4.2.Теоретичні питання до заняття:

10. Загальні правила і методика вислухування серця.

11. Місця проекції клапанів серця і найкращого їх вислухування.

12. Механізм утворення тонів серця.

13. Відмінності 1 і 2-го тонів, діагностичні прийоми.

14. Фактори, що впливають на звучність тонів.

15. Причини посилення 1-го тону.

16. Причини ослаблення 1-го тону.

17. Причини посилення 2-го тону на аорті.

18. Причини ослаблення 2-го тону на аорті.

19. Причини ослаблення 2-го тону на легеневій артерії.

20. Вікові особливості звучності 2-го тону.

21. Що таке розщеплення тону? Причини його виникнення.

22. Що таке родвоєння тону? Причини його виникнення.

23. Як розрізнити розщеплення та роздвоєння тону?

24. Які додаткові тони серця Вам відомі?

25. Як формується ритм перепілки? Його діагностичне значення.

26. Коли виникає ритм галопа?

27. Як є форми ритму галопа? Їх діагностичне значення.

4.3.Практичні завдання, що виконуються на занятті:

1. Провести перкуторне дослідження правої, верхньої, лівої межі відносної серцевої тупості;

2. Встановити локалізацію і вивчити властивості верхівкового поштовху;

3. Визначити проекцію клапанів на передню грудну стінку;

4. Вказати основні точки аускультації, дати характеристику тонів серця;

5. Проаналізувати гучність,амплітуду тонів у різних точках аускультації;

6. Провести діагностичну відмінність першого та другого тонів;

7. Навчитися розрізняти кількість тонів, характеризувати додаткові тони серця.

5. Деталізований зміст теми:

Аускультацію серця у хворого слід проводити після збору анамнезу, деталізації скарг, огляду хворого, дослідження пульсу і АТ, пальпації прекардіальної ділянки і верхівкового поштовху і вистукування серця.

Вислухування серця проводиться з допомогою стетоскопа чи фонендоскопа, а в деяких випадках – шляхом прикладення вуха до ділянки серця хворого (безпосередня аускультація). В цьому випадку звуки не спотворюються і сприймаються з більшої поверхні.

Основні правила вислуховування серця:

1. Вислуховування повинно проводитись на оголених грудях в достатньо теплому и тихому приміщенні.

2. стетоскоп (фонендоскоп) повинен щільно, але без лишнього притискування, доторкатись до тіла хворого.

3. Вислухування серця проводиться в горизонтальному і вертикальному положенні хворого, у спокої і після фізичної загрузки. В деяких випадках раціонального використовувати спеціальні прийоми: Удинцева, Сиротиніна-Кукуверова, а також вислуховувати серце при затримці дихання.

4. Порядок вислуховування серця: ділянка верхівки, основа мечовидного відростка, 2-е міжребер’я справа від краю грудини, 2-е міжребер’я зліва на 1-2 см від краю грудини, 5-а точка Боткіна (в 3-му міжребер’ї зліва від краю грудини)

Слід пам’ятати, що місця вислуховування клапанів серця не співпадають з їх проекцією на грудну стінку.

Виключенням являються клапани легенцевої артерії. Двостулковий (мі тральний) клапан має проекцію біля місця прикріплення лівого 3 реберного хряща до грудини, вислуховується він же на верхівці серця. Трьохстулковий клапан має проекцію на грудині приблизно на середині лінії, що зв’язує кінці лівого 3 реберного хряща з правим реберним хрящем, вислухується же він по правому краю грудини на рівні 5-го міжребер’я.

Клапани аорти проектуються на грудину на рівні 3-х ребер, а вислуховується у другому міжребер’ї біля правого краю грудини.

Клапани легенцевої артерії проектуються і вислуховуються у другому міжребер’ї зліва на 1-2 см від краю грудини.

Окрім перерахованих 4х класичних точок вислуховування серця і 5ої додаткової точки Боткіна-Ерба існує ще 5 додаткових точок, в яких рекомендується проводити аускультацію серця.

6 точка Науніна – розміщена в 2му міжребер'ї зліва від грудини, по верхньому краю 3 ребра. В ній вислуховується систолічний шум при недостатності мітрального клапана.

7 точка – на мечоподібному відростку або під ним. В ній добре вислуховується 3х-стулковий клапан при гіпертрофії і дилатації правого шлуночка.

8 точка мезокардіальна. Вона розміщується у 4 міжребер'ї по лівій парастернальній лінії. Приблизно відповідає місцю прикріплення переднього сосочкового м'язу лівого шлуночка до його стінки і являється зоною хорошої чутності внутрішньошлуночкових систолічних хордальних шумів.

9 точка на дні яремної ямки. Там добре визначаються слабкі систолічні шуми звуження аортального отвору і деформації півмісяцевих клапанів.

10 точка – в 5 міжребер'ї по лівій передній паховій лінії. В цьому місці найбільш чітко і типово знаходять картину мітрального стенозу.

Для лікаря, який вислуховує серце є важливим розрізнити, розпізнати 1 та 2 тони. відмінність тонів ґрунтується на слідуючих ознаках:

• 1 тон триваліший (0,11-0,14с), ніж 2 тон (0,04-0,08с);

• 1 тон відповідає поштовхові серця і пульсом на сонній артерії, а 2 тон іде після поштовху;

• 1 тон вислуховується після великої паузи, він дещо довший і нижчий, ніж 2-ий;

• 2 тон вислуховується після короткої паузи, він дещо коротший і більш високий, ніж 1ий;

• місце вислуховування 1 тону гучніше звучить на верхівці серця, а другий – гучніше на основі серця.

У здорової людини чутно два тони. На верхівці і біля нижнього краю грудини найбільш звучний 1ий тон, на аорті і легеневій артерії – 2-ий тон. При частоті 74 удари за хвилину тривалість тонів і пауз між ними слідуюча: 1-ий тон – 0,11с, систолічна пауза 0,2с, 2-ий тон – 0,07с, діастолічна пауза 0,4с.

Для розпізнавання 1го тону від 2го слід орієнтуватись на коротку паузу, після якої чутно 2ий тон. Для знаходження 1го тону можна керуватись і другим прийомом: прикласти пальці до місця верхівкового поштовху або сонної артерії. Відчуттю поштовху відповідає перший тон.

При безпосередній аускультації серця іноді вислуховується 3ій нормальний тон. Він не має постійного характеру, сприймається у вигляді слабого, низького і глухого звуку на початку діастоли через 0,1-0,2с після 2го тону.

Тони серця можуть змінюватись в фізіологічних і патологічних умовах як в сторону посилення, так і послаблення.

Посилення обох тонів серця може бути з різних причин:

1.Позасерцеві фактори:

• тонка грудна клітка

• приближення серця до грудної стінки при високому стоянні діафрагми, при зморщуванні переднього краю легень;

• резонансне посилення, коли по-сусідству з серцем розміщується крупний, наповнений повітрям простір (пневмоторакс, пневмоперикард, скупчення газів у шлунку і кишечнику);

• виражена інфільтрація суміжних з серцем ділянок легень.