Миграция суправентрикулярного водителя ритма

При этом нарушении ритма отмечается миграция водителя ритма по предсердиям от СУ к АВ-соединению.

Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма (рис. 79):

1) изменение формы и полярности зубца Р (+Р, –Р, Р отсутствует);

2) изменение длительности интервала PQ;

3) интервалы R–R имеют разную длительность (аритмия).

Рис. 79. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Ускоренные эктопические (непароксизмальные) ритмы

Так же, как и медленные эктопические ритмы, они делятся на предсердные, из АВ-соединения и желудочковые. ЭКГ по форме похожа на ту, которая наблюдается при эктопических медленных рит­мах и отличается только большей частотой ЧСС (90–140 в 1 мин). В отличие от соответствующих пароксизмальных нарушений ритма, ускоренные ритмы характеризуются постепенным началом и концом и меньшим учащением сердечного ритма.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА (АКТИВНЫЕ)

В отличие от пассивных замещающих ритмов, при которых первичным является повреждение или функциональное угнетение СУ, активные эктопические ритмы возникают в очаге с патологически повышенной возбудимостью, вследствие чего он может подавить (периодически) функцию СУ.

Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышен­ной осцилляторной активностью клеточных мембран в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желу­дочков.

Топическая классификация экстрасистол

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы, как пра­вило, имеют нормальный желудочковый комплекс и неполную компенсаторную паузу.

А. Синусовые экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии синусовых экстрасистол (рис. 80):

1) R–R перед экстрасистолой короче обычных;

2) R–R после экстрасистолы равен обычным;

3) форма экстрасистолической волны Р и комплекса QRS иден­тичны нормальным.

Рис. 80. Синусовая экстрасистола.

Б. Предсердные экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии предсердных экстрасистол (рис. 81):

1) R–R перед экстрасистолой (интервал сцепления) короче нормальных;

2) волна Р перед экстрасистолой деформирована, уширена, бифазна, иногда сливается с Т предыдущего комплекса;

3) QRS не изменен;

4) R–R после экстрасистолы длиннее обычного интервала R–R, но сумма интервалов до и после экстрасистолы меньше суммы двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).

К разновидностям предсердных экстрасистол относят блокиро­ванные предсердные, а также предсердные экстрасистолы с аберрантным желудочковым комплексом.

Рис. 81. Предсердная экстрасистола.

Электрокардиографические критерии блокированных предсердных экстрасистол (рис. 82):

1) волна Р экстрасистолы наслаивается на зубец Т нормального сокращения;

2) после экстрасистолической волны Р не следует комплекс QRS.

Рис. 82. Блокированные предсердные экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии предсердных экстрасистол с аберрантными желудочковыми комплексами (рис. 83):

1) наличие волны Р перед экстрасистолой;

2) в экстрасистоле комплекс QRS изменен, деформирован, чаще всего по типу блокады ПНПГ (так как волна возбуждения застает правую ножку ПГ в состоянии рефрактерности);

3) неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы.

Рис. 83. Предсердная экстрасистола с аберрантным желудочковым комплексом.

В. Узловые экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии узловых экстрасистол (рис. 84):

1) волна Р регистрируется перед или за комплексом QRS или сливается с ним; она отрицательна во II, III и aVF отведениях и положительная в aVR;

2) укорочение PQ (меньше 0,12 с) при «верхнеузловых» экстра­систолах;

3) желудочковый комплекс не изменен;

4) неполная компенсаторная пауза (при верхне-, средне- и нижне­узловых экстрасистолах) и полная при экстрасистоле из ПГ.

Рис. 84. Нижнеузловая экстрасистола.

Г. Желудочковые экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии желудочковых экстрасистол (рис. 85):

1) интервал R–R перед экстрасистолой короче нормальных;

2) комплекс QRS уширен, деформирован;

3) Р у экстрасистол отсутствует;

4) полная компенсаторная пауза (как правило).

Рис. 85. Желудочковая экстрасистола.

Экстрасистолы делят на монотонные (монофокусные) и политопные (полифокусные). Для первых характерно постоянство формы в одном каком-либо отведении и постоянный интервал сцепления (рис. 86). Политопные экстрасистолы характеризуются различной фор­мой и разными интервалами сцепления в одном отведении (рис. 87).

Рис. 86. Монотонные экстрасистолы.

Рис. 87. Политопные экстрасистолы.

Различают следующие виды экстрасистол в зависимости от времени и частоты их возникновения.

А. Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы.

Экстрасистола вставлена в нормальный по времени или слегка удлиненный интервал R–R (рис. 88).

Рис. 88. Интерполированная желудочковая экстрасистола.

Б. Ранние желудочковые экстрасистолы.

При этих экстрасистолах комплекс QRS экстрасистолы наслаи­вается на волну Т предшествующего нормального сокращения — так называемый феномен «R на Т» (рис. 89).

Рис. 89. Ранняя желудочковая экстрасистола.

В. Единичные экстрасистолы (менее 5 в 1 мин) и частые экстрасистолы (более 5–6 в 1 мин).

Г. Аллоритмии (чередование в определенной последовательности сокращений, идущих из синусового узла, с экстрасистолами):

1) бигеминия, при которой каждое второе сокращение является экстрасистолой (рис. 90);

Рис. 90. Экстрасистолия по типу бигеминии.

2) тригеминия — каждое третье сокращение экстрасистола или две подряд (рис. 91);

Рис. 91. Экстрасистолия по типу тригеминии.

3) квадригеминия — каждое четвертое сокращение экстрасистола или три подряд (рис. 92).

Рис. 92. Экстрасистолия по типу квадригеминии.

Д. Групповые экстрасистолы — несколько экстрасистол из разных отделов следуют друг за другом (рис. 93).

Рис. 93. Групповые экстрасистолы.

Е. Желудочковые экстрасистолы с обратным (ретроградным) проведением возбуждения к предсердиям. После желудочковой экстрасистолы отрицательная волна Р, а после нее компенсаторная пауза (полная) (рис. 94).

Рис. 94. Желудочковая экстрасистола с ретроградным возбужде­нием предсердий.

Классификация экстрасистолии по Лауну:

1-й класс — единичные экстрасистолы,

2-й класс — частые экстрасистолы,

3-й класс — политопные экстрасистолы,

4-й класс — групповые экстрасистолы,

5-й класс — ранние экстрасистолы.

Пароксизмальные тахикардии — приступы учащения сердечного ритма более 140 в 1 мин с внезапным началом и окончанием в результате импульсов, исходящих из центров, расположенных вне синусового узла.

Согласно топической классификации, пароксизмальные тахикар­дии делятся на наджелудочковые (предсердные, из АВ-соединения) и желудочковые.