«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 124 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Клинические синдромы и предварительный диагноз.

• Синдром гастродуоденальной (пилородуоденальной) боли - типичная висцеральная боль в подложечной области, основным механизмом которой является повышение давления на стенку органа (повышение внутрипросветного давления). Повышение внутрипросветного давления является следствием длительного закрытия (спазма) привратника, который развивается при продолжительном закислении луковицы ДК в результате истинной гиперпродукции кислоты в желудке, нарушения обратного гастринового механизма или снижения бикарбонатной емкости сока поджелудочной железы. Поэтому, нередко эта боль возникает натощак, через 1,5 - 2 часа после еды, ночью и купируется приемом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов.

• Синдром острого кровотечением из верхнего отрезка желудочно-кишечного тракта (рвота «кофейной гущей», мелена - черный дегтеобразный стул).

• Синдром острой сосудистой недостаточности (снижение АД, тахикардия)

2. План дополнительных методов обследования. Общий анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, общий анализ мочи, фиброэзофагогастроскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, определения уровня амилазы и липазы в крови. Исследование секреторной функции желудка и тест определения инфицированности Helicobacter pilori в стадии ремиссии основного заболевания.

3. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования. По данным ФЭГДС у больного имеется язвенные дефект луковицы ДК с признаками медленного истечения крови, рубцово-язвенная деформация луковицы ДК, повышение секреторной деятельности желудка и положительный тест на Helicobacter pilori.

4. После проведения ФЭГДС возникает необходимость в проведение дифференциального диагноза с заболеваниями, при которых наблюдается язвенное повреждение слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ.

Язвенные поражения верхнего отрезка ЖКТ

Симптоматические язвы:

1. Непептические язвы (сифилис, туберкулез).

2. Пептические:

а) Стрессовые язвы (острые, часто поверхностные язвенные повреждения желудка и ДК)

• Ожоги, черепно-мозговые травмы, инсульт (геморрагический)

• Шок, ХСН, ЛСН, ХПН, печеночная недостаточность

• Столбняк, полиомиелит

Б) Лекарственные язвы

Препараты: (НПВП, кортикостероиды, резерпин, кофеин, антикоагулянты)

в) Эндокринные язвы

С-м Золлингера-Эллисона – гастрин - продуцирующая опухоль, которая в 80% расположена в поджелудочной железе.

Гиперпаратиреоз:

г) При других заболеваниях (ХСН, ХПН, цирроз печени, панкреатит,...)

Учитывая молодой возраст пациента, высокие цифры базальной, и относительно невысокие цифры пиковой выработки кислоты, осложнение в виде кровотечения возникает необходимость в проведении дифдиагноза с синдромом Золлингера-Эллисона.

Синдром Золлингера-Эллисона – обусловлен гипергастринемией вследствие продукции гастрина гормонально-активной опухолью (гастриномой). Особенностями данного синдрома являются: множественные язвы, язвы больших размеров, постбульбарные язвы; склонность к развитию осложнений (кровотечения, перфорации, пенетрации); быстрое повторное рецидивирование язвы после лечения; более чем в половине случаев отмечается диарея.

Для верификации диагноза необходимо определение уровня гастрина в сыворотке крови. В норме уровень гастрина в сыворотке крови не превышает 150 пг/мл.

5. Клинический диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, язва луковицы ДК осложненная кровотечением (Forrest Ib). Рубцовая деформация луковицы ДК. Хронический антральный гастрит. Гипотония нижнего пищеводного сфинктера.

• Диагноз поставлен на основании характерных клинических синдромов (пилоро-дуоденальной боли, кровотечения из верхнего отрезка ЖКТ, данных ФЭГДС, повышенной секреторной деятельности желудка и положительного теста на Helicobacter pilori.)

6. Принципы лечения. Алгоритм действий

• Поместить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии (строгий постельный режим, голод). Больного уложить на левый бок, голова опущена на 15 – 30⁰

• Катетеризация центральной вены для продолжения инфузии жидкостей и гемотрансфузии.

• Экстренная ЭФГДС (при необходимости каждые 4 – 6 часов). Введение назогастрального зонда.

• Установить постоянный мочевой катетер для контроля диуреза.

• Обеспечить мониторинг жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД, ЭКГ, насыщение крови кислородом).

• Регулярно контролировать уровень (Hb, Эр.,Ht, коагулограмму)

• Определить группу крови и Rh-фактор.

Показания к гемотрансфузии

• Средняя и тяжелая степень кровопотери

• Рецидивирующее и продолжающее кровотечение

• Подготовка к неотложной операции

При легкой степени кровопотери больной не нуждается в гемотрансфузии. Показана гемостатическая терапия.

При кровопотере средней и тяжелой степени тяжести – гемостатическая терапия + плазмозаменяющие растворы (полиглюкин, декстран, рондекс, полифер, рондеферрин, реоглюкин и др.) + переливание компонентов крови.