мод4
.pdf3.ОпрАУдано проведение ЭФИ у пациентов с ИБС для диагностической оценки тахикардии с широким комплексом QRS неясного генеза. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа
1.Целесообразно проведение ЭФИ для стратификации риска у пациентов, перенесших инфаркт миокарда в отдаленный период, с нестойкой ЖТ и фракцией выброса левого желудочка 40%.(Уровень доказательности В)
ЭФИ у пациентов с синкопальным состоянием
Рекомендации
Класс I
Проведение ЭФИ рекомендуется у пациентов с синкопальным состоянием неизвестного генеза и с нарушением функции левого желудочка или с органическим заболеванием сердца. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа Проведение ЭФИ может быть целесообразно у пациентов с синкопальными состояниями в случае
подозрения, что они обусловлены брадиили тахиаритмией, а также у лиц, у которых проведение неинвазивных диагностических исследований не позволило сделать окончательное заключение. (Уровень доказательности В)
Методы лечения при желудочковых аритмиях
При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения как терапия антиаритмическими средствами (например, блокаторами β-адренорецепторов, амиодароном, соталолом), применение медицинских устройств (например, ИКД), абляции, оперативных вмешательств и проведение реваскуляризации. За исключением абляции, рекомендации по применению каждого из указанных методов лечения приведены в разделах данного руководства, посвященных отдельным патологическим состояниям (например, сердечной недостаточности).
Абляция
Рекомендации
Класс I
1.Проведение абляции показано у пациентов с низким риском ВСС и у которых имеется стойкая, преимущественно мономорфнаяя ЖТ, устойчивая к применению лекарственных средств, или у пациентов с непереносимостью некоторых препаратов, или у тех, кто отказывается от проведения длительной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности С)
2.Проведение абляции показано у пациентов с ЖТ риэнтри с блокадой ножки пучка Гиса. (Уровень доказательности С)
3.Показано проведение абляции в качестве вспомогательного лечения у пациентов с ИКД, которые получают множественные шоковые разряды в связи с наличием стойкой ЖТ, которая не устраняется посредством изменения схемы медикаментозной терапии, или у пациентов, которые отказываются от проведения длительной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности С)
4.Проведение абляции показано у пациентов с WPW-синдромом, после реанимации в связи с внезапной остановкой сердца, обусловленной фибрилляцией предсердий и быстрым проведением по дополнительным путям, вызывающим фибрилляцию желудочков. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа
1.Проведение абляция может оказать благоприятный эффект у пациентов с низким риском ВСС, с наличием симптомов нестойкой мономорфной ЖТ, устойчивой к медикаментозной терапии, с непереносимостью лекарственных средств или у тех, кто отказывается от проведения длительной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности С)
2.Абляция может оказать благоприятный эффект у пациентов с низким риском ВСС и у которых часто отмечаются симптомы преимущественно мономорфных ПЖК, устойчивых к медикаментозной терапии, непереносимость лекарственных средств или у тех, кто отказывается от проведения длительной медикаментозной терапии. (Уровень доказательности С)
3.Абляция может оказать благоприятный эффекту пациентов с симптомами WPW-синдрома, у которых имеются дополнительные пути проведения с рефрактерным периодом продолжительностью менее 240 мс. (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
1.Абляция потенциалов волокон может быть целесообразна у пациентов с пароксизмами желудочковой аритмии, постоянно провоцируемым ПЖК, имеющими сходную морфологию. (Уровень доказательности С)
2.Абляция бессимптомно протекающих ПЖК может быть целесообразна в случае, когда эти комплексы очень частые, в целях терапии или предотвращения кардиомиопатии, вызываемой тахикардией. (Уровень доказательности С)
Класс III
Не показано проведение абляции при бессимптомно протекающих нечастых ПЖК. (Уровень доказательности С)
Неотложная терапия при отдельных формах аритмий Ведение пациентов с остановкой сердца
Рекомендации
Класс I
1.После того как диагностирована остановка сердца, при подозрении на нее или при ее угрозе, в первую очередь необходимо привлечь соответствующую группу специалистов, которые могут быстро установить конкретный патофизиологический механизм, обусловивший развитие данного состояния, и немедленно провести вмешательство. (Уровень доказательности В)
2.Проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) необходимо начинать сразу же после оповещения группы специалистов. (Уровень доказательности А)
3.В амбулаторных условиях следует немедленно использовать АУтоматизированный наружный дефибриллятор (при его наличии) и провести шоковую терапию в соответствии с алгоритмами, указанными
вдокументах по СЛР, разработанных AHA совместно с Международным комитетом по обеспечению взаимодействия в области реанимации (ILCOR) и Европейским советом по реанимации (ERC). (Уровень доказательности С)
4.Пациентам, у которых остановка сердца обусловлена механизмами желудочковой тахиаритмии, когда рецидивы отмечаются после приложения максимального разряда для дефибрилляции (обычно 360 Дж для однофазных дефибрилляторов), предпочтительнее в качестве антиаритмического средства внутривенно вводить амиодарон для восстановления стабильного ритма после проведения последующей дефибрилляции. (Уровень доказательности В)
5.При рецидивирующей желудочковой тахиаритмии или при остановке сердца, не обусловленной тахиаритмическими механизмами, рекомендуется следовать алгоритмам, указанным в документах по СЛР, разработанных AHA совместно с ILCOR и/или ERC. (Уровень доказательности С)
6.При наличии обратимых причин или факторов, способствующих остановке сердца, лечение, напрАУленное на их устранение, следует проводить во время принятия дополнительных мер по поддержанию жизнедеятельности, включая устранение гипоксии, нарушений электролитного баланса, отрицательных факторов механического характера и гиповолемии. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа Если время от остановки сердца до проведения реанимационных мер состАУляет 5 мин, перед
дефибрилляцией целесообразно кратковременное проведение СЛР (в течение <90 с и не более 180 с). (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
Медицинский работник, прибывший для оказания помощи при засвидетельствованной остановке сердца, может оценить целесообразность выполнения прекардиального удара. (Уровень доказательности С)
Желудочковая тахикардия, ассоциированная с инфарктом миокарда при незначительном повышении уровня тропонинов
Рекомендации
Класс I
Пациентов со стойкой ЖТ, у которых зарегистрировано незначительное повышение уровня сердечных биомаркеров в результате повреждения/некроза кардиомиоцитов, следует лечить так же, как и пациентов со стойкой ЖТ, у которых не зарегистрировано повышение уровня биомаркеров. (Уровень доказательности С)
Стойкая мономорфнаяя желудочковая тахикардия
Рекомендации
Класс I
1.Тахикардию с широкими комплексами QRS следует расценивать как ЖТ в случаях, когда диагноз неясен. (Уровень доказательности С)
2.Проведение кардиоверсии постоянным током с соответствующей седацией рекомендуется на любом этапе лечения пациентов с подозрением на стойкую мономорфнуюю ЖТ с нарушениями гемодинамики. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа
1.Целесообразно внутривенное введение прокаинамида (или аймалина в некоторых европейских странах) для начальной терапии пациентов с гемодинамически стабильной стойкой мономорфной желудочковой аритмией. (Уровень доказательности В)
2.Оправдано внутривенное введение амиодарона пациентам со стойкой мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой и рефрактерной к электрошоку или при развитии ее рецидивов, несмотря на применение прокаинамида либо других лекарственных средств. (Уровень доказательности С)
3.Чрезвенозная катетерная электрокардиостимуляция для подавления очага автоматизма может оказать эффект при лечении пациентов со стойкой мономорфной ЖТ, рефрактерной к проведению кардиоверсии, или при частых рецидивах данного состояния, несмотря на применение антиаритмических средств. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
Может быть оправдано внутривенное введение лидокаина для начальной терапии пациентов с гемодинамически стабильной стойкой мономорфной ЖТ, ассоциированной с острой ишемией или инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С)
Класс III
Не следует применять такие блокаторы кальциевых каналов, как верапамил и дилтиазем, для купирования тахикардии с широким комплексом QRS неизвестной этиологии, особенно у пациентов с наличием в анамнезе дисфункции миокарда. (Уровень доказательности С)
Рецидивирующая мономорфнаяя желудочковая тахикардия
Рекомендации
Класс ІІа Внутривенное введение амиодарона, блокаторов β-адренорецепторов и прокаинамида (соталола или
аймалина в европейских странах) может оказать эффект при лечении пациентов с рецидивирующей мономорфной ЖТ на фоне ИБС и идиопатической ЖТ. (Уровень доказательности С)
Полиморфная желудочковая тахикардия
Рекомендации
Класс I
1.Проведение электрической кардиоверсии с соответствующей седацией, если необходимо, рекомендуется у пациентов со стойкой полиморфной ЖТ с нарушениями гемодинамики. Ее проведение также целесообразно на любом этапе лечения. (Уровень доказательности В)
2.Внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов оправдано у пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ, особенно при подозрении на ишемию или невозможности ее исключения. (Уровень доказательности В)
3.Внутривенное введение амиодарона оправдано у пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при отсутствии нарушений реполяризации, обусловленных врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала Q-T. (Уровень доказательности С)
4.Если невозможно исключить ишемию миокарда у пациентов с полиморфной ЖТ, следует рассмотреть целесообразность проведения неотложной ангиографии с учетом возможной реваскуляризации. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
Может быть целесообразно внутривенное введение лидокаина для лечения пациентов с полиморфной ЖТ, ассоциированной с острой ишемией или инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С)
Желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsades de pointes)
Рекомендации
Класс I
1.У пациентов с torsades de pointes рекомендуется отменить препараты, провоцирующие данное состояние, и устранить нарушения электролитного баланса. (Уровень доказательности А)
2.Проведение неотложной и длительной электрокардиостимуляции рекомендуется у пациентов с torsades de pointes, обусловленной блокадой сердца и брадикардией. (Уровень доказательности А)
Класс ІІа
1.Целесообразно внутривенное введение магния сульфата пациентам с синдромом удлиненного интервала Q-T и редкими эпизодами torsades de pointes. Вероятно, у пациентов с нормальным интервалом Q- T препараты магния неэффективны. (Уровень доказательности В)
2.Проведение неотложной и длительной электрокардиостимуляции целесообразно у пациентов с рецидивами паузозАУи-симой torsades de pointes. (Уровень доказательности В)
3.Целесообразно применение блокаторов β-адренорецепторов в сочетании с электрокардиостимуляцией в качестве неотложной терапии у пациентов с torsades de pointes и синусовой брадикардией. (Уровень доказательности С)
4.Оправдано применение изопреналина в качестве временного метода лечения в острых случаях у пациентов с рецидивами паузозависимой torsades de pointes, у которых отсутствует врожденный синдром удлиненного интервала Q-T. (Уровень доказательности В)
Класс ИИb
1.У пациентов с torsades de pointes можно рассмотреть вопрос о целесообразности восполнения содержания калия в организме до 4,5-5 ммоль/л. (Уровень доказательности В)
2.У пациентов с вариантом LQТЗ-синдрома удлиненного интервала Q-T и torsades de pointes можно оценить целесообразность внутривенного введения лидокаина или перорального применения мексилетина. (Уровень доказательности С)
Стойкая желудочковая тахикардия
Рекомендации
Класс I
1.У пациентов с рецидивирующей или стойкой полиморфной ЖТ, обусловленной острой ишемией миокарда, рекомендуется проведение реваскуляризации или применение блокаторов β-адренорецепторов с
последующим внутривенным введением антиаритмических средств, например прокаинамида или амиодарона. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа Внутривенное введение амиодарона или прокаинамида с последующей абляцией очага ЖТ может
быть эффективно при лечении пациентов с часто рецидивирующей или стойкой мономорфной ЖТ. (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
1.Внутривенное введение амиодарона или блокаторов β-адренорецепторов (раздельно или в комбинации) может быть целесообразно у пациентов с пароксизмами ЖТ. (Уровень доказательности С)
2.У пациентов с частыми рецидивами или стойкой ЖТ можно оценить целесообразность проведения ускоренной электрокардиостимуляции или общей анестезии. (Уровень доказательности С)
3.Может быть целесообразной модуляция активности нейронов спинного мозга у некоторых пациентов с частыми рецидивами или стойкой ЖТ. (Уровень доказательности С)
Желудочковые аритмии и ВСС, обусловленные определенными патологическими состояниями Дисфункция левого желудочка в результате перенесенного инфаркта миокарда
Рекомендации
Класс I
1.Следует предпринять активные меры лечения при сердечной недостаточности у некоторых пациентов с дисфункцией левого желудочка (ДЛЖ), обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда и желудочковыми тахиаритмиями. (Уровень доказательности С)
2.Необходимы активные меры лечения при наличии ишемии миокарда у некоторых пациентов с желудочковыми тахиаритмиями.(Уровень доказательности С)
3.Проведение реваскуляризации коронарных артерий показано для снижения риска ВСС у пациентов с фибрилляцией желудочков, при наличии документально подтвержденных убедительных доказательств того, что развитию фибрилляции желудочков непосредственно предшествует острая ишемия миокарда. (Уровень доказательности В)
4.При невозможности проведения реваскуляризации коронарных сосудов и наличии данных о перенесенном инфаркте миокарда и выраженной ДЛЖ основным методом лечения пациентов после реанимации по поводу фибрилляции желудочков должна быть установка ИКД тем пациентам, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, и тем, у кого благоприятный прогноз выживания в течение более года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А)
5.В качестве первичной профилактики рекомендуется применение ИКД для снижения общей смертности путем уменьшения числа случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, фракция выброса левого желудочка состАУляет не более 30-40%, у пациента II или III функционального класса сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А)
6.Применение ИКД является эффективной терапией для снижения смертности путем уменьшения числа случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, с гемодинамически нестабильной стойкой ЖТ, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и в отношении которых имеется благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А)
Класс ІІа
1.Установка ИКД целесообразна у пациентов с ДЛЖ, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, фракция выброса левого желудочка состАУляет не более 30-35%, у пациента I функционального класса сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
2.Применение амиодарона, часто в комбинации с блока-торами β-адренорецепторов может оказать эффект у пациентов с ДЛЖ, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда и симптомами ЖТ, устойчивой к терапии блокаторами β-адренорецепторов. (Уровень доказательности В)
3.Лечение соталолом целесообразно для ослабления выраженности симптомов ЖТ у пациентов с ДЛЖ, обусловленной перенесенным инфарктом миокарда, устойчивой к применению блокаторов β- адренорецепторов. (Уровень доказательности С)
4.При применении ИКД целесообразно использование дополнительных методов лечения, включая катетерную абляцию или хирургическую резекцию аритмогенного очага, а также медикаментозную терапию такими средствами, как амио-дарон или соталол, для устранения симптомов, обусловленных частыми эпизодами стойкой ЖТ или фибрилляции желудочков у пациентов с ДЛЖ в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда. (Уровень доказательности С)
5. Проведение терапии амиодароном целесообразно для уменьшения выраженности симптомов, обусловленных рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ у пациентов с ДЛЖ в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда, которым нельзя установить ИКД или которые отказались от его имплантации. (Уровень доказательности С)
Установка ИКД целесообразна для лечения пациентов с рецидивирующей стойкой ЖТ, перенесших инфаркт миокарда, при нормальной или почти нормальной функции желудочков, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.Можно оценить возможность лечения катетерной абляцией или амиодароном на фоне применения ИКД для устранения симптомов у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, и рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ, если ФВЛЖ составляет >40%.(Уроеень доказательности В)
2.Терапия амиодароном может быть целесообразна у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, которым показано применение ИКД, как указано выше, но которым нельзя его имплантировать или отказавшимся от его установки. (Уровень доказательности С)
Класс III
1.Проведение профилактической терапии антиаритмическими препаратами не показано для снижения смертности у пациентов с бессимптомным течением нестойкой желудочковой аритмии. (Уровень доказательности В)
2.У пациентов с наличием в анамнезе инфаркта миокарда не следует применять антиаритмические средства класса Іс. (Уровень доказательности А)
Поражение клапанов сердца
Рекомендации
Класс I
У пациентов с поражением клапанов сердца и желудочковой аритмией следует оценивать состояние
ипроводить лечение в соответствии с современными рекомендациями относительно каждого отдельного заболевания. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.У пациентов с пролапсом митрального клапана, тяжелой митральной регургитацией и тяжелой формой желудочковой аритмии эффективность реконструкции митрального клапана или его замены для снижения риска ВСС точно не установлена. (Уровень доказательности С)
Врожденные пороки сердца
Рекомендации
Класс I
1.Пациентам с врожденным пороком сердца, выжившим после остановки сердца, показана установка ИКД после проведения обследования для определения причины остановки сердца и исключения всех обратимых причин такого состояния. Установка ИКД показана пациентам, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
2.Пациентам с врожденным пороком сердца и спонтанной стойкой ЖТ следует провести оценку гемодинамики посредством инвазивной процедуры и ЭФИ. Рекомендуемые методы лечения включают катетерную абляцию или хирургическую резекцию для устранения ЖТ. При неэффективности указанных методов рекомендуется установка ИКД. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа
1.Целесообразно провести оценку гемодинамики посредством инвазивной процедуры и ЭФИ пациентам с врожденным пороком сердца, синкопальным состоянием неизвестной этиологии и нарушением функции желудочков. При отсутствии установленных и обратимых причинных факторов целесообразна установка ИКД тем пациентам, кому проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
Можно оценить целесообразность проведения ЭФИ для определения риска стойкой желудочковой аритмии у пациентов с врожденным пороком сердца и парными желудочковыми экстрасистолами или нестойкой ЖТ. (Уровень доказательности С)
Класс III
Проведение профилактической антиаритмической терапии не показано пациентам с врожденным пороком сердца и изолированными ПЖК при отсутствии симптомов. (Уровень доказательности С)
Болезни перикарда
Рекомендации
Класс I
При желудочковых аритмиях, развивающИБСя у пациентов с болезнью перикарда, следует проводить такое же лечение, как и при таких аритмиях у пациентов с другими заболеваниями, включая установку ИКД. ИКД следует устанавливать пациентам, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Легочная артериальная гипертензия
Рекомендации
Класс III
Обычно не показано проведение профилактической антиаритмической терапии для первичной профилактики ВСС у пациентов с легочной артериальной гипертензией или другой патологией со стороны легких.(Уровень доказательности С)
Транзиторные аритмии с обратимым причинным фактором
Рекомендации
Класс I
1.В соответствующих случаях следует проводить реваскуляризацию миокарда для снижения риска ВСС у пациентов с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков или полиморфной ЖТ в условиях острой ишемии или инфаркта миокарда. (Уровень доказательности С)
2.За исключением случаев, когда установленной причиной являются нарушения электролитного баланса, обследование и лечение пациентов, выживших после остановки сердца вследствие фибрилляции желудочков или полиморфной ЖТ, и у которых выявлены нарушения электролитного баланса, следует проводить практически так же, как и пациентов, выживших после остановки сердца, но у которых отсутствуют нарушения электролитного баланса. (Уровень доказательности С)
3.Обследование и лечение пациентов со стойкой ЖТ, развивающейся на фоне терапии антиаритмическими средствами или нарушений электролитного баланса, следует проводить так же, как и пациентов с ЖТ без нарушений электролитного баланса или без применения антиаритмических средств. Терапию антиаритмическими средствами или нарушения электролитного баланса не следует рассматривать
вкачестве единственной причины стойкой мономорфной ЖТ. (Уровень доказательности В)
4.Пациентам, у которых отмечается полиморфная ЖТ в сопровождении удлиненного интервала Q- T, обусловленного применением антиаритмических средств или других препаратов, рекомендовано избегать воздействия любых факторов, ассоциированных с удлинением интервала Q-T. Перечень таких лекарственных средств размещен на веб-сайтах www.qtdrugs.org и www.torsades.org. (Уровень доказательности В)
Желудочковые аритмии, ассоциированные с кардиомиопатиями Дилатационная кардиомиопатия (неишемическая)
Рекомендации
Класс I
1.Целесообразно проведение ЭФИ для диагностики тахикардии риэнтри с блокадой ножки пучка Гиса и контроля абляции у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией (ДКМ). (Уровень доказательности С)
2.Целесообразно проведение ЭФИ для диагностического обследования пациентов с неишемической ДКМ с длительным сердцебиением, тахикардией с широким комплексом QRS, синкопальным или пресинкопальным состоянием. (Уровень доказательности С)
3.Следует установить ИКД пациентам с неишемической ДКМ и выраженной ДЛЖ, со стойкой ЖТ или фибрилляцией желудочков, кому проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. {Уровень доказательности А)
4.Применение ИКД рекомендуется в качестве первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемической ДКМ, у которых ФВЛЖ не более 30-35%, II или III функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа
1.Установка ИКД может оказать благоприятный эффекту пациентов с недиагностированной причиной синкопального состояния, значительной ДЛЖ и неишемической ДКМ, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
2.Установка ИКД может быть эффективной для купирования стойкой ЖТ у пациентов с нормальной или почти нормальной функцией желудочков и неишемической ДКМ, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.У пациентов с неишемической ДКМ можно оценить целесообразность лечения амиодароном по поводу ЖТ или фибрилляции желудочков (Уровень доказательности С)
2.Можно рассмотреть вопрос об установке ИКД пациентам с неишемической ДКМ, ФВЛЖ не более 30-35%, у кого I функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Гипертрофическая кардиомиопатия
Рекомендации
Класс I
1.Установку ИКД следует использовать для лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ), у кого имеется ЖТ и/или фибрилляция желудочков, кому проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более чем 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа
1.Установка ИКД может быть эффективной в качестве первичной профилактики ВСС у пациентов
сГКМ, имеющих один или несколько основных факторов риска ВСС (табл. 5), которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
2.Терапия амиодароном может быть эффективной у пациентов с ГКМ и наличием в анамнезе стойкой ЖТ и/или фибрилляции желудочков, когда невозможна установка ИКД. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.Можно рассмотреть вопрос о целесообразности проведения ЭФИ для оценки риска ВСС у пациентов с ГКМ. (Уровень доказательности С)
2.Если невозможна установка ИКД, можно оценить целесообразность применения амиодарона
вкачестве первичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМ, у которых имеется один или несколько основных факторов риска ВСС (см. табл. 5). (Уровень доказательности С)
Аритмогенная кардиомиоптия правого желудочка
Рекомендации
Класс I
Установка ИКД рекомендуется в качестве профилактики ВСС у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией прАУого желудочка (АКПЖ) и с диагностированной стойкой ЖТ или фибрилляцией желудочков, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа 1. Установка ИКД может быть эффективной в качестве профилактики ВСС у пациентов с АКПЖ с
прогрессирующим заболеванием, в том числе с вовлечением левого желудочка, при ВСС одного или нескольких членов семьи в результате заболевания или при наличии синкопального состояния неустановленной этиологии, когда в качестве причины синкопе не была исключена ЖТ или фибрилляция желудочков, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
2. Амиодарон или соталол могут быть эффективны для устранения стойкой ЖТ или фибрилляции желудочков у пациентов с АКПЖ, когда невозможна установка ИКД. (Уровень доказательности С)
3. Проведение абляции может быть полезным в качестве вспомогательного метода лечения при ведении пациентов с АКПЖ и рецидивирующей ЖТ, которая отмечается, несмотря на проведение оптимальной терапии антиаритмическими средствами. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
Проведение ЭФИ может быть целесообразным для оценки риска ВСС у пациентов с АКПЖ. (Уровень доказательности С)
Сердечная недостаточность
Рекомендации
Класс I
1.Применение ИКД рекомендуется для вторичной профилактики ВСС у пациентов, выживших
после фибрилляции желудочков, у лиц с гемодинамически нестабильной ЖТ или с наличием синкопальных состояний, ЖТ и ФВЛЖ 40%, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А)
2.Применение ИКД рекомендуется в качестве первичной профилактики для снижения общей
смертности в результате уменьшения случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ, обусловленной ранее перенесенным инфарктом миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, ФВЛЖ 30-40%, у пациента II или III функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А)
3.Применение ИКД рекомендуется в качестве первичной профилактики для снижения общей смертности в результате уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическим заболеванием сердца, у которых ФВЛЖ не более 30-35%, II или ИИИ функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, кому проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
4.Амиодарон, соталол и/или другие блокаторы β-адренорецепторов рекомендуются в качестве медикаментозной терапии в дополнение к применению ИКД для подАУления симптоматических желудочковых тахиаритмий (как стойких, так и нестойких) у пациентов, которым проводят оптимальную терапию по поводу сердечной недостаточности. (Уровень доказательности С)
5.Лечение амиодароном показано для подАУления острых желудочковых или наджелудочковых тахиаритмий с нарушениями гемодинамики, в случаях, когда кардиоверсия и/или устранение обратимых причинных факторов были неэффективны в купировании аритмии или предотвращении ее ранних рецидивов. (Уровень доказательности В)
Класс ІІа
1.Применение ИКД в сочетании с бивентрикулярной кардиостимуляцией может быть эффективным
вкачестве первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с III или IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма с комплексами QRS продолжительностью не менее 120 мс и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
2.Применение ИКД целесообразно в качестве средства первичной профилактики для снижения
общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с ДЛЖ в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда, если после него прошло не менее 40 дней, ФВЛЖ 30-35%, у пациента I функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, ему проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у него благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
3.Применение ИКД целесообразно у пациентов с рецидивирующей стабильной ЖТ, нормальной или почти нормальной ФВЛЖ, при оптимальном лечении по поводу сердечной недостаточности и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
4.Целесообразно проведение бивентрикулярной кардиостимуляции, если не применяется ИКД, для
предотвращения ВСС у пациентов с III или IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, ФВЛЖ 35% и комплексом QRS 160 мс (или не менее 120 мс при наличии других признаков нарушения синхронности сокращения желудочков), которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у кого благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
1.Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения амиодарона, соталола и/или блокаторов β-адренорецепторов в качестве медикаментозной альтернативы применению ИКД для подАУления симптоматических желудочковых тахиаритмий (как стойких, так и нестойких) у пациентов, которым проводят оптимальную терапию по поводу сердечной недостаточности и у кого невозможна установка ИКД. (Уровень доказательности С)
2.Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения ИКД в качестве средства первичной профилактики для снижения общей смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическими заболеваниями сердца с ФВЛЖ не более 30-35%, I функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию, имеющих благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Генетические аритмические синдромы Синдром удлиненного интервала Q-T
Рекомендации
Класс I
1.Изменение образа жизни рекомендуется пациентам с диагнозом синдрома удлиненного интервала Q-T(СУ-QT), установленным на основании клинических особенностей и/или данных молекулярного анализа. (Уровень доказательности В)
2.Применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендуется пациентам с клиническим диагнозом СУ-QT (т.е. при наличии удлиненного интервала Q-T). (Уровень доказательности В)
3.Установка ИКД в сочетании с применением блокаторов β-адренорецепторов рекомендуется у пациентов с СУ-QT, с ранее перенесенной остановкой сердца, у которых благоприятный прогноз выживания
втечение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности А) Класс ІІа
1.Блокаторы β-адренорецепторов могут быть эффективны в снижении ВСС у пациентов с СУ-QT, подтвержденным молекулярным анализом, и с нормальным интервалом Q-T. (Уровень доказательности В)
2.Установка ИКД, наряду с продолжением применения блокаторов β-адренорецепторов, может быть эффективна в снижении ВСС у пациентов с СУ-QT, у которых отмечаются синкопальные состояния и/или ЖТ на фоне лечения блокаторами β-адренорецепторов и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Класс ІІb
1.Можно рассмотреть вопрос о целесообразности выполнения левосторонней симпатической денервации сердца у пациентов с СУ-QT, у которых отмечается синкопе, torsades de pointes или остановка сердца на фоне терапии блокаторами β-адренорецепторов. (Уровень доказательности В)
2.Можно оценить целесообразность установки ИКД в сочетании с терапией блокаторами β- адренорецепторов для профилактики ВСС у пациентов, которые относятся к категории вероятного повышенного риска остановки сердца, например пациенты с вариантом LQT2 или LQT3 СУ-QT, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности В)
Синдром Бругада
Рекомендации
Класс I
Установка ИКД показана пациентам с синдромом Бругада с ранее перенесенной остановкой сердца, которым проводят длительную оптимальную медикаментозную терапию и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа
1.Установка ИКД целесообразна пациентам с синдромом Бругада со спонтанным подъемом
сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3, у которых имеется синкопе с наличием или отсутствием установленных мутаций гена SCN5A и благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
2.Целесообразно осуществлять клинический мониторинг развития спонтанного подъема сегмента STnpn лечении пациентов с подъемом этого сегмента, вызываемым только при проведении провокационных фармакологических проб, с наличием или отсутствием симптомов. (Уровень доказательности С)
3.Целесообразно применение ИКД у пациентов с синдромом Бругада с зарегистрированной ЖТ, которая не вызывала остановку сердца, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
4.Применение изопреналина может оказать благоприятный эффект при лечении пациентов с явлениями «электрической бури» при синдроме Бругада. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.Возможно проведение ЭФИ для стратификации риска при бессимптомном течении синдрома Бругада у пациентов со спонтанным подъемом сегмента ST, с наличием или отсутствием мутации гена SCN5A. (Уровень доказательности С)
2.Может быть оправданным применение хинидина при лечении пациентов с «электрической бурей» и синдромом Бругада. (Уровень доказательности С)
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия
Рекомендации Класс I
1.Применение блокаторов β-адренорецепторов показано у пациентов с клинически диагностированной катехоламинерги-ческой полиморфной ЖТ (КПЖТ) при наличии спонтанной или вызванной стрессом зарегистрированной желудочковой аритмии. (Уровень доказательности С)
2.Установка ИКД с применением блокаторов β-адренорецепторов показана у пациентов с КПЖТ, выживших после остановки сердца, у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Класс ІІа
1.Установка ИКД может быть эффективной у пациентов без клинических проявлений заболевания,
вслучаях, когда диагноз КПЖТ установлен в детском возрасте на основании результатов генетического анализа. (Уровень доказательности С)
2.Установка ИКД с применением блокаторов Р-адренорецепторов может быть эффективной у пациентов с КПЖТ и синкопе и/или зарегистрированной ЖТ, которым проводят терапию блокаторами β- адренорецепторов и у которых благоприятный прогноз выживания в течение более 1 года при сохранении хорошего функционального состояния. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
1.Можно рассмотреть вопрос о целесообразности применения блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с КПЖТ, у которых диагноз заболевания установлен во взрослом возрасте на основании данных генетического анализа и у которых никогда не отмечались клинические симптомы тахиаритмий. (Уровень доказательности С)
Желудочковые аритмии и ВСС в отдельных популяциях Спортсмены
Рекомендации
Класс I
1.У спортсменов рекомендуется собрать анамнез участия в соревнованиях и провести физикальное обследование, а также собрать семейный анамнез преждевременной или внезапной смерти и характерные данные о сердечно-сосудистых заболеваниях, например кардиомиопатиях и заболеваниях ионных каналов. (Уровень доказательности С)
2.Оценку состояния спортсменов, поступающих с нарушениями ритма сердца, органическими заболеваниями сердца или другими признаками и симптомами, указывающими на возможное наличие сердечно-сосудистого заболевания, следует проводить так же, как и любого другого пациента, но с учетом специфики их занятия спортом. (Уровень доказательности С)
3.Спортсменов, поступающих с синкопальным состоянием, следует тщательно обследовать для выявления сердечнососудистого заболевания или нарушения ритма сердца, которые могли вызвать такое состояние. (Уровень доказательности В)
4.Спортсмены с тяжелыми симптомами должны прекратить участие в соревнованиях до проведения полной оценки имеющейся сердечно-сосудистой патологии. (Уровень доказательности С)
Класс ІІb
В качестве проведения скрининга перед соревнованиями на наличие заболеваний сердца у спортсменов возможна запись ЭКГ в 12 отведениях и выполнение эхокардиографии. (Уровень доказательности В)
Беременность
Рекомендации
Класс I
1.Беременным, у которых развилась гемодинамически нестабильная ЖТ или фибрилляция желудочков, следует провести кардиоверсию или дефибрилляцию. (Уровень доказательности В)
2.У беременных с наличием СУ-QT, у которых ранее отмечались симптомы заболевания, благоприятный эффект оказывает продолжение терапии блокаторами β-адренорецепторов в течение всего периода беременности и после родов, за исключением случаев, когда имеются противопоказания к такому лечению. (Уровень доказательности С)
Пациенты пожилого возраста
Рекомендации
Класс I
1.Пациентов пожилого возраста с желудочковыми аритмиями в целом следует лечить так же, как и пациентов более молодого возраста. (Уровень доказательности А)