64. Клинические проявления ревматоидного артрита. Степени активности, стадии,

течение, нарушение функций. Критерии диагноза ревматоидного артрита.

Клиника РА:- за несколько недель-месяцев РА может предшествовать продромальный период (недомогание, усталость, депрессия и др.)

а) суставной синдром - заболевание начинается чаще всего подостро с постепенного нарастания боли и скованности в мелких периферических суставах (лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, голеностопных, плюснефаланговых); практически никогда не поражаются суставы позвоночника, дистальные межфаланговые суставы и суставы большого пальца стопы, проксимального межфалангового сустава мизинца (суставы-исключения)

- поражение суставов двустороннее, симметричное (воспалительный синовит)

- боль в области суставов длительная, усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаяся ночью, утром выражена сильнее, чем вечером

- утренняя скованность суставов более 1 часа (причины: смещение в дневную сторону пика секреции ГКС и индукция воспаления ИЛ-6, пик синтеза которого происходит в ночное время)

- характерны воспалительные изменения мелких периферических суставов: повышение температуры кожи, отек, однако кожа над суставами не гиперемирована

- атрофии межкостных мышц тыла кистей, амиотрофии других мышц вблизи пораженных суставов

- в конечном итоге процесс деструкции в суставах ведет к анкилозу, деформации, контрактурам и затуханию воспаления («ревматоидная кисть»: отклонение пальцев в локтевую сторону – «плавник моржа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах –«бутоньеркя»; сгибание пальцев в пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых и переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах – «шея лебедя»; сгибательная и вальгусная деформация коленного сустава и др.)

б) внесуставные проявления РА:- конституциональные: слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура

- ревматоидные узелки – скопления иммунных комплексов над пораженными суставами или в области разгибательной поверхности локтевой кости; размеры узелков от 2-3 мм до 4-5 см, безболезненные, могут быть как подвижными (располагаются в подкожной клетчатке), так и неподвижными (располагаются под подкожной клетчаткой)

- сердечно-сосудистые: перикардит, «ранний атеросклероз», дигитальный артериит (вплоть до синдрома Рейно)

- легочные: сухой плеврит, интерстициальный фиброз легких

- поражения НС: компрессионная нейропатия (сдавление нервных стволов из-за деформации суставов), симметричная нейропатия, множественный мононеврит (поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

- почечные: амилоидоз, почечный канальцевый ацидоз, интерстициальный нефрит (чаще из-за ЛС)

- гематологические: анемия, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропения при синдроме Фелти

Варианты течения РА:

а) медленно прогрессирующий – даже многолетнее существование РА не приводит к тяжелым нарушениям суставов, повреждение суставных поверхностей развивается медленно, долго сохраняется функция суставов

б) быстро прогрессирующий – высокая активность процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни

в) без заметного прогрессирования – слабо выраженный полиартрит с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей; лабораторные признаки активности практически не выражены

В исходе РА: потеря функции пораженных суставов (из-за деформации, анкилозов, контрактур).

Кртерии диагноза

1 Утренняя скованность-Утренняя скованность суставов не менее одного часа, существующая в течение 6 нед.

2 Артрит трех или большего количества суставов-Припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемые врачом по крайней мере в трех суставах

3 Артрит суставов кисти-Припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых или лучезапястных

4 Симметричный артрит-Билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов

5 Ревматоидные узелки-Подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов

6 Положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови-Наличие в сыворотке крови ревматоидного фактора, определяемого любым методом, позволяющим выявить его менее чем у 5 % здоровых лиц в популяции

7 Рентгенологические изменения-Изменения в лучезапястных суставах и суставах кисти, типичные для ревматоидного артрита и включающие эрозии или декальцификацию кости (кисты), расположенные вблизи пораженных суставов

Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 представленных критериев, при этом критерии с 1-го по 4-й должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Степени активности ревматоидного артрита:

I (минимальная) - небольшие боли в суставах при движениях, непродолжительная скованность (не более 1,5 ч) по утрам, маловыраженные экссудативные явления в суставах, температура кожи над ними нормальная. Повышение СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в норме, уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРБ (+), уровень фибриногена и сиаловых кислот слегка повышен;

II (средняя) - боли в суставах в покое и при движении, скованность до полудня, болевое ограничение подвижности в суставах выражено, стабильно отмечаются припухлость, выпот, скопление экссудата в суставах. Поражение внутренних органов выражено нечетко, субфебрилитет. СОЭ от 25 до 40 мм/ч, лейкоциты 8-10 Г/л, альфа-2-глобулины до 15%, СРБ (++), уровень сиаловых кислот и фибриногена существенно повышен;

III (высокая) - сильные боли в покое, выражены экссудативные явления, кожа над суставами гиперемирована, местная температура повышена; скованность продолжается до второй половины дня, глубокое ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, кардит, нефрит и пр.), температура тела высокая. СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15-20 Г/л, альфа-2-глобулины 15%, СРБ (+++), уровень сиаловых кислот и фибриногена резко повышен.