- •Основы электрокардиографии
- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Предисловие
- •Глава 1 Биоэлектрические основы электрокардиографии
- •Мембранная теория
- •Главные электрофизиологические свойства сердца
- •Дипольная теория
- •Векторная теория
- •Глава 2 Нормальная электрокардиограмма
- •Стандартные отведения (I, II, III)
- •Усиленные однополюсные отведения от конечностей (aVr, aVl, aVf)
- •Грудные отведения (v1–v6)
- •Отведения по Небу
- •Оси отведений
- •Характеристика элементов нормальной экг
- •Соотношение зубцов комплекса qrs при различных вариантах направления электрической оси сердца
- •Глава 3 Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда
- •Гипертрофия пп
- •Гипертрофия лп
- •Гипертрофия обоих предсердий
- •Гипертрофия лж
- •Группа а
- •Группа б
- •Гипертрофия пж
- •Диагностические признаки гипертрофии пж
- •Электрокардиографические заключения при гипертрофии пж
- •Гипертрофия обоих желудочков
- •Глава 4 Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
- •Классификация аритмий сердца
- •Синусовая аритмия
- •Синусовая тахикардия
- •Синусовая брадикардия
- •Синдром слабости синусового узла (сссу)
- •Предсердные эктопические ритмы
- •Эктопический ав-ритм
- •Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм
- •Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие) комплексы или сокращения
- •Миграция суправентрикулярного водителя ритма
- •Ускоренные эктопические (непароксизмальные) ритмы
- •Экстрасистолия
- •Топическая классификация экстрасистол
- •Предсердная пароксизмальная тахикардия
- •Атипичные формы предсердной пароксизмальной тахикардии
- •Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
- •Желудочковая пароксизмальная тахикардия
- •Трепетание предсердий
- •Мерцательная аритмия
- •Трепетание желудочков
- •Глава 5 Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости
- •Синоаурикулярная (синоатриальная) блокада
- •Внутрипредсердная блокада
- •Атриовентрикулярная блокада (ав-блокада)
- •Нарушения внутрижелудочковой проводимости
- •Блокада пнпг
- •Блокада п.В.В. Лнпг
- •Блокада з.Н.В. Лнпг
- •Блокада лнпг
- •Блокада пнпг и з.Н.В. Лнпг
- •Блокада пнпг и п.В.В. Лнпг
- •Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
- •Преждевременное возбуждение желудочков
- •Парасистолия
- •Ритм из ав-соединения с неполной ретроградной ав-блокадой
- •Атриовентрикулярная диссоциация
- •Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией
- •Глава 6 Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца
- •Ишемическое повреждение миокарда
- •Изменения электрокардиограммы при стенокардии
- •1. Стенокардия напряжения.
- •2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
- •3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
- •4. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).
- •1. Передние инфаркты миокарда.
- •2. Боковые инфаркты миокарда.
- •3. Задние инфаркты миокарда.
- •4. Циркулярный верхушечный инфаркт миокарда.
- •5. Переднезадний или глубокий перегородочный инфаркт миокарда.
- •О затруднениях в электрокардиографической диагностике инфаркта миокарда
- •Повторные инфаркты миокарда
- •Глава 7 Электрокардиограмма при некоторых заболеваниях и синдромах Острое легочное сердце (тромбоэмболия легочной артерии)
- •Экг при перикардите
- •Экг при миокардитах
- •Экг при гипокалиемии
- •Экг при гиперкалиемии
- •Экг при кардиомиопатиях
- •Экг при нейроциркуляторной дистонии
- •Экг при нарушениях мозгового кровообращения
- •Экг при миокардиодистрофиях
- •Экг при передозировке сердечных гликозидов
- •Библиографический список
- •Эталоны ответов к заданиям в тестовой форме
- •Приложение 1
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
- •Амплитудно-временные параметры
Изменения электрокардиограммы при стенокардии
Они характеризуются признаками ишемии (зубец Т) и (или) ишемического повреждения (сегмент ST и зубец Т). Характер изменений зависит от варианта стенокардии.
1. Стенокардия напряжения.
При стенокардии напряжения в 50–70% случаев в состоянии покоя изменений на ЭКГ нет. Для выявления признаков ишемии или ишемического повреждения используются нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест и др.), тест чреспищеводной кардиостимуляции, а также фармакологическая проба с изопротеринолом. Наиболее типичными изменениями ЭКГ во время приступа стенокардии напряжения являются субэндокардиальное повреждение и трансмуральная ишемия (снижение сегмента ST на 1 мм и более в сочетании с изменениями зубца Т+/– или –).
2. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
У большинства больных в состоянии покоя вначале заболевания изменений на ЭКГ нет. По мере прогрессирования стенокардии могут появляться признаки субэндокардиальной ишемии (высокие зубцы Т) или субэндокардиального повреждения и трансмуральной ишемии (снижение сегмента ST и уменьшение амплитуды зубца Т, его двухфазность +– или Т–).
3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
Для нее в большинстве случаев характерны изменения на ЭКГ уже в покое в виде трансмуральной ишемии (отрицательные зубцы Т). Во время приступа стенокардии ишемические изменения нарастают, и на ЭКГ появляется субэндокардиальное повреждение (к изменениям зубца Т присоединяется депрессия сегмента ST).
4. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала).
В большинстве случаев в покое ЭКГ находится в пределах нормы. Во время ангинозного приступа на ЭКГ появляются признаки субэпикардиального (трансмурального) повреждения (подъем сегмента ST на 1–2 мм и более), нередко в сочетании с желудочковой экстрасистолией. Это наиболее часто отмечается при стенокардии Принцметала на фоне неизмененных или малоизмененных коронарных сосудов. При развитии спонтанной стенокардии на фоне выраженного атеросклероза коронарных артерий, во время ангинозного приступа на ЭКГ могут появляться признаки субэндокардиального повреждения в виде снижения сегмента ST.
Некроз
Некроз, или инфаркт, сердечной мышцы характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Некротизи-рованная ткань сердца не участвует в возбуждении, поэтому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положительным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего нарушение процесса деполяризации желудочков — изменение комплекса QRS. Характер этих изменений зависит от глубины поражения сердечной мышцы и локализации патологического процесса. Вокруг зоны некроза имеется зона ишемического повреждения (изменение ST) и ишемии (изменение зубца Т).
Электрокардиографические признаки некроза сердечной мышцы:
1) патологический зубец Q (глубокий, широкий >0,03 с, деформированный);
2) уменьшение амплитуды зубца R, вплоть до полного исчезновения, комплекс QS;
3) изменение сегмента ST и зубца Т (в ряде случаев этот признак важнейший).
В зависимости от глубины поражения выделяют следующие инфаркты миокарда (рис. 143):
1) крупноочаговый инфаркт миокарда (патологический Q, уменьшение амплитуды R, изменение сегмента ST и зубца Т;
2) трансмуральный инфаркт миокарда (комплекс QS в нескольких отведениях, изменение ST и Т);
3) интрамуральный инфаркт миокарда (уменьшение амплитуды R, изменение ST и Т);
4) мелкоочаговый инфаркт миокарда (изменение ST и Т);
5) субэндокардиальный инфаркт миокарда (выраженная депрессия сегмента ST в сочетании с изменением зубца Т).
Рис. 143. Виды инфаркта миокарда в зависимости от глубины поражения: а — крупноочаговый; б — трансмуральный; в — интрамуральный; г — мелкоочаговый; д — субэндокардиальный.
Рассмотрим формирование комплекса QRS в грудных отведениях в зависимости от глубины и локализации инфаркта миокарда (рис. 144).
Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеется крупноочаговый некроз, охватывающий обширную зону сердечной мышцы, расположенную у эндокарда и в средних слоях стенки. При этом субэпикардиальные отделы переднебоковой стенки и передней стенки остаются непораженными.
В первую половину возбуждения желудочков (рис. 144, а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы стенки левого желудочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не возбуждается, и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS создается векторами возбуждения непораженных отделов межжелудочковой перегородки, задней стенки и переднеперегородочной области левого желудочка. Этот вектор направлен в сторону отрицательных полюсов отведений V4–V6. Поэтому в отведениях V4–V6 в это время фиксируется отрицательное отклонение — зубец Q.
В следующую стадию деполяризации (рис. 144, б) волна возбуждения охватывает уже непораженные субэпикардиальные отделы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распространяется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный вектор деполяризации направлен в сторону положительных электродов грудных отведений V4–V6. В этих отведениях регистрируется теперь положительное отклонение — небольшой зубец R.
Рис. 144. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при крупноочаговом инфаркте миокарда переднебоковой стенки левого желудочка: а — начало деполяризации желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.
Предположим теперь, что в переднеперегородочной области имеется трансмуральный некроз (рис. 145). При этом значительный участок миокарда передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка полностью не участвует в возбуждении, а во время деполяризации желудочков не возникает ЭДС. В то же время, в остальных отделах сердечной мышцы, в частности в боковой и задней стенках левого желудочка, а также в задней части межжелудочковой перегородки, волна деполяризации, как и в норме, беспрепятственно распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, объединяясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сторону, противоположную области некроза, т. е. назад и слегка влево.
Рис. 145. Формирование комплекса QS в грудных отведениях при трансмуральном инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка: а — начало деполяризации желудочков; б — окончание деполяризации желудочков.
Суммарные моментные векторы как начальной, так и конечной деполяризации желудочков направлены в сторону отрицательных полюсов отведений V1–V3. Поэтому в этих отведениях формируется комплекс QS. В остальных отведениях регистрируется малоизмененный желудочковый комплекс QRS, а в V4, положительный электрод которого расположен над зоной нетрансмурального некроза, регистрируется комплекс типа Qr.
При инфаркте миокарда, локализованном в нижних (заднедиафрагмальных) отделах левого желудочка (рис. 146), суммарный вектор деполяризации желудочков обращен к отрицательным полюсам отведений III, aVF (II), где и регистрируется зубец Q или комплекс QS.
Рис. 146. Формирование комплекса QRS в отведениях от конечностей ( II, III, aVF ) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка.
Рассмотрим теперь, как изменится форма комплекса QRS при заднебазальной локализации некроза (рис. 147).
Рис. 147. Формирование комплекса QRS в грудных отведениях при инфаркте миокарда заднебазальной стенки левого желудочка.
В этом случае обширный участок задней стенки практически не участвует в возбуждении. Суммирующие ЭДС непораженного миокарда межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок левого желудочка отклоняют суммарный результирующий вектор желудочковой деполяризации вперед, т. е. в сторону положительных полюсов отведений V1–V3, что приводит к увеличению амплитуды зубца R в этих отведениях. Однако этот признак является реципроктным (зеркальным) при заднебазальном инфаркте миокарда. Достоверные признаки заднебазального инфаркта миокарда могут быть зарегистрированы только в дополнительных отведениях (V7–V9), которые фиксируются над зоной некроза.
ЭКГ при инфаркте миокарда изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала некроза. На рис. 148 представлена динамика ЭКГ во времени при крупноочаговом инфаркте миокарда.
Рис. 148. Динамика ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда.
В связи с этим в течение инфаркта миокарда можно выделить следующие стадии:
1) стадию повреждения, или острейшую стадию, продолжительностью от нескольких часов до 1–3 суток (подъем ST и +Т);
2) острую стадию — до 2–3 недель от начала ангинозного приступа (патологический Q или QS, уменьшение амплитуды R, подъем ST, +T в последующем +/–Т);
3) подострую стадию — до 1,5–2 мес. от начала инфаркта (ST приближается к изолинии, Т–);
4) стадию рубцевания — до 4–8 мес. от начала инфаркта (ST на изолинии, зубец Т — или + или изоэлектричен, иногда появляется rS на месте QS).
Для острого инфаркта миокарда (стадии 1, 2 и начало 3) характерны реципроктные изменения в виде снижения сегмента ST и Т –+ на противоположной инфаркту миокарда стенке.
На рис. 149 представлена динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда.
Рис. 149. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта миокарда: а — острейшая стадия; б — острая стадия; в — подострая стадия; г — рубцевание.
Стадии инфаркта миокарда можно диагностировать по ЭКГ только при крупноочаговом и трансмуральном инфаркте миокарда.
В зависимости от локализации патологического процесса по ЭКГ можно выделить следующие инфаркты миокарда: