количестве, неизменённый. Температура тела 36,8°С. 8 лет на дд перенёс про­ никающее ножевое ранение грудной клетки слева (дренирование плевр, иной полости), после чего иногда отмечал сдавливающие ощущения в области сердца. One двдш на органах брюшной полости не было. Состояние средней тяжести. Пульс 86 в минуту,; шмичный, АД - 105/60 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски. Контуры межребер^й с tesa сглажены, в лёгких дыхание слева ослаблено, выслушиваются булькающие шумы Перкуторно - притупления лет. Сердечные тоны над левой половиной грудной клетки; ос шаены, справа - обычные. Верхушечный толчок не определяется. Живот несколько вздут в дкних отделах, мягкий, болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подреб^ и. Симптомов раздражения брюшины нет.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Посттравматическая диафрагмальная грыжа - её ущемление или ЖН в грыже. Аускультация - кишечные шумы в грудной клетке, рентгеноскопия или'-гр -фшя гр. клетки -тени кишечных петель (отдельные участки просветления и затемнения).

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора сажный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка 1%и сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при не о<^ратимых изме­нениях—резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

ЗАДАЧА 59

Больной 52 лет жалуется на чувство першения, царапания, ощущение инородного тела в горле. Иногда бывает сухой кашель, повышенное слюноотделение, осиплость голоса. Кон­сультировался ЛОР-врачом, по поводу хронического ларингита было назначено лечение. При осмотре - пониженного питания, неприятный запах изо рта. ЧСС - 76 в минуту, АД - 130/80 мм рт.ст. В лёгких жесткое дыхание, единичные хрипы. По остальным органам грудной и брюшной полости - без существенных особенностей. При отведении головы назад появляется выпячивание слева на шее, мягкой консистенции, уменьшающееся при надавливании на него.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул пищевода. Основное значение в его образовании имеет ахалазия перстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Обычно имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечных волокон, не сра­щена с окружающими тканями, внутренняя поверхность покрыта слизистой глотки. Осложне­ния: дивертикулит (причина флегмоны шеи, медиастинита, пищеводного свища, сепсиса), ре-гургитация и аспирация содержимого дивертикула (хронический бронхит, повторные пневмо­нии), кровотечение, развитие полипов, малигнизация. Эндоскопическое исследование - не всегда информативно. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является кон­трастное рентгенологическое исследование.

Лечение: при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению - консервативное, направленное на профи­лактику задержки пищевых масс в ДП (уменьшение возможности развития дивертикулита). Пища должна быть полноценной, щадящей. После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать дренирующее положение. При больших размерах ДП иногда возникает необ­ходимость в промывании полости дивертикула.

Хирургическое лечение ДП: при осложнениях, больших дивертикулах с хотя бы крат­ковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле (неза­висимо от размеров). Операционный доступ: при ценкеровских ДП — шейный слева (дивер-тикулэктомия: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомню, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода).

ЗАДАЧА 60

У мужчины 62 лет по поводу декомпенсированного пилородуоденалыюго стеноза вы­полнена резекция желудка по Бильрот-2. Послеоперационный период осложнился гипостати-ческой пневмонией. Получал консервативное лечение. На 9 сутки при кашле внезапно воз­никли разрывающее ощущение и боль в послеоперационной ране, после чего повязка обиль­но промокла серозным отделяемым. Температура тела 37,2°С , состояние средней тяжести, пульс — 82 удара в мин., АД — 115 и 70 мм. рт. ст., число дыханий — 20 в минуту. Язык влажный, живот несколько вздут, напряжение мышц отсутствует. Симетом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

• БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Эвентрация — выпадение внутренних органов из брюшной полости пра расхождении операционной раны. Частота - 0,03-9%. Полная (расходятся все слои раны передней брюшйой стенки) и неполная (подкожная в результате расхождения брюшины и апонешроза). Течение Э. может быть двухэтапным. Причины - предрасполагающие (дефекты хирургаческой техни­ки, дефицит витаминов и белка, нагноение операционной раны) и производящие (кашель, рвота). Обильное внезапное промокание повязки, возникающее между 6 и 12-м днями после­операционного периода, является характерным признаком подкожной Э. В хаде ревизии ра­ны установить, произошла Э в чистую или в гнойную рану. Если в послеоперационном пе­риоде профилактически использовать повязки бандажного типа, то частота Э может быть снижена.

При обнаружении Э больных следует немедленно оперировать. Задержка допустима лишь у крайне тяжелых больных, нуждающихся в ИТ. Ушивание Э - под местиой анестезией. При МА новокаин вводят в окружности раны со стороны неповрежденной кожи. В более ред­ких случаях может понадобиться интубационный наркоз (максимальная релаксация ПБС). Производить широкую ревизию брюшной полости при ушивании Э не следрт. Если же из глубины раны имеется поступление гнойного содержимого, то производят ограниченную ре­визию с целью обнаружения и санации источника инфекции. При наличии в ране некротизи-рованных участков их иссекают. «Освежать» края раны по типу первичной обработки не ре­комендуется. Если нагноения нет, брюшную стенку можно зашить наглуш П-образным швом. При Э в гнойную рану - её ведут по общим правилам лечения гнойньлхран (провизор­ные швы или не ушивать рану, вести под мазевыми повязками). Строгий посжльный режим!! Через 6 месяцев - коррекция ПОВГ.

ЗАДАЧА 61

Больному 60 лет. поступил с жалобами на чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, плохой аппетит, похудание, запоры. В последнее время появилась иктеричность кожи и склер. Обследовался в инфекционном отделении с подозрением на вирусный гепатит, диагноз был снят. Объективно: желтушность кожи и склер. Живот несколько уплощён, мяг­кий. Печень выступает на 4 см из-под реберного края, край болезненный, плотный, бугри­стый, селезенка несколько увеличена. Анализ крови: Нв — 112 г/л, Эр. — 4,3x10¹²/л, цв. пок. — 0,8, лейк. — 3,7x10%, п. — 4%, с. — 48%, лимф. — 32%, мои. — 5%, СОЭ — 54 мм/час. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, патологическая зернистость нейтрофилов. Билирубин крови: общий 80 мкм/л, прямой — 60 мкм/л, непрямой — 20 мкм/л. Анализ мочи: цвет интенсивно желто-коричневый, уд. вес 1015, белка и сахара нет. Реакция мочи на желчные пигменты резко положительная.