50) Патология женских половых желёз. Гипо- и гиперганодизм у женщин.

Нарушение функции половых желез у женщин, так же как и у мужчин,

связано с изменением концентрации половых гормонов и проявляется в виде

гипо- и гипергонадизма. Гипогонадизм может быть периферическим (первич-

ным) или центральным (вторичным).

Отличительным лабораторным признаком первичного гипогонадизма яв-

ляется увеличение гонадотропинов в крови, в то время как при вторичном гипо-

гонадизме в крови уменьшается содержание одновременно гонадотропинов и

эстрогенов.

Первичный или периферический гипогонадизм наблюдается при воспа-

лении, аплазии яичников, анатомических дефектах, при аутоиммунных пора-

жениях яичников.

Центральный (вторичный) гипогонадизм наблюдается часто при стрессе,

недостаточном питании, тяжелых заболеваниях, а также при повреждении аде-

ногипофиза опухолями или при удалении гипофиза.

У взрослых женщин гипогонадизм проявляется нарушением менструаль-

ного цикла (олигоменорея, аменорея). Если же гипогонадизм развивается у де-

вочки до полового созревания, то формируются явления евнухоидизма, для ко-

торого характерны удлиненное туловище и конечностей, остеопороз, отсутствие

менструаций.

Гипергонадизм также может быть первичным (периферическим) или вто-

ричным (центральным).

Основной причиной первичного или вторичного гипергонадизма являют-

ся опухоли яичников или гипофиза. Причем при опухолях яичников в зависи-

мости от того, увеличиваются в крови андрогены или эстрогены, клинические

проявления различны, При избытке андрогенов характерна вирилизация, а при

избытке эстрогенов до полового созревания наблюдается преждевременное по-

ловое развитие. Появляются вторичные половые признаки (рост молочных же-

лез, оволосение лобка и подмышек).

После полового созревания это проявляется в виде нарушений менст-

руаций.

Если гипергонадизм у девочки до полового созревания носит вторичный

характер (избыток образования гонадотропинов), то развивается так называемое

истинное преждевременное половое созревание.

У взрослых женщин дисфункции (галакторея-аменорея) может сопро-

вождаться избытком образования пролактина, при котором, как правило, пони-

жается секреция гонадотропинов. Поэтому у женщин возникает явление ложной

беременности (увеличение живота, груди, аминорея).

51) Гипо и гипергонадизм у мужчин

Указанные выше биологические эффекты связаны в первую очередь со

стимулирующим действием тестостерона и его метаболитов - андростерона, де-

гидроэпиандростерона на белковый обмен в организме, в результате чего и воз-

никают ростовые и дифференцировочные эффекты. Кроме того, за счет протео-

анаболического действия тестостерона улучшается отложение кальция в костях

и удержание его в организме. Вероятно, этот механизм лежит в основе благо-

творного эффекта тестостерона при лечении остеопороза. Тестостерон замедля-

ет рост, ибо способствует раннему закрытию эпифизарных хрящей. При дефи-

ците андрогенов, наоборот усиливается рост за счет более позднего закрытия

эпифизарных хрящей, поэтому в организме наблюдаются евнухоидные пропор-

ции тела. Нарушение функции мужских половых желез проявляется в виде ги-

пофункции (гипогонадизм) и гиперфункции (гипергонадизм). По своему проис-

хождению они бывают первичными и вторичными. Первичный гипогонадизм

или периферический связан с первичными нарушениями семенников. Наблюда-

ется при кастрации, рентгеновском облучении, фиброзе яичек после вирусных

процессов. При недостаточности печени (вероятно, в связи с нарушением мета-

болизма тестостерона в ней, и как следствие этого, развивается атрофия семен-

ников), формируется вторичный гипогонадизм, или центральный. Он связан

210

также с поражением гипоталамуса и гипофиза с нарушением образования ФСГ,

ЛТГ и ЛГ Изменения со стороны семенников развиваются вторично.

Таблица 31

Биологические эффекты андрогенов

Период развития Биологические эффекты

Внутриутробный

Период полового со-

зревания

1. Мужская дифференциация внутренних и наружных

половых органов (полового члена, мошонки, предста-

тельной железы, семенных пузырьков) вторичных поло-

вых признаков, а также ЦНС (при отсутствии или не-

чувствительности рецепторов дифференциация идет по

женскому типу - феминизация).

2. Обеспечивает дифференциацию гипоталамического

центра по мужскому типу регулирования секреции го-

надотропинов, для которого характерна ацикличность,

т.е. постоянный ток гонадотропинов, а при отсутствии

андрогенов формируется типичная для женского пола

цикличность образования гонадотропинов.

Формирование полового влечения (психофизи-

ологическое действие, проявляемое в поддержании пси-

хической и половой активности) и вторичных половых

признаков (стимуляция сперматогенезе вместе с ФСГ,

увеличение мышечной массы)

Такие расстройства образования гонадотропинов наблюдаются при дли-

тельной тяжелой работе, а также голодании. Отличительной особенностью ги-

погонадизма является низкий уровень тестостерона в крови и уменьшение вы-

деления с мочой его метаболитов (17-кетостероидов). Одновременно с этим, при

периферическом гипогонадизме в крови увеличены гонадотропины, в то время

как при центральном, уменьшены.

Основными проявлениями гипогонадизма являются евнухизм и евнухои-

дизм. При первом - семенники полностью удалены (например, при састрации), а

при втором - функция их понижается. Клинические проявления гипогонадизма

представлены в таблице 32.

Гипергонадизм может быть также периферическим или центральным. Ос-

новными причинами являются опухоли или воспаление гипоталамуса, гипофиза,

семенников. Редко наследственно обусловленное раннее образование гонадо-

тропинов. В этом случае уровень тестостерона в крови и выделение 17-

кетостероидов повышено (табл. 33).

211

Таблица 32

Клинические проявления гипогонадизма

Период развития Клинические признаки

До полового созревания

После полового созревания

Не развиваются вторичные половые признаки

(уменьшен половой член, мошонка, отсутствует

оволосение по мужскому типу). Вследствие по-

зднего закрытия диафизарных хрящей наблюда-

ются евнухоидные пропорции тела (удлинение

конечностей и туловища). Отсутствие полового

влечения, изменения психики. Уменьшение массы

мускулатуры, остеопороз. Крайний вариант -

мужской псевдогермафродитизм, когда при нали-

чии семенников и уменьшения андрогенов или

нечувствительности к ним рецепторов развивают-

ся матка и влагалище. Фенотипически это женщи-

на. Поэтому, если эти изменения врожденные, то

такие индивидуумы рекомендуют воспитывать

девочками.

Уменьшение полового влечения, потенции, инво-

люция наружных половых органов, изменение

психики, остепороз, уменьшение массы мускула-

туры.

Таблица 33

Клинические проявления гипергонадизма

Этапы развития организма Клинические проявления

До полового созревания

После полового созревания

(опухоли семенников)

Раннее половое созревание (мальчик-геркулес)-

увеличение полового члена и мошонки, сперма-

тогенез, половое влечение (при центрального ги-

пергонадизме), хорошо развитая мускулатура

оволосинение по мужскому типу, прекращение

роста.

Кроме увеличения массы мускулатуры, другие

признаки отсутствуют, в том числе и кахексия

даже в терминальной стадии опухоли.

52) Этиология и патогненз сахарного диабета.

ЭТИОЛОГИЯ этих двух форм также различна. Диабет 1 типа развивается

при панкреатитах вирусного или интоксикационного происхождения, гипоксии,

длительном и избыточном приеме углеводов и жиров.

Большое значение в развитии диабета 1 типа принадлежит аутоиммунным

повреждениям бета-клеток островков Лангерганса. Хотя эти изменения расце-

ниваются как вторичные, возникающие на фоне первичного повреждения кле-

ток. Так, клеточно-поверхностные аутоантитела выявлены у 32-87% больных с

первично выявленным ин сули независимым диабетом, в то время как цито-

плазматические у 70-80 % таких больных (М.И.Балабакин). Причем в 100 %

случаев выявляются моноклональные антитела к белковому антигену мембраны

бета-клеток, а также антитела к инсулину. Вначале при инсулинозависимом

203

диабете появляются антитела к белковому антигену мембраны бета-клеток, за-

тем цитоплазматические и, наконец, к инсулину. Первые два типа антител обна-

руживаются у больных в течение многих лет.

Важнейшей особенностью диабета 2 типа являются Первичная гиперин-

сулинемия (она наиболее часто наблюдается при ожирении больных). Нару-

шение рецепторного аппарата клеток-мишеней наблюдается также при лечении

больных инсулином, особенно пролонгированного действия, а таксе в обычных

случаях, когда больной, как правило, вводит дозу инсулина значительно боль-

шую, чем содержится в крови в физиологических условиях.

Считают, что при избытке инсулина уменьшается в тканях количество и

качественно меняются инсулиновые рецепторы. Чтобы достичь, вероятно, необ-

ходимого метаболического эффекта компенсаторно увеличивается секреция ин-

сулина. В самой поджелудочной железе в 70 % случаев наблюдается амилоид-

ная дегенерация.

Во многом это связано или с блокадой антителами инсулиновых рецепто-

ров, уменьшением их образования на мембранах клеток или качественными из-

менениями их структуры.

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА. Развитие сахарного диабета и

появление его клинико-лабораторных признаков обусловлено превалированием

эффектов контринсулярных гормонов. Важным доказательством этого поло-

жения является то, что проявления диабета значительно ослабляются на фоне

удаления гипофиза, что в первую очередь сказывается на функции щитовидной,

половых желез, образовании _____соматотропина и, особенно, коры надпочечников,

где образуются основные контринсулярные гормоны - глюкокортикоиды. Важ-

ное значение в развитии сахарного диабета принадлежит повреждению глюко-

рецепторов бета-клеток островков Лангерганса. Отсюда нарушается освобожде-

ние бета-клетками адекватного количества инсулина.

Учитывая это, при сахарном диабете необходимо ожидать нарушений уг-

леводного, белкового, липидного обмена, с последующими расстройствами ап-

петита, водного обмена, нарушениями со стороны сосудов (ангиопатии и атеро-

склероз), иммунитета.

В таблице 30 приведены основные клинико-лабораторные симптомы при

сахарном диабете.

Вне зависимости от типа спонтанного сахарного диабета прогрессивно

нарастают поражения сосудов и нервной системы.

Понять происхождение приведенных в таблице клинико-лабораторных

признаков сахарного диабета можно на основании знания биологических эф-

фектов инсулина и контринсулярных гормонов.

Обмен глюкозы в норме представлен на рисунке 27.

Гипергликемия - основной и наиболее главный признак сахарного ди-

абета. Формирование ее, прежде всего, связано с избыточным образованием

глюкагона, под влиянием которого тормозится активность гексокиназы (и, сле-

довательно, нарушается образование из глюкозы глюкозо-6-фосфата), активиру-

ется глюкозо-6-фосфатаза (под влиянием этого фермента глюкозо-6-фосфат

распадается до глюкозы), в два раза усиливается глюконеогенез в печени, поч-

ках, эпителии кишечника. Источником новообразования глюкозы являются пи-

204

руват, лактат, глицерин, аминокислоты, жирные кислоты с нечетным количест-

вом углеродных атомов