Базисное направление ответа

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Показано дообследование (рентгеноскопия желудка, ЭГДС); операция - резекция желудка (как вариант - селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой или дренирующей операцией).

ЗАДАЧА 26

Больная 64 лет отмечает выраженную слабость в течение 4 месяцев, головокружение. Похудела на 6 кг. аппетит плохой. При обращении к терапевту было выявлено! шижение гемо­глобина до 64 г/л. СОЭ-36 мм/ч. При ФГДС с биопсией выявлен пангастрит с выраженной ат­рофией слизистой. С диагнозом «гипохромная анемия на фоне атрофического» гастрита» боль­ному назначены тардиферон, витамин В^. экстракт алоэ с железом, плантапмящид. На фоне лечения за месяц Нв повысился до 88 г/л, больная почувствовала себя лучше. Вновь обрати­лась через 2 месяца, когда стала отмечаться субфебрильная температура, иногща озноб, боль в правом подреберье, усиление слабости, жидкий стул 3-4 раза в сутки. Объекигоно: бледная, периферические лимфатические узлы не увеличены, пониженного питания. Жшвот мягкий, в правом фланке ближе к подреберью пальпируется плотный, безболезненный, вшюподвижный инфильтрат, который лучше выявляется в положении на левом боку.

Базисное направление ответа

По клинической картине есть основание подозревать рак правой полюшны ободочнЬй кишки. Терапевтом анемия была расценена неверно в связи с тем, что большая была недообс­ледована. Наличие атрофического пангастрита - не единственная причина тяжеюй анемии. Для рака правой половины толстой кишки нередко характерны такие варианты юлзиического тече­ния как токсико-анемический и воспалительный. Поэтому анемия, общесомаггшеские наруше­ния в виде слабости, похудания, отсутствия аппетита должны были стать помвдом дифферен­цировать клинику с рядом онкологических заболеваний. Указанную клинику ишбходимо было дифференцировать с раком желудка, толстой кишки, пернициозной анемией.

Для выявления причины анемии и остальных симптомов необходима щ>едпринять до­полнительно ФКС, ирригоскопию, УЗИ почек, печени, поджелудочной железах, забрюшинных лимфоузлов, селезенки, провести пункцию костного мозга, лапароскопию.

При резектабельности рака восходящей кишки показана правосторонняя жмиколэктомия. При наличии единичных метастазов в печени возможна паллиативная гемиксшжтомия, сущест­вуют варианты криодеструкции метастазов печени. При местной распрострашшности опухоли и невозможности её удалить показана паллиативная (симптоматическая) операция - наложение обходного илеотрансвсрзоанастомоза для ликвидации явлений имеющейся мш грозящей ки­шечной непроходимости.

Радикальная правосторонняя гемиколэктомия должна проводится с даязательной пе­ревязкой у основания правой ободочной и подвздошно-ободочной артерии с одновременным удалением единым блоком параколической клетчатки, 20-25 см подвздошной «ишки, всей вос­ходящей ободочной кишки и правой трети поперечной кишки с большим сашшмком. Предпоч­тительнее наложение анастомоза между резецированными сегментами тонкой а; толстой кишки по типу конец в конец.

ЗАДАЧА 27

У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей сахарным диабетом, 3 дня назад появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку, рвота, температура до 38°С. В прошлом - периодические тупые боли в подреберье, горечь и сухость во рту. Не обследовалась. При осмотре: пульс 96 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом, нерезкая иктеричность склер. Живот слегка вздут. Резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье. Остальные отделы живота безболезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга локализован в правом подреберье. Кишечные шумы ослаблены, стула не было 2 суток. Лейкоцитов в крови 12,0x10 /л. Сахар крови 12,6 ммоль/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА |

У больной острый, видимо - деструктивный холецистит, местный перитонит. Возраст больной, ее тучность и наличие диабета делают риск операции высоким. Необходимо провести коррекцию гипергликемии, провести интенсивное консервативное лечение (инфузионная терапия, спазмолитики, новокаиновые блокады, обезболивающие, антибиотики), при неэффективности которого в течение ближайших 4-6 часов -оперировать больную (холецистэктомия, ревизия желчных путей, дренирование брюшной полости).

ЗАДАЧА 28

Больной 60 лет в течение последних шести месяцев отмечает затруднения при дефека­ции, слизь и следы темной крови в кале. Похудел на 5 кг. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, не было ггула. Общее со­стояние больного средней тяжести, температура тела - 36,8°С, пульс 105 ударе» в минуту, АД -110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, пальшторно - мягкий, умеренно болезненный, больше в левой половине. Выслушиваются усиленные шишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет.

БАЗИСНАЯ СТРУКТУРА ОТВЕТА

У больного клиника острой кишечной непроходимости, наиболее вероятной причиной которой является опухоль сигмовидной кишки или ректосигмоидного отдела прямой кишки. Ректальное исследование, обзорная рентгенограмма брюшной полости, иррипоскопия. Лечейие начать необходимо с комплекса консервативных мероприятий по разрешению ягпроходимости. При отсутствии эффекта больного необходимо оперировать. При локализации оиухоли в сигмо­ видной кишке — произвести ее резекцию с наложением одноствольной колостдаш, в случае не- операбельности — двухствольную колостому. ,