Базисное направление ответа

У больного острый панкреатит, по-видимому - геморрагический пааиреонекроз, 1-я фаза заболевания. Панкреатогенный перитонит. Ухудшение состояния, несештря на прово­димые мероприятия, и резкое падение цифр диастазы в моче говорят о настунаении суб- или тотального некроза поджелудочной железы. Больного необходимо по срочаиш показаниям оперировать. Лечебно-диагностическая лапароскопия или (при её невозможности) лапаро-томия, инфильтрировать клетчатку в окружности железы новокаином с «антибиотиками и ингибиторами поджелудочной железы. Блокада круглой связки печени. Ес?дж выражен нек­роз отдельных участков (в ранние сроки это бывает редко), произвести некржтомию и уча­стки дефектов в железе заполнить сальником, который подшить к «капсуле». Марсупиали-зация и широкое дренирование сальниковой сумки. Кроме того, необходимо уменьшить обычно сопутствующую панкреатиту гипертензию в желчных путях. При! вираженных из­менениях в желчном пузыре (деформация, наличие камней) и удовлетворительном состоя­нии больного следует произвести холецистэктомию и дренировать общий .жшчный проток. В тех случаях, когда изменений в пузыре нет или они небольшие, если соссииние больного не позволяет удлинить время операции, следует ограничиться наложением хшаецистостомы. В послеоперационном периоде - продолжать проводимое ранее лечение.

ЗАДАЧА 35

В приемное отделение через 2 ч от начала заболевания поступила больная 52 лет. Нака­нуне обильно поужинала. Утром ощутила резкие боли в эпигастральной области, опоясывающе­го характера. Появилось затрудненное дыхание, многократная рвота, не дающая облегчения, слабость, обильное потоотделение. Температура 37,2°С. Расстройств мочеиспускания нет. За­держка стула, газы не отходят. При осмотре: состояние тяжелое, больная бледна, выражен акро-цианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Кишеч­ные шумы вялые. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Живот мягкий при пальпации. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Резкая болезненность в эпигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительные. Лейкоцитов в крови 12,0x10⁹/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной острый (жировой? геморрагический?) панкреонекроз. Тяжелая ферм'ентатив-ная интоксикация. Экстренная госпитализация. Срочное начало комплексной дезинтоксикаци-онной терапии. Строгий постельный режим. Голод. Новокаиновые блокады. Внутривенное вве­дение 1% раствора 10 мл новокаина или глюкозо-новокаиновую смесь. Спазмолитики (плати-филлин, папаверин, но-шпа). Обезболивание (морфин и омнопон не вводить!). Инфузионная те­рапия. Антиферменты: трасилол, гордокс, контрикал. Стиламин, сандостатин. После введения жидкостей начать форсированный диурез, для чего внутривенно вводить 15% раствор маннито-ла в дозах 1-2 г/кг массы. Форсированный диурез проводить ежедневно 1-2 раза в течение 3-7 сут. Проводить борьбу с парезом кишечника. При выраженной гипертермии - в/м 4% раствор амидопирина 10 мл и 50% раствор анальгина 2-4 мл, 40% раствор глюкозы 80-100 мл в сутки. Не забывать об инсулине. Можно применить и трансгастральную гипотермию. Назначить анти­биотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, ГБО. Если состояние больной будет улучшаться, лечение продолжить до исчезновения всех клинических проявлений (в последую­щем следует провести исследование желчных путей и ЖКТ). Если эффект достигнут не будет, появятся признаки некроза ПЖ, нагноения или перитонита, больную следует оперировать.

ЗАДАЧА 36

У больной 49 лет после обильного приема мясной, жирной и острой ижци внезапно появился приступ интенсивной опоясывающей боли в эпигастральной облкзсги. тошнота, была многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Пря первичном осмотре и при пальпации на фоне несколько вздутого живота в эпигастрш&ной области определялась активное мышечное напряжение и умеренная бмшезненность. Патологических образований не пальпировалось. Проводимое консерватиаше лечение в течение суток привело к улучшению состояния пациентки: боли стали! значительно меньше, прекратилась рвота. На момент осмотра через сутки: ЧСС - 84 в шшуту, АД -110/70 мм рт. ст. Одышки нет. Язык влажный, слегка обложен. Живот мшсий, однако сохраняется болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражжюя брюшины не выявляется. Патологических образований не пальпируется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной острый панкреатит. Быстрое улучшение ее состояния шсле лечения говорит об отечной форме панкреатита. Дифференциальная диагностика с ЯТИ, острым гастритом. Консервативное лечение следует продолжать (голод 3-5 дней., «швокаиновые блокады, анальгетики, инфузионная терапия, спазмолитики, антибиотики, ингибиторы ферментов поджелудочной железы, сандостатин и т.д.). После ликвщдщии острых явлений больная должна быть подвергнута тщательному клиническому обследованию. Необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта и жетнных путей, которые могут быть причиной развития острого панкреатита.

ЗАДАЧА 3

Больная 26 лет. спустя 6 суток после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита, пожаловалась на боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось отхождение газов и ката, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной. черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 в минуту. АД - 110/65 мм рт. ст. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х10⁹/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Имеющаяся у больной клиническая картина заболевания типична для ранней механической (спаечной) послеоперационной непроходимости кишечника Заболевание следует дифференцировать с послеоперационным перитонитом и парезом кишечника. Обычный послеоперационный парез кишечника в данном случае маловероятен - он обычно появляется в 1—2-е сутки после операции, лечение его было эффективным (был стул). Против перитонита как причины паралитической непроходимости у данной больной здесь будут говорить такие признаки, как периодический характер болей в начале заболевания, нормальная температура тела, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, отсутствие выраженного лейкоцитоза. Необходимо выполнить ректальное исследование, обзорную рентгенографию брюшной полости с контролем за пассажем бария на фоне адекватной инфузионной терапии, декомпрессии кишечника, медикаментозной стимуляции перистальтики. При неэффективности этих мероприятий больную следует экстренно оперировать. Как правило, из доступа Волковича-Дьяконова разрешить задачи вмешательства невозможно, поэтому доступ будет путем нижней или средне-срединной лапаротомии.

ЗАДАЧА 4

Через неделю, после того, как больному 46 лет была произведена аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита, накануне дня выписки, больной пожаловался на боли в животе. Температура, бывшая в первые 4 дня нормальной, повысилась до 38°С. пульс 96 в минуту. Язык суховат. Живот мягкий, слегка вздут, при пальпации слева от пупка болезненный, там же определяется сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пальпаторно инфильтратов в брюшной полости отчётливо не определяется. Стул и мочеиспускание не нарушены. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Скорее всего, у больного в брюшной полости имеется отграниченный воспалительный (межкишечный? подапоневротический?) инфильтрат или гнойник. Тазовая локализация гнойника исключена. Рентгенологическое исследование грудной полости (исключить поддиафрагмальную локализацию гнойника). ^Необходимо зондирование операционной раны. Для уточнения расположения инфильтрата следует перкутировать переднюю брюшную стенку. В случае обнаружения участка притупления или тупости, совпадающего с локализацией боли, его следует очертить. Торопиться с хирургическим лечением не следует, так как при наличии воспалительного инфильтрата, последний может рассосаться под действием консервативных мероприятий (лечение как при аппендикулярном инфильтрате). Определённую помощь в диагностике может оказать УЗС. Если же температура принимает гектический характер, лейкоцитоз возрастает, а размеры участка тупости или притупления увеличиваются — необходимо оперировать. Гнойник должен быть вскрыт и тщательно дренирован. Если подход к нему осуществляется через свободную брюшную полость, то перед вскрытием гнойника она должна быть тщательно отграничена тампонами.

ЗАДАЧА 37

Больному 52 года, много лет злоупотреблял алкоголем; последние 4 месяца его беспокоят отрыжка тухлым, вздутие живота, тупая боль в правом подреберье. Участковый врач предпринял ФГДС, выявлены атрофический гастрит, замедленная эвакуация из желудка (натощак в желудке слизь, остатки пищи), деформация луковицы 12-перстной кишки. Больному назначены церукал, альмагель. облепиховое масло. Через 2 педели появился кожный зуд. иктеричность склер и кожи, потемнела моча. Объективно: кожные покровы и склеры желтушные, печень выступает из под реберной дуги на 4 см, в правом подреберье пальпируется гладкое округлое безболезненное опухолевидное образование 5 см в диаметре. Размеры желудка увеличены, отмечается шум плеска.