Глава 4 Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
Нарушениями ритма сердца или аритмиями называют:
1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60–100 в минуту);
2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;
3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т. е. любой несинусовый ритм;
4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
В практической электрокардиографии очень часто встречаются сочетания из 2, 3 или даже 4 этих признаков.
В основе аритмий лежат различные комбинации нарушений таких основных функций сердца, как автоматизм, возбудимость и проводимость.
Существует много классификаций нарушений ритма сердца. Наиболее удобной для практического врача является классификация М.С. Кушаковского и Н.Б. Журавлевой (1981) в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтынского (1987).
Классификация аритмий сердца
I. Нарушение образования импульса:
А. Номотопные аритмии — нарушения автоматизма СУ:
1) синусовая аритмия,
2) синусовая тахикардия,
3) синусовая брадикардия,
4) синдром слабости синусового узла — СССУ.
Б. Эктопические (гетерогенные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:
1) медленные (замещающие, пассивные, выскальзывающие, выскакивающие) эктопические комплексы или ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые),
2) миграция суправентрикулярного водителя ритма,
3) ускоренные эктопические (непароксизмальные тахикардии) ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые).
В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.):
1) экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),
2) пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),
3) трепетание предсердий,
4) мерцание (фибрилляция) предсердий,
5) трепетание и мерцание желудочков.
II. Нарушение проводимости (блокады сердца):
1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада (неполная и полная),
2) внутрипредсердная блокада (неполная и полная),
3) атриовентрикулярная блокада (I, II, и III степени),
4) внутрижелудочковые (неполные и полные, моно-, би- и трифасцикулярные),
5) асистолия желудочков,
6) синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC).
III. Комбинированные нарушения ритма:
1) парасистолия,
2) эктопические ритмы с блокадой выхода,
3) атриовентрикулярные диссоциации.
Анализ ЭКГ при нарушениях ритма ведется по следующим принципам:
1) определение ЧСС основного ритма,
2) определение волны Р (частота, форма),
3) определение соотношения между Р и QRS,
4) определение QRS (частота, форма),
5) сравнение с предыдущими ЭКГ,
6) заключение.
НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СУ (НОМОНОТОПНЫЕ АРИТМИИ)
Синусовая аритмия
Синусовая аритмия обусловлена неравномерным генерированием импульсов в СУ. Электрокардиографические критерии синусовой аритмии (рис. 68, 69):
1) зубец Р синусового происхождения (+ во II и — в aVR; от 0° до +90°);
2) интервал PQ постоянный (0,12–0,20 с);
3) зубец Р имеет постоянную форму в каждом отведении;
4) ЧСС от 45 до 100 в 1 мин (иногда <45 и >100 в 1 мин);
5) различия в интервалах R–R достигают 0,16 с и больше.
Рис. 68. Дыхательная синусовая аритмия, при V = 25 мм/с.
Рис. 69. Недыхательная синусовая аритмия: а — периодическая; б — апериодическая, при V = 25 мм/с.
Синусовая аритмия бывает дыхательного генеза (чаще всего это функциональная) и недыхательного генеза (органическая). Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в СУ, что, в свою очередь, может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания. На рис. 68 представлена дыхательная синусовая аритмия, которая характеризуется постепенным укорочением и удлинением R–R, связанным с дыханием.
Недыхательная синусовая аритмия, в свою очередь, делится на периодическую и апериодическую (рис. 69, а, б). Периодическая синусовая аритмия характеризуется постепенным укорочением и удлинением R–R, не связанным с дыханием. При апериодической аритмии ускорение и урежение ЧСС происходит неравномерно, без постепенных переходов и независимо от дыхания.