«Кубанский государственный медицинский университет»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

СОГЛАСОВАНО		УТВЕРЖДАЮ
Декан педиатрического факультета, профессор ______________ В.А. Шашель «___»___________ 2012 г.		Проректор по учебной и воспитательной работе, профессор _____________ Т.В. Гайворонская «___»___________ 2012 г.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 56 этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2011/2012 уч. года

по специальности 060103 Педиатрия

1. Предварительный диагноз: «Менингококковая инфекция, менингококцемия, тяжелое течение. Менингит? Отек головного мозга? ИТШ I степени?» (острое начало, интоксикация, звездчатая геморрагическая сыпь, пронзительный монотонный крик, положительные менингеальные знаки, гиперестезия кожи, кратковременные судороги, снижение АД).

2. Алгоритм обследования:

А. Основные — анамнез, объективное обследование, общий развернутый анализ крови, бактериоскопия крови методом «толстой капли», РПГА, бактериологический посев слизи с задней стенки глотки на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку, крови, реакция латекс-агглютинации, спинномозговая пункция, консультация ЛОР-врача, невролога, окулиста.

Б. Дополнительные - биохимия крови, показатели газового состава крови, коагулограмма, КТ головного мозга, ЭХО-энцефалограмма.

3. Интерпретация лабораторных и инструментальных методов обследования:

- в общем анализе крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ, снижены время свертывания крови и количество тромбоцитов,

- в общем анализе мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, эритроцитурия,

- в бактериоскопии крови методом «толстой капли» обнаружены диплококки,

- в СМЖ: изменение цвета, плеоцитоз нейтрофильного характера, повышение содержания белка, реакции Панди, Нонне-Аппельта положительные,

- в бактериологическом посеве CМЖ выделен менингококк группы А,

- в коагулограмме — снижение фибриногена, гепарина, протромбинового индекса, повышение фибринолитической активности.

4. Дифференциальный диагноз проводят с гнойными бактериальными менингитами другой этиологии, геморрагическим васкулитом, гриппом, лептоспирозом, ГЛПС, тромбоцитопенической пурпурой, тяжелыми формами шигеллеза.

5. Клинический диагноз и его обоснование: «Менингококковая инфекция (бак.посев СМЖ – выделен менингококк группы А), типичная, смешанная (менингококцемия и гнойный менингит), тяжелая форма. Осложнение — инфекционно-токсический шок II степени, отек головного мозга» (на основании предварительного диагноза, динамики клинической картины (нарушение сознания, снижение АД, температуры, нарушение микроциркуляции, диспноэ, олигурия), лабораторных данных (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренная СОЭ, тромбоцитопения, протеинурия, обнаружение диплококков в крови методом «толстой капли», изменение коагулограммы, СМЖ, выделение менингококка группы А в бактериологическом посеве СМЖ).

6. Лечение А. На догоспитальном этапе: парентерально ввести преднизолон в дозе 5 мг/кг; левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг; кислородотерапия, пероральная регидратация.

Б. На госпитальном этапе: 1) госпитализация в ОРИТ, 2) катетеризация подключичной вены, 3) ИВЛ, 4) левомицетина сукцинат 100 мг/кг в сутки на 4 введения, 5) инфузионная терапия, 5) гормоны (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), 6) инфузия допамина, 7) ингибиторы протеолиза, 8) сердечные гликозиды, микроциркулянты, дезагреганты на фоне стабилизации АД, 9) через 2-3 часа после активной противошоковой терапии введение лазикса 1-2 мг/кг, 10) противосудорожная терапия, 11) при выведении из шока - иммунотерапия (иммуновенин 3-5 мл/кг внутривенно в сутки 3-5 дней), 12) не кормить до выведения из шока, затем зондовое питание, с постепенным переходом на полноценное питание.

7. Осложнения основного заболевания:

А. Специфические: ранние - ИТШ, отек головного мозга, ДВС-синдром, ОПН, церебральная гипотензия, дуральный выпот, эпендиматит; поздние – гипертензионный синдром, гидроцефалия, эпилептический синдром, некрозы кожи и подкожной клетчатки, нарушение слуха, параличи и парезы.

Б. Неспецифические: пневмония, инфекция простого герпеса, тугоухость, инфекция мочевыводящих путей.

8. Диспансеризация и реабилитация: 1) диспансерное наблюдение после выписки из стационара — через 1 мес, далее 1 раз в 3 мес в течение 1 года, 1 раз в 6 мес в дальнейшем, 2) профилактические прививки проводят не ранее чем через 3-6 месяцев после выздоровления и только после осмотра невролога (в случае органических поражений — через 1 год после стойкой компенсации), 3) медикаментозная терапия (проводят курсами витаминов, ноотропов, мочегонных препаратов), 4) физиотерапевтическое лечение.

9. Профилактика: госпитализация, экстренное извещение в региональный «Центр гигиены и эпидемиологии», текущая дезинфекция, карантин на 10 дней (в ДДУ контактные обследуются 2-кратно с интервалом 7 дней), экстренная профилактика - вакцинация менингококковой вакциной, химиопрофилактика (амоксициллин, спирамицин, цефтриаксон), реконвалесценты генерализованной формы менингококковой инфекции в ДДУ после однократного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса лечения.

10. Течение данного заболевания в разных возрастных группах:

- у детей грудного возраста – высокая летальность и частота тяжелых форм заболевания, заболевание протекает с диспепсическими явлениями и быстрым развитием токсикоза с эксикозом, часто встречается судорожная готовность, ригидность затылочных мышц определяется редко, наблюдаются выбухание и напряжение родничка, симптом «подвешивания» Лессажа,

- в раннем возрасте наиболее распространенными формами являются менингококцемия, менингококкцемия с гнойным менингитом и гнойный менингит, преобладает общеинфекционная патология над выраженностью менингеального синдрома, носительство чаще встречается в старшей группе детей.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ