4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

68. Проаналізувати ЕКГ – варіант норми.

69. Проаналізувати ЕКГ хворого з гіпертрофією лівого передсердя.

70. Проаналізувати ЕКГ хворого з гіпертрофією правого передсердя. Провести диференціальну діагностику Р-mitrale та P-pulmonale.

71. Проаналізувати ЕКГ хворого з гіпертрофією правого шлуночка. Провести диференціальну діагностику гіпертрофій шлуночків.

72. Проаналізувати ЕКГ хворого з гіпертрофією лівого шлуночка. Провести диференціальну діагностику гіпертрофій шлуночків.

Зміст теми

Електроокардіографія (ЕКГ) – метод реєстрації біопотенціалів серця під час його роботи. ЕКГ дозволяє аналізувати збудливість, проведення, автоматизм, деполяризацію та реполяризацію як міокарда взагалі, так і окремих його частин. Як правило, ЕКГ не дає можливості встановити нозологічний діагноз, тому що різноманітні патологічні процеси в серці (запальні, дистрофічні, ішемічні, гіпертрофічні) призводять до однотипових змін ЕКГ. Це додатковий метод обстеження хворого. Через це діагноз встановлюється тільки на підставі суб’єктивних даних та прискіпливого клінічного фізикального обстеження хворого.

Принцип роботи електрокардіографа заключається в графічній реєстрації різності потенціалів міокарду в часі. Міокард складається з великої кількості волокон, які мають своє електричне поле з певним напрямком та силою, графічно відображеною як стрілка вектора. Сумація цих векторів дозволяє отримати загальний інтегральний вектор серця, положення якого співпадає з анатомічним положенням серця, тобто направлений з права ліворуч, з верху донизу, з заду наперед.

Електричне поле серця проектується на всю поверхню тіла людини. Оптимальне розташування електродів на тілі було запропановано німецьким фізіологом Ейнтховеном. Ці відведення називаються стандартними. І відведення – електроди накладаються на ліву та праву руки. ІІ відведення – права рука та ліва нога. ІІІ відведення – ліва рука та ліва нога.

Також є однополюсні відведення Вільсона, які знімаються з 6 точок грудної клітки:

V₁ – 4 міжребер’я праворуч біля краю грудини.

V₂ – 4 міжребер’я ліворуч біля краю грудини.

V₃ – на середині лінії, що поєднує V₂ та V₄.

V₄ – 5 міжребер’я на 1,5 см. всередину від середньо-ключичної лінії.

V₅ – 5 міжребер’я вздовж передньої аксилярної лінії.

V₆ – 5 міжребер’я вздовж середньої аксилярної лінії.

Існують також посилені однополюсні відведення Гользбергера від лівої (AVL), правої (AVR) рук та лівої ноги (AVF). Назвемо ділянки міокарду, котрі знаходять переважаюче відображення в різних відведеннях.

І, AVL, V₁, V₂ – передня стінка лівого шлуночку

І, AVL, V₃ – перегородка серця

І, AVL, V₄ – верхівка)

І, AVL, V₅, V₆ – бокова стінка лівого шлуночку

ІІІ, AVF – задня стінка лівого шлуночку.

Утворення зубців та інтервалів ЕКГ.

Першим збуджується синусовий вузол і хвиля збудження охоплює передсердя. На ЕКГ з’являється зубець Р. Далі збудження розповсюджується по атріо–вентрикулярному вузлу, загальному стовбуру пучка Гіса, ніжками пучка Гіса та волокнами Пуркін’є. Це відповідає інтервалу PQ. Починається деполяризація шлуночків – на ЕКГ з’являється комплекс QRS. Перший зубець, який направлений донизу – зубець Q. Наступний за ним, який направлений вгору – зубець R. Наступний, за R, який направлений донизу – зубець S. Повне охоплення серця збудженням відповідає інтервалу QT. Реполяризація – зубець Т. Зубець Q відображає збудження перетинки серця, R – основної маси лівого шлуночку, S – збудження задньо–базальних відділів міокарду.

Схема розшифрування ЕКГ

1. Оцінка функції автоматизму та збудливості:

• Ритм синусовий чи несинусовий.

• Ритм правильний чи неправильний.

• Частота серцевих скорочень.

2. Оцінка функції скоротливості:

• Амплітуда зубців.

• Положення електричної осі серця.

• Тривалість інтервалу QRST – електричної систоли серця.

3. Оцінка функції проведення:

• Тривалість інтервалу PQ, комплексу QRS (тривалість та деформація).

4. Оцінка наявності ішемічних змін:

   • Патологічний зубець Q.

   • Положення сегменту ST відносно ізоелектричної лінії.

   • Форма та амплітуда зубця Т.

Гіпертрофія правого передсердя

Причини: хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, емфізема легень, первинна легенева гіпертензія, набуті та вроджені вади серця.

ЕКГ-ознаки: (Р-pulmonale)– амплітуда зубця Р збільшується в IІ, ІІІ, AVF, вершина зубця Р загострена. Загального подовження тривалості зубця Р не відбувається.

Клінічні ознаки: зміщення правої межі відносної серцевої тупості праворуч, збільшення розмірів правого передсердя за рахунок товщини міокарду або збільшення порожнини при УЗД діагностиці.

Гіпертрофія лівого передсердя

Причини: набуті мітральні та аортальні вади серця, відносна мітральна недостатність

ЕКГ-ознаки: (P-mitrale) – в І, II, AVR, AVL зубець Р двогорбий, а в відведеннях ІІІ, AVF може бути двухфазним (+ -). Може бути збільшена тривалість Р.

Клінічні ознаки: різний пульс на обох руках (pulsus diaerens), пульсація у ІІ, ІІІ міжребер’ях ліворуч від грудини, зміщення верхньої межі відносної серцевої тупості догори, збільшення розмірів лівого передсердя за рахунок товщини міокарду або збільшення порожнини при УЗД діагностиці.

Гіпертрофія правого шлуночку

Причини: хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма, емфізема легень, первинна легенева гіпертензія, набуті та вроджені вади серця.

ЕКГ-ознаки: правограмма (R_III > S_I)

R_III > 15 mm, S_I > 15 mm

R_III + S_I > 25 mm,

R_V1 > R_V2 > R_V3 > R_V4,

R_V1 > 7mm, S_V1 < 2mm;

R_V1 + S_V5,6 > 35 mm,

QRS > 10 mm, деформований ІІІ, AVF, V₁, V₂

ST нижче ізолінії в ІІІ, AVF, V₁, V₂

перехідна зона в V₄.

Клінічні ознаки: пульсація в епігастральній ділянці під мечовидними відростком, негативний серцевий поштовх в ділянці абсолютної серцевої тупості, або зміщений вліво верхівковий поштовх, зміщення правої, а потім і лівої меж відносної серцевої тупості, збільшення поперечника серця; збільшення розмірів правого шлуночка за рахунок товщини міокарду, або збільшення порожнини при УЗД діагностиці.

Гіпертрофія лівого шлуночку

Причини: набута мітральна недостатність, відносна мітральна недостатність, аортальні вади серця, вроджені вади серця, коарктація аорти

ЕКГ-ознаки: лівограмма (R_I > S_IІІ);

R_І + S_III > 25 mm;

R_V5,6 > R_V4

R _V5,6 + S_V1 > 35 mm,

QRS > 10 mm, деформований І, ІІ, AVL, V₅, V₆;

ST нижче ізолінії в відведеннях І, ІІ, AVL,V₅, V₆;

перехідна зона в V₂.

Клінічні ознаки: зміщений вліво та вниз, розлитий, високий та резистентний верхівковий поштовх, зміщення лівої межі відносної серцевої тупості; збільшення поперечника серця; збільшення розмірів лівого шлуночка за рахунок товщини міокарду задньої стінки або перетинки, або збільшення порожнини при УЗД діагностиці.

Матеріали для самоконтролю (додаються)