Базисное направление ответа

В данном случае можно заподозрить рак головки поджелудочной железы, на- что указывает анамнез, диспептический синдром, развившаяся механическая желтуха. На механический характер желтухи указывает гепатомегалия, наличие синдрома Курвуазье.

Вышеописанную клиническую картину следует дифференцировать с раком желудка с метастазами в гепатодуоденальную связку, с циррозом печени, опухолью ободочной кишки. Диспептический синдром, явившийся поводом для обращения больного, вызван скорее всего прорастанием опухоли в 12-перстную кишку. К моменту госпитализации у больного имеются синдромы механической желтухи и пилородуоденального стеноза.

Необходимы: УЗИ печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы; рентгенография желудка и 12-перстной кишки, лучше в условиях медикаментозной дуоденальной гипотонии Возможно применение прямой холангиографии (чрескожной чреспеченочной или ЭРПХГ). При выявлении опухоли в головке поджелудочной железы возможна транскутанная пункция опухоли под контролем УЗИ. Кроме того, показана лапароскопия и биохимические исследования крови на билирубин, протромбиновый индекс, холестерин, щелочную фосфатазу. раково-эмбриональный антиген, трансаминазы, маркеры гепатита А, В, С, анализы мочи: общеклинический и на амилазу. Возможно, понадобятся ФКС или ирригоскопия.

При постановке диагноза рака головки поджелудочной железы в случае резекта-бельной опухоли возможна радикальная операция - гастропанкреатодуоденальная резекция. При нерезектабельном раке - наложение обходного билиодигестивного анастомоза (в данном случае - холецистоеюноанастомоза) с Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 38

Больная 59 лет жалуется на кожный зуд. темный цвет мочи, периодически обесцве­ченный кал. ознобы, проливные поты, слабость, дважды отмечался чёрный стул. Пять лет назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Объективно, кожа и склеры иктеричны. Живот немного вздут, малоболезненный в эпигастральной области, пе­чень выступает из под реберной дуги на 5 см. безболезненная. При УЗИ печень увеличена, уплотнена, холедох 14 мм, поджелудочная железа равномерно диффузно уплотнена, без оча­говых дефектов. Билирубин крови: общий 84 мкм/л, прямой 44 мкмоль/л, непрямой - 40 мкмоль/л. Уровень трансаминаз крови не повышен. В клиническом анализе крови Нв 86 г/л;, лейкоциты 16,2x10 /л, палочкоядерные нейтрофилы - 26%.

Базисное направление ответа

По описанной клинике можно заподозрить опухоль фатерова сосочка. Основными па­тофизиологическими синдромами в описанном наблюдении являются синдром механической желтухи, клиника холангита и синдром анемии с кишечным кровотечением. Для рака фатерова сосочка нередки изъязвления опухоли с клиникой кишечного кровотечения и развитием хро­нической или острой анемии. При этих опухолях часто развивается восходящий холангит, вплоть до гнойного, и развития внутрипеченочных холангитических абсцессов.

Дифференциальный диагноз в данном случае следует проводить с холедохолитиазом, опухолью головки поджелудочной железы, опухолью протоков (холедоха), нельзя без обсле­дования исключить опухоль пилорического отдела желудка с врастанием в гепатодуоденаль-ную связку, опухоль поперечно-ободочной кишки (печеночного угла) с врастанием в гепато-дуоденальную связку. При всех вариантах возможно наступление механической желтухи, 'хо-лангита, анемии, а нередко и кишечного кровотечения.

Дообследование требует применения: КТ, ФГДС, рентгеноскопии желудка и 12-перстной кишки, чрескожной чреспеченочной холангиографии и ЭРХПГ, ирригоскопии или ФКС, лапароскопии. Кроме этого, необходимо исследование крови на холестерин, ПТИ. об­щий белок, щелочную фосфатазу, бета-липопротеиды, посев крови на стерильность, клиниче­ский анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, анализ мочи.

В резектабельном случае при раке фатерова соска возможна радикальная гастропан-креатодуоденальная резекция или трансдуоденальная папиллэктомия с пластикой устьев об­щего желчного и панкреатического протоков. В нерезектабельпой стадии возможно наложение билиодигестивного анастомоза (холецистоеюноанастомоз) с межкишечным анастомозом по Брауну. При сочетании со стенозом 12-перстпой кишки билиодигестивный анастомоз можно дополнить наложением гастроэнтероанастомоза.

ЗАДАЧА 39

Больной 46 лет жалуется на слабость, неустойчивый стул с неприятным запахом, тупые боли в мезогастральной области, вздутие и урчание в животе после еды, похудание за полгода на 8 кг. Боли впервые появились 2 года назад, на ФГДС обнаруживали гастрит. За последние 2 месяца боли усилились, последние 2-3 недели отмечает плохой сон из-за кожного зуда, темный цвет мочи. Консультирован невропатологом и дерматологом в связи с кожным зудом. Объек­тивно: пониженного питания, кожные покровы землисто-серые, склеры субиктеричные, живот умеренно вздут в эпигастральной области, где отмечается болезненность при пальпации. Опу­холей и инфильтратов пальпировать не удается. Печень не выступает из под реберной дуги. Несколько увеличена селезенка. Больному поставлен диагноз "хронический панкреатит", на­значено лечение: спазмолитики, анальгетики, новокаин внутрь, электрофорез на эпигастраль-ную область с новокаином. На фоне лечения пациент отмечает усиление жажды, болей в эпи-гастрии и спине, появилась выраженная желтушность кожи и склер.