Базисное направление ответа

У больной возможна лейомиома пищевода (6% всех опухолей пищемада), пищеводное кровотечение. Лейомиомы часто изъязвляются и впервые проявляют себя яваыми или скры­тыми кровотечениями, приводящими к анемии. Дифференциальный диагноз яеобходимо про­водить со раком пищевода, кровотечением из варикозно-расширенных вен, сищифической яз­вой пищевода (сифилитической, туберкулезной), синдромом Меллори-Вейоеа. впервые мани­фестировавшей язвенной болезнью. При проведении инфузионной терапии у шльной развился декомпенсированный метаболический ацидоз и гиперосмолярный синдром. Первое - следствие нарушенной микроциркуляции при шоке, а второе - видимо, результат преобщцания коллоид­ных растворов в программе инфузионной терапии. Лечение метаболическими ацидоза содой (ввиду ее высокой осмолярности) возможно только после снижения осмолярямети (нормальная осмолярность 290-300 мосмль/л) плазмы (используется 5% глюкоза и 0,45%> фо. р-р или рас­твор Хартига). Расчет необходимого количества 5% соды - по формуле: BE ж ймассы тела.

Отсутствуют данные эндоскопического обследования, которое следовшю провести сра­зу после поступления больной. Неадекватная коррекция геморрагического- шжа. Обследова­ние: эзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода, пневмомедиастинография с шзтерастированием пищевода, компьютерная томография.

Показано оперативное лечение - иссечение опухоли с ушиванием стежш пищевода. Же­лательно вылущивание опухоли с сохранением целостности слизистой пипдаюда и в заверше­ние операции - подкрепление шва на мышечной оболочке фасциальными тжшями во избежа­ние несостоятельности, медиастинита или плеврита. При интрамуральных жйомиомах верх­них двух третей пищевода операция проводится через правосторонний траношевральный дос­туп в IV-V межреберье, опухоли нижней трети пищевода удаляют через левосторонний доступ в VII межреберье. Кормление больного - не ранее 5-х суток, возможно зондшяое питание с 2-3 суток, щадящая диета 6 месяцев. Ограничение подъема тяжестей в связи с шасностью разви­тия дивертикулов пищевода.

ЗАДАЧА 47

Больной 36 лет поступил через 4 ч от начала заболевания, которое началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Больной нахо­дился в квартире один и смог вызвать врача только через 1 час. В момент осмотра общее состояние больного средней тяжести, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительный симптом Ровзинга. Температура 37,3°С, пульс 100 уд. в мин. Лейкоцитов в крови 16.0 х!0⁹/л. Был поставлен диагноз острого аппен­дицита, и больной был взят в операционную. Операция начата под местной инфильтраци-онной анестезией из доступа Волковича-Дьяконова. После вскрытия брюшной полости из неё выделилось значительное количество мутной жидкости с примесью кусочков неперева­ренной пищи.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Перфоративная язва желудка (вероятно — задняя стенка) или 12-перстной кишки, затёк'-по правому фланку, разлитой перитонит. Неверная оценка анамнеза (внезапность начала бо­ли!). Для правильной диагностики надо было выполнить обзорную рентгенографию брюш­ной полости, пневмогастрографию или ФГДС, повторное выполнение обзорной рентгено­графии брюшной полости, лапароскопия. Интраоперационно - проба Неймарка. Тактически — переход на наркоз. Верхне-срединная лапаротомия, ревизия, ушивание язвы. В пользу первичной резекции желудка мало показаний и есть противопоказание в виде развивающе­гося разлитого перитонита. Доступ в подвздошной области можно использовать для дрени­рования брюшной полости.

ЗАДАЧА 48

У больного 54 лет постепенно в течение 1-2 месяцев появилось ощущешше переполнения желудка, отрыжка и рвота пищей с неприятным запахом с примесью продуктов съеденных на­кануне. Отмечает прогрессирующую слабость и похудание. Объективно: понишшнного питания, тургор тканей снижен, кожные покровы бледные, живот асимметричен за счет выбухания эпи-гастрия и левого подреберья, где визуально обнаруживается перистальтика жеяудка. Объёмных образований не пальпируется. В эпигастрии определяется «шум плеска».

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного клиника стеноза выходного отдела желудка. Отсутствие яз®шного анамнеза, постепенное развитие симптоматики, нарастание ее, возраст больного дают оежвание подозре­ вать опухолевую природу стеноза. ^!/

Длительно сохраняющийся стеноз выходного отдела желудка приводшг ж кахексии, обез­воживанию организма, потере электролитов, белков, метаболическим нарушениям, ацидозу, атонии желудка, повышению свертываемости крови и склонности к тромбоэмболическим ос­ложнениям

Среди причин стеноза выходного отдела желудка следует дифференцигршать рак желуд­ка, язву желудка или 12-перстной кишки, послеожоговую стриктуру, сдавлениеизвне опухолью поджелудочной железы, толстой кишки, забрюшинного пространства.

Следует применить ФГДС с биопсией опухоли, УЗИ печени и забрюшетшых лимфатиче­ских узлов, лапароскопию. Не исключается диагностическая лапаротомия. Такае показаны кли­нический и биохимический анализы крови, мочи, определение гематокрита_г юагулограммы, КЩС, ЭКГ, ФЛГ, КТ

Рентгенологическими признаками стеноза выходного отдела желудка &щут увеличение объема желудка, опускание его большой кривизны и тела ниже гребешковой< отнии (гастрэкта-зия), наличие в желудке натощак слизи, жидкости, остатков пищи, ослаблешж перистальтики, отсутствие или резкое замедление эвакуации контрастного вещества из полостгижелудка.

Перед операцией требуется инфузионная н дезинтоксикационная те^ршия, улучшение реологических свойств крови, противовоспалительная терапия, ежедневное п^шяывание желуд­ка.

Оперативное лечение состоит в дистальной субтотальной резекции жселудка. В нерезек-табелыюм случае показано наложение обходного гастроэнтероанастомоза! * межкишечным Брауновским соустьем.

ЗАДАЧА 49

Больная 54 лет состоит на учёте у эндокринолога по поводу диффузного зоба II сте­пени с легкими явлениями тиреотоксикоза в течение 4 лет. Последние полгода отмечает увеличение лимфатических узлов на шее слева. Обращалась к хирургу, который в связи с их некоторой болезненностью по поводу шейного лимфаденита назначал УВЧ-терапию, согре­вающие компрессы, антибиотики. Субъективно отмечала улучшение. Последний месяц от­мечает осиплость голоса в связи с большими нагрузками на голосовые связки (работает пе­дагогом в школе). Осмотрена ЛОР-врачом, по поводу атрофического ларингита проведен курс ингаляций, эффекта от которого не наступило. При осмотре: лимфатические узлы на левой боковой" поверхности шеи до 2x2 см, плотные, малоподвижные. Щитовидная железа несколько увеличена, больше за счёт левой доли, пальпаторно узлов не определяется.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Вероятно наличие у больной рака щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи. Клинический вариант течения - метастатический, так как щитовидная железа внешних изменений не имела, а рак проявился появлением метастазов в лимфатические узлы шеи.

Хирург с диагнозом "лимфаденит" не провел обследование больной, не произвел пункцию узлов на шее, а назначил физиотерапию. Подобную же ошибку допустил и ЛОР-врач, связавший осиплость голоса с профессиональной вредностью и не выявивший, парез гортани.

Больной показано оперативное лечение - левосторонняя экстракапсулярная геми-тиреоидэктомия с левостороннней фасциально-футлярной шейной лимфаденэктомией по типу операции Крайля.

ЗАДАЧА 50

У больной 40 лет. в течение 10 лет страдавшей язвенной болезнью желудка с часты­ми рецидивами, за последние 3 месяца снизился аппетит, боли стали постоянными, тупыми, не связанными с приемом пищи. Терапевтом с диагнозом «Обострение язвенной болезни, хроническая каллезная язва желудка» назначено консервативное лечение (альмагель, рани-тидин). Через месяц состояние больной не улучшилось. Присоединилась отрыжка пищей и воздухом, снизился аппетит. Боль иррадиирует в спину, стул неустойчивый, иногда почти черного цвета. Нв - 86 г/л. Эр - 3,1хЮ¹²/л, СОЭ - 31 мм/час.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больной изменилась типичная для язвенной болезни клиника, что подозрительно в отношении пенетрации, а более вероятно - малигнизации язвы.

Большие размеры язвы, неровные края и очертания "ниши", снижение перистальтики , в области язвы, атипический рельеф слизистой, укорочение малой кривизны желудка -рентгенологические симптомы возможной малигнизации язвы.

Терапевтом при выявлении "обострения" течения язвенной болезни 1,5 месяца назад не заострено внимание на изменение клиники, наличии анемии, ускорение СОЭ. Обследо­вание для морфологической верификации язвы так же не было проведено (ФГДС с биопси­ей).

Клинику 1,5 месяца назад необходимо было дифференцировать с раком желудка, панкреатитом, язвенной болезнью, малигнизацией язвы.

Полное дообследование требует применения ФГДС с взятием биоптатов из краев и дна язвы, УЗС печени, поджелудочной железы, забрюшинных лимфатических узлов. Опре­деления РЭА, лапароскопии. При отрицательных данных биопсии при ФГДС показана ди­агностическая лапаротомия с резекцией части желудка по правилам и в объеме абластики.

При доказанной малигнизации язвы показано оперативное лечение в объеме дис-тальной субтотальной резекции желудка с сальниками и связками по Бильрот-2 или друго­му способу, или экстирпация желудка.

ЗАДАЧА 5

Больной 47 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита 8 дней назад (аппендэктомия. аспирация выпота из брюшной полости, ушивание раны наглухо с введением резинового выпускника в подкожную клетчатку). После операции получал анальгин, димедрол. У пациента сохраняется повышенная температура тела, за последние 2 дня - гектического характера. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. В легких при аускультации патологии не выявлено. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,0x10⁹ /л. В области раны воспалительной реакции нет. ⁵

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного развился абсцесс в области таза. Необходимо ректальное исследование. Если при этом будет обнаружено нависание передней стенки прямой кишки — диагноз станет несомненным. Абсцесс пунктируют через переднюю стенку прямой кишки, получив из иглы гной, вскрывают абсцесс по игле скальпелем и дренируют широкой резиновой трубкой на 48-72 ч. Головному концу кровати следует придать возвышенное положение. Медикаментозная терапия по общим принципам лечения гнойно-септических заболеваний (воздействие на макроорганизм, на микроорганизм, местное лечение).

ЗАДАЧА 6

У больного 52 лет. оперированного 7 дней назад по поводу острого фяегмонозного аппендицита (аппендэктомия. ушивание операционной раны наглухо)), появились боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, ознобы. Повысилась температура до 38.7°С. Склеры субиктеричные. Пульс учащен. JB легких дыхание ослабленное в нижних отделах, справа - рассеянные хрипы. Язык влажшый. Живот мягкий при пальпации, болезненный в правом подреберье. Печень выступает i s-яод реберной дуги на 6 см. Симптом Грекова-Ортнера положителен. Лейкоцитов в крюш 16,0x10⁹ /л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

У больного поддиафрагмальный абсцесс справа. Уточнить этот . 1агноз можно с помощью рентгенологического исследования грудной и верхних от ^чаов брюшной полости (базальные ателектазы справа, небольшое количество выгоота з плевральном синусе, уплощение и ограничение в подвижности правого купола диафра ми, увеличение в размерах тени печени), УЗС. Дополнительные данные можно получи ь при пункции поддиафрагмального пространства. Точку пункции обычно вьлбщ ня вместе с рентгенологом или врачом УЗ-диагностики. Абсцесс следует вскрыть шщ чаровать. Чаще_; абсцесс локализуется сзади. Поэтому его вскрывают доступом через люж X ребра. После резекции ребра на мягкие ткани накладывают круговой шов, подшишая хе диафрагме. Этим плевральную полость изолируют от проникновения в нее инфекщии после вскрытия поддиафрагмального гнойника. В центре этого шва иглой с широким пр хжетом делают пункцию поддиафрагмального пространства. Получив гной, скальшелем. идя по игле, вскрывают гнойник. Возможен внебрюшинный внеплевральный доступ вэ Клермону-Мельникову.

ЗАДАЧ А 51

При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное обра­зование по передней поверхности шеи слева 3x4 см. плотно-эластической консистенции. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Узловой эутиреоидный зоб, не исключён рак щитовидной железы. Дифф. диагности­ка — срединные и боковые кисты шеи, внеорганные опухоли. УЗС, йод-сканирование, пунк-ционная биопсия, исследование уровня гормонов крови. Показано оперативное лечение.

ЗАДАЧА 52

Больная 28 лет, жалуется на раздражительность, утомляемость, першение в горле, чувство сдавления в области шеи. субфебрильную температуру. Заболела I месяц тому назад, была высокая температура, боли при глотании, находили фолликулярную ангину. Выписалась на работу, однако продолжают беспокоить указанные жалобы. Пжудела.

Состояние больной удовлетворительное, пульс—82 в мин., АД—130/И) мм рт. ст., температура тела 37,2-37,5°. При осмотре определяется диффузное увеличение щитовидной железы, умеренная болезненность при её пальпации. Кожные покровы шеи не изменены. Периферические лимфоузлы не увеличены. По внутренним органам - без особенностей.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Подострый негнойный тиреоидит (гранулематозный тиреоидит де Кервена-Крайля). Этиология - вирусная инфекция. Заболевание по клиническим проявлениям сходно с гнойным тиреоидитом. Отличается тем, что кожа над железой не изменена и в период обострения имеются признаки гипертиреоза.

Лечение: назначают гормоны коры надпочечников (20-30 мг преднизшона в день в течение 4—6 нед). При рецидивах показана рентгенотерапия на область щитовидной железы. Прогноз обычно благоприятный.

ЗАДАЧА 53

Больная 25 лет, перенесла тяжелую фолликулярную ангину. Постепенно боли при глотании прошли, температура стала нормальной. Но через 2 дня вновь поднялась температура до 38° и появились боли при глотании. Пульс 90 в минуту, кожные покровы чистые, влажные. Зев слегка гиперемирован. Левая доля щитовидной железы увеличена, плотнее правой, резко болезненна. Кожа передней поверхности шеи слегка гиперемирована. Лейкоциты крови 14х10⁹/л, СОЭ — 30 мм/час.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Острый тиреоидит. Дифф. диагностика с подострым негнойным тиреоидитом - он возникает позднее, кожа не изменена, обычно нет лейкоцитоза, могут быть нерезко выраженные лабораторные признаки гипертиреоза. Антибиотики, сульфаниламиды, УВЧ, симптоматические средства, жидкая пища.

ЗАДАЧА 54

Больная 55 лет оперирована 3 суток назад по поводу гигантской частично вправимой послеоперационной вентральной грыжи (выполнена дубликатурная пластика грыжевых во­ рот). С первых суток у пациентки отмечалась одышка. На момент осмотра: больная повы­ шенного питания, состояние тяжёлое. Испугана, возбуждена. Кожные покровы бледноваты, покрыты холодным потом. ЧСС - 106 в минуту, одышка до 26 в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. В лёгких множественные влажные рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. Сердечные тоны ослаблены. Живот равномерно вздут, мягкий, умеренно болезненный в области раны. Кишечные шумы выслушиваются, резонирующие. Симптомов раздражения брюшины нет. Состояние послеоперационной раны без особенностей. ^:

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Перемещение органов из грыжевого мешка в брюшную полость привело к резкому возрастанию ВБД, образовался порочный круг: высокое ВБД - парез кишок - уменьшение ЖЕЛ - нарушение сердечной деятельности - гипоксия - ухудшение микроциркуляции в кишечнике - усиление пареза -ещё более высокое повышение ВЕД. Прогноз плохой.

Профилактика - адекватная бандажная подготовка. Безнатяжные методы закрытия грыжевых ворот. Интраоперационная интубация кишечника.

Лечение - декомпрессия желудка, кишечника. Стимуляция кишечника. Возможна ИВЛ. При неэффективности - экстренное снятие швов с апоневроза, перевод в эвентрацию.

ЗАДАЧА 55

Больная 60 лет. обратилась к участковому терапевту с жалобами на чувство "царапа­нья" за грудиной, при проглатывании грубой пищи, обильное слюнотечение, общую сла­бость, недомогание. Пациентка не взвешивалась, по одежде отмечает, что похудела. Больна около 3 месяцев. При общем осмотре патологических отклонений не установлено. Перифе­рические лимфоузлы не увеличены. Нв крови - 115 г/л.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

, Дивертикул (эпибронхиальный, эпифренальный) или рак пищевода. Эндоскопиче­ское и рентгенологическое исследование. УЗС для поиска метастазов. ФЛГ.

В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ г'при эпибронхиальных— правосторонний трансторакальный, при эпифренальных — левосто­ронний трансторакальный. Применяют дивертикулэктомию: выделяют дивертикул из ок­ружающих тканей до щенки, производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. При значительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производят пластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плев­ры. Инвагинацию применяют только при небольших размерах дивертикулов.

Варианты лечения рака пищевода зависят от стадии, степени истощения, локали-зацтт процесса. Комбинированное лечение (+лучевая терапия, химиотерапия). Рак средне-грудного отдела - операция Добромыслова-Торека, операция Льюиса, операции из абдо-мино-цервикального доступа. Есть многоэтапные вмешательства. Различные варианты пла­стики пищевода; оптимальнее - мобилизованным желудком, далее - тонкой кишкой.

ЗАДАЧА 56

У больного 52-х лет, получающего стационарное лечение по поводу впервые выявлен­ного тяжелого колита, в последние сутки наблюдается постепенное ухудшение общего со­стояния. Продолжает жаловаться на разлитые боли в животе, однако они стали интенсивнее и больше беспокоят справа. Сохраняются мучительные тенезмы, однако количество дефекаций стало намного меньше, порции очень небольшие. Состояние тяжелое. Больной вялый, адина-мичный. ЧСС-110 в мин., Т- 38,6°С. Кожные покровы бледно-серые, тургор кожи резко сни­жен. Одышка до 24-26 в мин. Живот вздут, в акте дыхания участвует слабо, асимметричен за счет выбухания правой половины, перистальтические шумы единичные, резонирующие, пер-куторно над правой половиной живота - высокий тимпанит. Брюшная стенка умеренно напря­жена, больше-справа; симптом Щёткина сомнительный. При пальпации болезненность^выра­жена больше справа.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА >

Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофией мышечных волокон, повреждением нервного аппарата кишки, электролитными нарушениями. Токсическая дилата­ция может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к сепсису.

Диагноз подтверждается обзорной рентгенографией органов брюшной полости (балло-нообразно раздутая правая половина ободочной кишки). Ирриго- и колоноскопия не показаны. Короткая предоперационная подготовка - консервативное лечение: инфузионная терапия (плазма электролиты), антигистаминные препараты, витамины, стероидные гормоны.

Хирургическое лечение НЯК показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилятация). Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующимся консервативными мероприятиями, при развитии рака.

При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео- или колостомию. В ос­тальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии или коло-проктэктомии, завершающейся наложением илеостомы. Данный вариант, видимо, более пер­спективен.

ЗАДАЧА 57

У больного 48 лет с предшествующим анамнезом периодических эпигастральных и прекардиальных болей внезапно возникли сильные боли в левой половине груди и живота. Принял 2 таблетки но-шпы, но через 10 минут возникла рвота неизменённым содержимым со слизью. Вызванная МСП доставила больного в стационар. При осмотре: больной беспокоен, не находит себе места из-за болей. Через 2 часа после начала приступа повторно была рвота с небольшим количеством крови. Состояние больного тяжёлое, резкая одышка, цианоз, тахикардия, АД 105/65 мм рт. ст. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненность в верхних отделах. В динамике нарастают явления интоксикации, болевой синдром уменьшается.

БАЗИСНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОТВЕТА

Не исключена ущемлённая параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Тяжесть состояния больного и сильные боли диктуют необходимость срочно госпитализировать его в ХО, где срочно - ЭКГ, многоосевая рентгеноскопия гр. и бр. полостей, контрастная рентгеноскопия пищевода или фиброэзофагоскопия, а при необходимости - лапароскопия помогут поставить диагноз. Экстренная операция - лучше из трансторакального доступа. Задача: правильно оценить жизнеспособность органа, не инфицировать грудную и брюшную полости. Низведение брюшных органов, пластика диафрагмы.

При неосложнённых параэзофагеальных грыжах всем больным показано плановое хирургическое лечение в связи с возможным ее ущемлением.