Задача 29

Больная 52 лет поступила в отделение с жалобами на периодические боли в левом фланке, взд\тие живота, урчание кишечника. Отмечает склонность к запорам, наличие в ка­ле слизи, прожилок крови. При осмотре состояние удовлетворительное, среднего питания. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот мягкий, несколько вздут, в левой под­вздошной области пальпируется опухолевидное образование 7x4 см, малоподвижное, плот­ное, безболезненное.

Базисное направление ответа

: .-, У больной можно предположить рак сигмовидной кишки. Имеется клиника нарас­тающего стеноза толстой кишки (частичная кишечная непроходимость). Клинику заболева­ния необходимо дифференцировать с воспалительной опухолью толстой кишки на почве перфорации стенки кишки рыбной костью, заворотом жирового привеска, опухолью при­датков матки.

Для установления диагноза необходимо пальцевое исследование прямой кишки, рек-тороманоскопия. При невозможности достигнуть нижний полюс опухоли показана фибро-сигмо- или фиброколоноскопия с биопсией опухоли. Предпочтительно обследование всей толстой кишки для исключения первично-множественного поражения толстой кишки. Для выявления метастазов показано УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов и органов малого таза, флюорография легких, лапароскопия, обследование паховых лимфатических узлов.

При подтверждении диагноза рака сигмовидной кишки и резектабельности процесса показана резекция сигмовидной кишки. Окончание операции возможно в нескольких вари­антах. При хорошей подготовке кишки возможен первичный анастомоз конец в конец. При переполнении приводящего отдела каловыми массами, можно закончить операцию наложе­нием двуствольной концевой колостомы по Микуличу или одноствольной по Гартману, а на втором этапе через 6-8 педель провести восстановительную операцию по закрытию коло­стомы. При выявлении отдаленных метастазов возможно выполнение паллиативной резек­ции. В нерезектабелыюй ситуации возможно наложение колостомы на приводящий отдел кишки (сигмостома или трансверзостома) или наложение обходного трансверзосигмоана-стомоза.

ЗАДАЧА 30

Больной 53 лет 2 месяца назад был оперирован в ЦРБ по поводу грыжи белой линии живота. По срокам, прошедшим после вмешательства, больной мог бы быть приступить к работе, но он продолжает жаловаться на боли в эпигастральной области, почти такие же, какие у него были до операции. У него снижен аппетит, нарастает слабость, он похудел. Курс УВЧ-терапии, который был назначен по поводу воспалительной инфильтрации послеоперационного рубца, боли не снял. ЧСС - 78 в минуту, живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Патологических образований не определяется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

: - • . • - * ' '- ' .•''•-" - ' ' ' , . ' ^; . ' - •'<''. • - - ' "'• * t ' ,

Прежде всего, следует выяснить, производилось ли у больного рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка до операции и насколько качественно оно было выполнено, так как при таком течении послеоперационного периода возникает серьезное подозрение на наличие злокачественной опухоли желудка. В этом направлении и необходимо обследовать больного. Назначение физиотерапевтических процедур для данного больного было непродуманным. При наличии грыжи белой линии живота у лиц, имеющих желудочный анамнез, и у пожилых людей рентгеноскопия желудка+УЗС должны быть обязательно включены в план дооперационного обследования больного.

ЗАДАЧА 31

Больная 56 лет обратилась с жалобами на сильные боли в правой половине живота, иррадиирующие в правое плечо, лопатку и поясничную область. Была однократная рвота. Заболела 10 ч назад. Боли постепенно нарастали. Поднялась температура до 38°С. В анам­незе подобных болей нет. Пульс 92 в минуту. Стул был накануне, нормальный. Мочеис­пускание не нарушено. При осмотре - иктеричности нет. Язык сухой, обложен белым на­летом. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в правой половине живота. Кишечные шумы обычные. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Щеткина-Блюмберга. в правой половине живота и симптом Ровзинга положительны. Френикус-симптом отрицательный. Лейкоцитов в крови 14,0x10⁹/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной необходимо дифференцировать острый аппендицит и острый холецистит (УЗС, лапароскопия и т.д.). Следует помнить, что червеобразный отросток может распола­гаться высоко под печенью, симулируя острый холецистит. До точной дифференциальной диагностики анальгетики не вводить. Если снять диагноз острого аппендицита нельзя, то больную следует оперировать. Учитывая неясность диагноза, следует избрать правый па-раректальный доступ, который при необходимости может быть расширен либо кверху, ли­бо вниз, что дает возможность манипулировать как на желчном пузыре, так и на червеобразном отростке.

ЗАДАЧА 32

У больной 28 лет вскоре после еды появились боли в животе, которие постепенно приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы, не было стущ была много­кратная рвота. Общее состояние средней тяжести, беспокойна, стонет, ujme 96 ударов в мин, язык суховат, живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, умеренно болез­ненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника (резонирующая. Определяется «шум плеска». В правой подвздошной области старый рубец шсле аппендэк-томии, состояние рубца без особенностей.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больной спаечная кишечная непроходимость. Ректальное исследившие, обзорная рентгенография брюшной полости, контроль пассажа бария при необходнвшсти. Если ин-фузионная терапия, стимуляция кишечника, декомпрессия желудка, сифюмяая клизма не дадут эффекта в течение 3 часов, больную следует оперировать—промшести средне-срединную лапаротомию, рассечь спайки, выполнить блокаду корня брыжейки раствором новокаина. При нежизнеспособности петли кишки провести ее резекцию.

ЗАДАЧА 33

Больной 36 лет был оперирован по поводу прободной язвы желудка - выполнено уши­вание перфоративного отверстия. На пятые сутки после операции сохраняется субфебрильная температура, появились схваткообразные боли в животе, тошнота, повторная рвота. После си­фонной клизмы отошли газы, боли уменьшились, но вскоре вновь появилась рвота с примесью желчи. Состояние больного средней тяжести, пульс 100 ударов в мин, АД 110/80 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут больше в верхних отделах, мягкий. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Кишечные шумы редкие, резонирующие, положительный симптом «шума пле­ска». Состояние послеоперационной раны удовлетворительное.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больного развилась ранняя кишечная непроходимость, вероятно - спаечного генеза. Обзорная рентгенография брюшной полости (уровни, чаши Клойбера), per os дать барий. При неэффективности консервативных мероприятий (декомпрессия желудка и толстого кишечника, инфузионная терапия, стимуляция кишечника) в течение 12-24 часов больному показана экс­тренная релапаротомия. Необходимо произвести рассечение спаек и оценку жизнеспособности кишки. В случае нежизнеспособности петли кишки выполняется ее резекция. Во всех случаях производится введение новокаина к корню брыжейки тонкой кишки, эвакуация кишечного со­держимого, санация брюшной полости. По показаниям — интубация кишечника.

ЗАДАЧА 34

У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, которые опоясывали и отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась многократная рвота, не дающая облегчения. При осмотре выяшшлась нерезкая болезненность в эпигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Альфа-амилаза мочи - 8000 ЕД. Консервативные мероприятия (паранефральная двусто­ронняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение иарентерально большого количества жидкостей — физиологического раствора и 5% раствора глюкозы) существенного улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в минуту, артериальное давление снизилось до 70/4'Омм рт. ст. Жи­вот умеренно вздут, в дыхании участвует ограниченно, выраженная болезншшость в верх­них отделах, там же симптом положительный Щёткина-Блюмберга. Альфаымилаза в моче снизилась до 250 ЕД.