Задача 41

Больной 22 лет получил сильный удар в эпигастральную область. Через час доставлен в приемный покой в тяжелом состоянии. Жалуется на интенсивные нарастающие боли в эпигастральной области. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен, покрыт липким потом. Выраженный акроцианоз. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту. АД - 100/80 мм рт. ст. Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области. Здесь же слабо выражен симптом Щеткина — Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Базисное направление ответа

Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания предположить у больного травму поджелудочной железы, возможно ее разрыв. Кроме того, не исключены другие состояния с разрывом полого органа (фаза шока) или с внутрибрюшным кровотечением. УЗС (может быть малоинформативна), лапароскопия.

Больному показана срочная лапаротомия. Доступ верхне-срединный. Осмотр поджелудочной железы производят после рассечения желудочно-ободочной связки. Как правило, брюшина, покрывающая железу, не нарушена, но множественные кровоизлияния; в область железы или видимая гематома позволяют думать о ее повреждении. Необходимо вскрыть задний листок брюшины и осмотреть железу. При поперечном разрыве железы наиболее рациональна операция сшивания панкреатического протока после продольного, его рассечения на небольшом участке (2—3 мм) П-образными швами, ушивание ткани поджелудочной железы узловыми швами (наводящие швы на капсулу) и прикрытие линии швов сальником. Если имеется размозжение небольших участков железы, необходимо произвести прошивание и перевязку кровоточащих сосудов и тампонаду раны железы сальником. При полном ее размозжении предпринимают экстирпацию поджелудочной железы. При размозжении хвоста — его резекцию. Дренирование брюшной полости. Производят дренирование сальниковой сумки. В послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию как при остром панкреатите.

ЗАДАЧА 42

Больного 24 лет в течение года беспокоят ноющие боли в эшшгастральной области. В анамнезе больного была тупая травма живота, лечился стационарно в хирургическом отделении, однако оперативных вмешательств не гкреизводилось. Общее состояние больного особенно не страдает. Диспепсических; расстройств, расстройств стула и мочеиспускания нет. Отмечает также, что в последнее время окружность живота постепенно увеличивается, самостоятельно нащуишвает у себя вверху живота какое-то уплотнение. Живот мягкий, в глубине эпигастраил&ной области нечетко пальпируется образование сферической формы размером 15x20 см. Образование слегка пульсирует, шума над ним не выслушивается.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Тупая травма живота могла привести к двум заболеваниям, клышка которых характерна для данного больного: травматическая аневризма аорты или посттравматическая (ложная) киста поджелудочной железы. С целью дифференциальной диагностики - рентгеноскопия желудка, ЭГДС, УЗ(С, контрастная аортография. При наличии аневризмы аорты, она будет частично ииж полностью заполняться контрастным веществом. Может быть выполнена также цешакография (рентгеноконтрастное исследование ветвей чревной артерии), кшгорая дает возможность выявить патологию со стороны поджелудочной железы. Хюш больного и при первом, и при втором заболевании нужно будет все равно опершровать. здесь необходим точный дооперационный диагноз. Во-первых, потому, что шерационный доступ к кисте и аневризме совершенно различен; во-вторых, потому, ччг©киста может быть оперирована в общем хирургическом отделении, в то время как шерация при аневризме допустима только в специализированном отделении хирургии кровеносных сосудов.

ЗАДАЧА 43

60-летний мужчина при поступлении в стационар предъявляет жалобы на интенсив­ные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, озноб, слабость. Болен в течение 2 месяцев, ранее часто употреблял крепкие спиртные напитки. В последние дни болевой синдром уси­лился, присоединилась гипертермия, потливость, были тошнота и рвота. Ранее не госпитали­зировался. Стула не было 2 дня, газы отходят плохо. Объективно : кожные покровы и види­мые слизистые субиктеричны, влажные; температура-38,5°С; пульс-104 в мин., АД - 110/60 мм рт.ст., ЧД - 18 в мин. В лёгких дыхание ослаблено в задне-нижних отделах. Язык суховат, слегка обложен белым налётом. Живот несколько вздут, вздутие равномерное. При пальпа­ции отмечается резкая локальная болезненность и мышечная защита в эпигастральной облас­ти, где в глубине нечётко определяется округлой формы образование 10x10 см. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Аускультативно - ослабленные кишечные шумы.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА >

У больного клиническая картина нагноившейся ложной кисты тела поджелудочной железы. Дифференциальный диагноз - острый панкреатит, другие опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства, вяло текущий перитонит и т.д.. Необходим тщательный сбор анамнеза для исключения тупой травмы живота, билирубин крови (возможна гипербилиру-бинемия за счет прямой фракции вследствие сдавления интрамурального отдела холедоха), альфа-амилаза крови и мочи (повышение), электролиты и сахар крови. Обзорная рентгено­скопия брюшной полости - может выявить уровень жидкости в проекции абсцесса, вторич­ные изменения в плевральной полости и нижних отделах лёгких. Рентгеноскопия желудка в боковой проекции - оттеснение задней стенки желудка объёмным образованием, в проекции которого может определяться уровень жидкости. Фиброгастродуоденоскопия: вдавление зад­ней стенки желудка (биопсия!), картина гастрита, дуоденита, феномен "манной крупы" на слизистой 12- перстной кишки. УЗ-сканирование поджелудочной железы: может выявить кисту исходящую из её тела. Необходимо выполнить вскрытие, наружное дренирование и кисты с марсупиализацией сальниковой сумки. Ревизия головки ПЖ - при наличии сдавления холедоха либо один из билиодигестивных анастомозов, либо холецистосгомия.

ЗАДАЧА 44

Больной 60 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на чувство "царапа­ния" за грудиной при проглатывании грубой пищи, обильное слюнотечение, слабость, поху­дание на 5 кг. Около полугода назад обращался в поликлинику, когда вперше появились данные ощущения (после приема костистой рыбы). Учитывая это, терапсш- заподозрил травму слизистой пищевода рыбной костью и назначил альмагель, но-шпгу_ облепиховое масло, диету. В течение 2 месяцев больной чувствовал относительное облегчение, а затем клиника заболевания вновь стала нарастать.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА ^:

• Клиническая картина дает право заподозрить рак пищевода. Улучшенж состояния при консервативном лечении при наличии опухоли можно объяснить устранением вторичнош спазма пищевода и уменьшением воспалительных явлений, сопутствующих жухоли. Участ­ковый врач принял синдром дисфагии за клинику эзофагита, и без обследования назначил консервативное лечение, забыв об онкологической настороженности. Дифф:ренцировать с кардиоспазмом, рефлюкс-эзофагитом, имеющим сходную начальную клинику;.

Дифференциальная диагностика должна основываться на контрастном; рентгеноскопии пищевода. При раке - неравномерное сужение пищевода, нарушение рельефа слизистой, де­фект наполнения или наличие симптома "ниши", наличие ригидности стенки., аупрастенотиче-ское расширение над сужением. Важнейшим методом дифф. диагностики яшяется эзофаго­скопия с биопсией измененных участков пищевода. Показано рентгенологическое дообслед<|-вание легких, средостения. Показано также УЗИ печени, забрюшинных лимфоузлов, почек, осмотр ЛОР-врача, фибробронхоскопия. Для оценки состояния больного важж исследование ФВД, биохимических показателей крови, свертывающей системы крови, именного статуса, функции почек, сердца.

В случае резектабельности опухоли при её локализации в средней треям пищевода по­казана экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку с вариантом пластняи толстой киш­кой или изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка с разшиными методи­ками проведения искусственного пищевода - позади-, предгрудинное или в щднем средосте­нии. При раке нижней трети пищевода проводится одномоментная резекцзш нижней трети пищевода и абдоминального отдела по Льюису или Гарлоку. Все виды опер«шивного лечения можно комбинировать с лучевой терапией, улучшающей местные результаты лечения. При нерезектабельных опухолях или противопоказаниях к сложным радикальным амешательствам накладывается стебельчатая гастростома и проводится лучевая терапия. Почав радикального лечения на 1-3 года - II группа инвалидности. При паллиативном лечении —1-2 группа инва­лидности пожизненно. Курсы общеукрепляющей терапии 2 раза в год.

ЗАДАЧА 45

Больной 59 лет. жалуется на затрудненное прохождение пищи по пищеводу, боль в об­ласти мечевидного отростка грудины, отрыжку воздухом, осиплость голоса, боль в области шеи справа, иногда "черный стул". Полгода назад отмечал сильный кашель, особенно при приеме пищи, обильное отхождение мокроты, временами хриплый голос, повышение температуры до 37,4-37,8°С. Обращайся к терапевту, который при обследовании выявил трахеобронхит. Назна­чалась противовоспалительная терапия, имевшая небольшой эффект. Последние два месяца присоединились диспепсические симптомы. Объективно: бледен, пониженного питания, в ле­вой надключичной области и позади кивательной мышцы 2 плотных малоподвижных лимфати­ческих узла 2x3 и 2x2 см. В легких справа в нижней доле дыхание ослаблено, сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, в эпигастральной области неотчетливо пальпируется инфильтрат. Пе­чень по краю реберной дуги. СОЭ-34 мм/час, Нв - 118 г/л., эр 3,6x1 О^/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Предположительно у больного имеется опухоль нижней трети пищевода. Осиплость го­лоса могла быть связана с метастазами опухоли в средостение, поражением возвратного нерва и парезом гортани. Участковый врач не провел инструментального обследования желудка и пи­щевода, не придал значения увеличенным шейным лимфатическим узлам. Клинику трахеола-рингита следовало дифференцировать с возможным раком легкого, раком пищевода, раком гортани и пр. Для дообследования больного было необходимо провести рентгенологическое и эндоскопическое обследование пищевода и желудка, трахеи и бронхов. Была показана также пункция увеличенных лимфоузлов. Необходимо было консультировать больного ЛОР-специалистом. Оценка возможных метастазов должна была осуществляться с применением УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, печени, почек, надпочечников, лапароскопии для исключения канцероматоза брюшины.

При выявлении резектабельного рака пищевода в нижней трети большому показана его резекция по типу операции Льюиса. Если метастатический процесс в шейно-надключичных лимфатических узлах будет доказан, случай будет признан нерезектабельным и возможно толь­ко проведение паллиативной лучевой терапии и наложение стебельчатой гастростомы.

ЗАДАЧА 46

В хирургическое отделение в экстренном порядке поступила больная 4влет, с жалобами на рвоту алой кровью, возникшую впервые 2 часа назад среди полного здоровья. При поступ­лении состояние средней тяжести, бледна, несколько заторможена. АД 90/6(0 мм рт. ст., пульс 112 в 1 минуту. В клиническом анализе крови эр. - 2.7х10'~/л, Нв - 58 г/л. В южнике рвота кро­вью дважды повторялась. Проводилась гемостатическая и кровозаместитежная терапия (в объеме 1200 мл). Кровотечение остановилось. Состояние больной улучшилосъ,-

На следующие сутки у больной на фоне стабильной гемодинамикш отмечаются сле­ дующие показатели КЩС и биохимии крови: рН 7,24, BE -10 ммоль/л, pCOi 3?мм рт. ст, сахар крови 4,5 ммоль/л, осмолярность плазмы 326 мосм/л, общий белок 70 г/л. :