мод4

1. Актуальность темы:

Боль в спине – один из наиболее частых патологических симптомов. По материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врау после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации. Из обращающихся в лечебные учреждения подавляющее большинство пациентов наблюдаются у врачей общей практики и только около 5-8% больных находятся под наблюдением специалистов (ортопедов и неврологов).

2. Конкретные цели:

Знать:

Этиологию болевого синдрома в спине.

Патогенез острой боли в спине

Определение симптомокомплекса острой боли в спине.

Клинику и дифференциальную диагностику острой боли в спине вертеброгенного и невертеброгенного характера.

Лечение синдрома острой боли в спине

Уметь:

Анализировать данные анамнеза, физикального и лабораторно-инструментального обследования больных с болевым синдромом в спине.

Объяснять значение выявленных признаков;

выделять симптомы, относящиеся к «знакам угрозы» для своевременного направления к врачам-специалистам.

Классифицировать первичные и вторичные, вертеброгенные и невертеброгенные причины болей.

Трактовать полученные результаты проведенного дифференциальнодиагностического поиска.

Рисовать схему алгоритма диагностического поиска.

Анализировать полученные данные для составления плана лечения больного с отсрой болью в спине.

Содержание темы:

Боли в нижней части спины Определение

Под термином «боль в нижней части спины» понимают боль, мышечное напряжение или скованность, локализованные в области спины между ХІІ парой ребер и ягодичными складками, с иррадиацией в нижние конечности или без нее.

Боль в нижней части спины - это симптом , а не диагноз, который был включен в МКБ-10 как регистрационная категория М54.5 - «Боль внизу спины» из-за высокой распространенности и частой невозможности установить конкретную нозологическую причину боли.

Классификация

Боли в нижней части спины в качестве клинического проявления встречают почти при 100 заболеваниях, и, возможно поэтому, общепринятой классификации болей в нижней части спины не существует. Источником болевой импульсации в эту область могут быть практически все анатомические структуры пояснично-крестцовой области, брюшной полости и органы малого таза.

На основании патофизиологических механизмов выделяют следующие виды болей в нижней части

спины.

Ноцицептивная боль возникает при возбуждении болевых рецепторов - ноцицепторов вследствие повреждения тканей, в которых они расположены. Соответственно, интенсивность ноцицептивной боли, как правило, зависит от степени тканевого повреждения и длительности воздействия повреждающего фактора, а его продолжительность – от особенностей процессов заживления. Боль может возникнуть также при повреждении или дисфункции структур ЦНС и/или периферической нервной системы, участвующих в проведении и анализе болевых сигналов, т.е. при повреждении нервных волокон в любой точке от первичной афферентной проводящей системы до кортикальных структур ЦНС. Она сохраняется или возникает после заживления поврежденных тканевых структур, поэтому практически всегда носит хронический характер и защитными функциями не обладает.

Невропатической называют боль, возникающую при повреждении периферических структур нервной системы. При повреждении структур ЦНС возникает центральная боль. Иногда невропатическую боль в спине подразделяют на корешковую (радикулопатия) и некорешковую (невропатия седалищного нерва, пояснично-крестцовая плексопатия).

Психогенные и соматоформные боли возникаю вне зависимости от соматических, висцеральных или неврологических повреждений и определены преимущественно психологическим факторами.

Первичная боль в нижней части спины – болевой синдром в спине, обусловленный

дистрофическим и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата

(дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (корешков, нервов). Главные причины первичного синдрома болей в нижней части спины – механические факторы, определяемые у 90-95% больных: дисфункция мышечносвязочного аппарата; спондилез (в зарубежной литературе это синоним остеохондроза позвоночника); грыжа межпозвонкового диска.

Вторичные боли в нижней части спины обусловлены следующими основными причинами:

1.врожденными аномалиями (люмбализация, spina bifida и т.д.);

2.травмами (переломы позвонков, протрузии межпозвонковых дисков и др.);

3.артритами (анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, ревматоидный

артрит и др.); 4. другими заболеваниями позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения

метаболизма и др.); 5. проекционными болями при заболеваниях внутренних органов (желудка,

поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др.) ; заболеваниями мочеполовых органов.

Квертеброгенным причинам боли, по мере убывания частоты встречаемости, отнесены:

1.пролапс и протрузия межпозвонкового диска;

2.спондилез;

3.остеофиты;

4.сакрализация, люмбализация;

5.фасет-синдром;

6.анкилозирующий спондилоартрит;

7.спинальный стеноз;

8.нестабильность позвонково-двигательного сегмента;

9.переломы позвонков;

10.остеопороз (вследствие переломов);

11.опухоли;

12.функциональные нарушения.

Среди невертеброгенных причин названы:

1.миофасциальный болевой синдром;

2.психогенные боли;

3.отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердце, легкие, ЖКТ,

мочеполовые органы);

4.эпидуральный абсцесс;

5.метастатические опухоли;

6.сирингомиелия;

7.ретроперитоеиальные опухоли.

По длительности боли в нижней части спины подразделяют на:

острую (до 12 нед.);

хроническую (свыше 12 нед).

Отдельно выделяют:

рецидивирующие боли в спине, возникающие с интервалом не менее 6 мес.после окончания предыдущего обострения;

обострения хронической боли в спине, если указанные интервал составляет менее 6

мес.

По специфичности боли в нижней части спины подразделяют на:

специфическую;

неспецифическую.

При этом неспецифическая - как правило, такая острая боль, при которой точный диагноз выставить невозможно; стремиться к этому нет необходимости. В свою очередь специфическую боль определяют в тех случаях, когда боли в нижней части спины - симптом определенной нозологической формы, часто угрожающей дальнейшему здоровью и/или даже жизни пациента.

Наиболее распространенные тяжелые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями

впоясничной области: опухоли, инфекционные заболевания, переломы, синдром конского хвоста, анкилозирующий спондилоартрит. Боль может быть обусловлена матестазами, кроме того, отраженные боли

впояснице могут возникать и при опухолях внутренних органов.

Клиническое обследование Анамнез

Сбор анамнезасамая важная часть клинического обследования пациента с болью в поясничной области. Цели:

1.поиск клинических проявлений, позволяющих подозревать тяжелое заболевание;

2.выявление симптомов поражения корешков спинного мозга;

3.оценка выраженности болевых проявлений, степени неудобств и нарушение функциональных возможностей, образа жизни и ожиданий больного.

Данные анамнеза систематизируют следующим образом:

1.боли в поясничной области в прошлом (начало заболевания, посещения врача, проводившиеся исследования и лечения, выдача листов нетрудоспособности);

2.боль в поясничной области в настоящее время (возникновение, характер и выраженность симптоматики, иррадиация болей в нижнюю конечность, степень нарушения повседневной активности, исследования, лечение и его эффективность);

3.прочие заболевания (скелетно-мышечные заболевания, сахарный диабет, атеросклероз сосудов нижних конечностей, болезни мочеполовой системы), травмы и оперативные вмешательства, аллергия, принимаемые в настоящее время ЛС;

4.социальный анамнез (семейное положение, профессиональная деятельность и

отдых);

5.образ жизни (занятия физическими упражнениями, курение, употребление алкоголя, диета).

Клиника

Боль в нижней части спины по своим характеристикам не имеет практически никаких отличий от

других болей, кроме своей локализации. В клиническом плане следует выделять три вида болей в спине:

локальные

проецируемые

отраженные

Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (кожа, мышцы, фасции, сухожилия, и кости ).Обычно их характеризуют как диффузные, и они носят постоянный характер. Наиболее часто к ним относят скелетно-мышечные болевые синдромы, среди которых можно выделить:

1.мышечно-тонический синдром;

2.миофасциальный болевой синдром;

3.артропатический синдром;

4.синдром сегментарной нестабильности позвоночника.

Мышечно-тонический синдром возникает, как правило, после длительного изометрического напряжения мышц вследствие определенного двигательного стереотипа, воздействия холода, патологии внутренних органов. Длительный мышечный спазм, в свою очередь, приводит к появлению и усилению боли, что усиливает спастическую реакцию, которая еще больше интенсифицирует боль и т.д., то есть происходит запуск так называемого «порочного круга». Наиболее часто мышечно-тонический синдром возникает в мышцах, выпрямляющих позвоночник, в грушевидной и средней ягодичной мышцах.

Миофасциальный болевой синдром. Для него характерна локальная неспецифическая мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце фокусов повышенной раздражимости ( триггерных точек), и он не связан с поражением самого позвоночника. Его причинами могут быть, помимо врожденных аномалий скелета и длительного напряжения мышц при антифизиологических позах, травма или непосредственное сдавление мышц, их перегрузка и растяжение, а также патология внутренних органов либо психические факторы. Клиническая особенность синдрома, как было уже сказано, - наличие триггерных точек, соответствующих зонам локального мышечного уплотнения - участков в мышце, пальпация которых провоцирует боль в удаленном от давления участке. Активировать триггерные точки могут «неподготовленное» движение, небольшая травма этой области либо другие внешние и внутренние воздействия.

Для диагностики синдрома используют следующие критерии.

Большие критерии (необходимо наличие всех пяти):

1.жалобы на региональную боль;

2.пальпируемый «тугой» тяж в мышце;

3.участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;

4.характерный рисунок отраженной боли или чувствительных расстройств

(парестезий);

5.ограничение объема движений.

Малые критерии (достаточно одного из трех):

1.воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) триггерных точек;

2.локальное сокращение при пальпации триггерной точки или при инъекции интересующей мышцы;

3.уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде или уколе

«сухой иглой».

Классический пример миофасциального болевого синдрома - синдром грушевидной мышцы.

Артропатический синдром. Источник боли в спине при этом синдромефасеточные суставы либо крестцово-подвздошные сочленения. Обычно эта боль носит механический характер (усиливается при нагрузке, уменьшается в покое, интенсивность ее нарастает к вечеру), особенно ее усиливают ротации и разгибание позвоночника, что ведет к локализованной болезненности в области пораженного сустава. Боль может иррадиировать в паховую область, копчик и наружную поверхность бедра. Положительный эффект дают блокады с местным анестетиком в проекцию сустава. Иногда (примерно до 10% случаев) артропатическая боль носит воспалительный характер, особенно при наличии спондилоартрита. В таких

случаях пациенты жалуются, помимо «размытых» болей поясничной локализации, на ограничение движения и скованность в области поясницы, выраженные в большей степени по утрам.

Синдром сегментарной нестабильности позвоночника. Боль при этом синдроме возникает вследствие смещения тела какого-либо позвонка относительно оси позвоночника. Она возникает или усиливается при длительной статической нагрузке на позвоночник, особенно при стоянии, и нередко имеет эмоциональную окраску, определяемую больным как «усталость в пояснице». Как правило, при сегментарной нестабильности позвоночника сгибание не ограничено, но затруднено разгибание, при котором пациенты нередко прибегают к помощи рук, «вскарабкиваясь по себе».

Отраженные боли возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральных соматогенных) и локализованы в брюшной полости, малом тазе, а порой и в грудной клетке. Эту боль больные ощущают в тех участках, которые иннервируют тот же сегмент спинного мозга, что и пораженный орган, например в области поясницы при язве задней стенки желудка, расслаивающейся аневризме брюшной аорты, панкреатитах и т.п.

Проецируемые боли имеют распространенный или точно локализированный характер, и по механизму возникновения их относят к невропатическим. Они возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным нервом областях тела). Радикулярные, или корешковые, болиразновидность проецируемых болей, обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения, усиливающие раздражения корешков, значительно усиливают боль: она становится острой, режущей. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в какую-либо часть нижней конечности, чаще ниже коленного сустава. Наклон туловища вперед или подъем прямых ног, другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье), приводящие к повышению внутрипозвоночного давления и смещению корешков, усиливают радикулярную боль.

Среди проецируемых болей особое значение имеют компрессинные радикулопатииболевой синдром в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в ногу (следствие компрессии нервных корешков грыжей диска или узкого позвоночного канала). Такая боль, возникшая вследствие компрессии поясничнокрестцовых корешков, имеет ряд особенностей. Помимо выраженной эмоциональной окраски, характерной для невропатических болей («жгучая», «прокалывающая», «стреляющая», «ползанье мурашек» и т.п.), она всегда сочетается с неврологической симптоматикой в областях, преимущественно иннервируемых пораженным корешком: расстройствами чувствительности (гипалгезия), снижением (выпадением) соответствующих рефлексов и развитием слабости в «индикаторных» мышцах, в то же время, если компрессия корешка происходит на уровне соответствующего межпозвоночного отверстия, боль возникает не только при ходьбе или движениях, но сохраняется и в покое, не усиливается при кашле или чиханье и носит монотонный характер.

Иногда вследствие дегенеративных изменений костных структур и мягких тканей корешковых каналов возникает сужение позвоночного канала (латеральный стеноз). Наиболее частые причины этого процесса - гипертрофия желтой связки, дугоотростчатых (фасеточных) суставов, задние остеофиты и спондилолистез. Так как наиболее часто страдает корешок L5, для этой патологии считают характерной нейрогенную (каудогенную) перемежающуюся хромоту с клиническими проявлениями в виде боли в одной или обеих ногах во время ходьбы, локализованной выше или ниже коленного сустава, либо во всей нижней конечности и, иногда, ощущения слабости или тяжести в ногах. Практически всегда можно обнаружить снижение сухожильных рефлексов и нарастание парезов. Характерно уменьшение возникшей боли при наклоне вперед, а диагностически важно ограничение разгибания в поясничном отделе позвоночника при нормальном объеме сгибания.

Диагностика Дифференциальная диагностика локальных, отраженных и проекционных болей

Характеристика	Локальная боль	Отраженная боль	Проекционная боль
Характер ощущения	Точное указание	Нечеткое ощущение,	Распространение боли по
	области боли	идущее изнутри кнаружи	ходу корешка или нерва
Двигательные	Ограничение объема	Движения не ограничены	Ограничение объема
нарушения	движений шеи,		движений шеи, туловища,
	туловища,		конечностей
	конечностей
Провоцирующие	Движение усиливает	Движение не влияет на	Движение головы, туловища
факторы	боль	боль	усиливает боль, осевая
			нагрузка вызывает
			стреляющую боль по ходу
			корешка
Пальпация области	Источники боли	Источники боли нельзя	Источники боли
болевых ощущений	обнаруживают в	обнаружить	расположены в спине, в
	тканях опорно-		конечностях они
	двигательного		отсутствуют
	аппарата (мышцы,
	сухожилия);
	надавливание на них
	усиливает боль

Иногда компрессионные радикулопатии необходимо дифференцировать от анкилозирующего спондилоартрита, который также может манифестировать болями в области ягодицы, с распространением их по задним поверхностям бедер и развитием ограничения движения в пояснице.

Дифференциально-диагностические признаки анкилозирующего спондилита и компрессионной радикулопатии

Признак	Анкилозирующий спондилит	омпрессионная радикулопатия
Интенсивность боли	+…++	++…+++
Скованность в области нижней	По утрам, после длительного	На фоне усиления боли, утром
части спины	отдыха, ночью	практически отсутствуют
Ограничение подвижности	Во фронтальной и сагиттальной	Может быть только в
	плоскостях	сагиттальной плоскости
Сакроилеит	+	_
Неврологическая симптоматика	_	+

Как указывалось выше, боли в нижней части спины подразделяют на специфическую и неспецифическую.

Неспецифическая боль обычно носит локальный характер, т.е. ее может четко отграничить сам больной. По длительности она обычно (до 90%) острая или подострая. Общее самочувствие пациентов может страдать только при выраженной интенсивности боли, в основном вследствие ухудшения психоэмоционального состояния.

В подавляющем большинстве случаев острая боль в нижней части спины обусловлена скелетномышечными нарушениями и представляет собой доброкачественное состояние, не требующее проведения специальных лабораторно-инструментальных диагностических мероприятий. Как правило, у таких пациентов прогноз хороший: полное выздоровление в течении 6 нед. отмечают более чем в 90% случаев. Однако следует особо подчеркнуть, что синдром болей в нижней части спины вызывает множество причинкак серьезных, угрожающих здоровью пациента, так и преходящих, функциональных, после исчезновения (ликвидации) которых человек вновь становится практически здоровым. Поэтому уже при первом обращении пациента необходимо выявить признаки, которые указывают на наличие как невертеброгенной (т.е. патогенетически не связанной с поражением позвоночного столба), так и вертеброгенной «серьезной» патологии, ставшей причиной острой боли в спине. К вертеброгенным «серьезным» причинам боли в спине относят злокачественные новообразования (в том числе метастазы) позвоночника, воспалительные (спондилоартропатии) и инфекционные его поражения (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез), а также компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Причинами невертеброгенных болевых синдромов бывают заболевания внутренних органов (гинекологическая, почечная и другая ретроперитонеальная патология), опоясывающий герпес, саркоидоз, васкулиты и др. хотя частота «серьезных» причин острой боли в спине при первом обращении за медицинской помощью составляет менее 1%, всем пациентам следует проводить обследование, направленное на выявление возможной серьезной, жизнеугрожающей патологии. В настоящее время к этой группе заболеваний относят:

онкологические заболевания (в том числе в анамнезе);

переломы позвонков;

инфекции ( в том числе туберкулез);

аневризму брюшной аорты;

синдром конского хвоста.

Для того чтобы заподозрить данные патологические состояния, при клиническом обследовании необходимо обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышение местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск выше у пациентов получающих иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. О наличии первичной метастатической опухоли могут свидетельствовать беспричинное снижение массы тела, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в покое ночью, а также возраст пациента старше 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще возникает в результате травм, при применении глюкокортикостероидов и у пациентов старше 50 лет. При наличии пульсирующего образования в животе, признаков атеросклеротического поражения сосудов и неослабевающей боли в спине ночью и в покое есть большая вероятность того, что у пациента развилась аневризма брюшной аорты. Если же пациент жалуется на слабость в мышцах ног и у него отмечают снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия») и тазовые нарушения, следует заподозрить компрессию структур конского хвоста.

Следствие новообразований - менее 1% всех острых болей в нижней части спины, при этом, приблизительно 80% больных со злокачественными опухолями - люди старше 50 лет. Наличие в анамнезе опухоли - высокоспецифичный фактор неопластической этиологии болей в нижней части спины, который

необходимо исключить в первую очередь. Другие важные признаки, позволяющие заподозрить опухолевую природу болей в нижней части спины:

необъяснимая потеря массы тела (более 5 кг за 6 мес.);

отсутствие улучшения в течении месяца консервативного лечения;

длительность выраженного болевого синдрома более 1 мес.

Упациентов моложе 50 лет без онкологического анамнеза и необъяснимой потери массы тела, которым помогла консервативная терапия в течении 4-6 недонкологическое заболевание как причину боли

вспине можно исключить практически с вероятностью 100%.

Лихорадка при острых болях в нижней части спины обнаруживают с частотой менее 2%. Вероятность инфекционной природы болевого синдрома при этом растет, если:

в недавнем анамнезе проводились в/в манипуляции (включая наркоманию);

есть инфекции мочевыводящих путей, легких или кожи.

Синдром конского хвоста - очень редкое патологическое состояние, частота которого ниже 4 на 10 000 пациентов с болями в нижней части спины. Наиболее частые клинические синдромы при этом:

нарушение мочеиспускания;

наличие слабости в мышцах ног;

снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»). Синдром болей в нижней части спины бывает признаком нарастания аневризмы брюшной аорты,

предупреждающем о близком ее разрыве. Боли при аневризме часто возникают в покое, а сама боль может распространятся на переднюю и боковые поверхности живота; кроме того там можно пальпировать пульсирующее образование.

Признаки серьезной патологии, называемые «знаками угрозы» («red flags») и указывающие на возможный вторичный характер боли в спине, приведены ниже.

Анамнестические данные:

-злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; -иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; -в/в наркомания; -инфекции мочевыводящего тракта;

-боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; -лихорадка или конституциональные симптомы;

-коагулопатия (тромбоцитопения), применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и т.п.);

-пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; -метаболические костные нарушения (например, остеопороз);

-существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом).

В момент осмотра:

-возраст моложе 20 или старше 50 лет;

-наличие боли, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении;

-подозрение на наличие синдрома конского хвоста или на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах);

-другая прогрессирующая неврологическая патология.

Данные физикального обследования и лабораторных исследований:

-пульсирующее образование в брюшной полости;

-лихорадка;

-неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца;

-напряжение, тугоподвижность позвоночника;

-повышение СОЭ, уровень СРБ, необъяснимая анемия.

Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.

Отсутствие какого-либо положительного эффекта от консервативного лечения пациента в течение месяца.

Алгоритм диагностического поиска и ведение больного с болями в нижней части

спины:

1.Осмотр больного с учетом клинических признаков заболевания и с особым упором на наличие «знаков угрозы».

2.При отсутствии «знаков угрозы» больному назначают симптоматическую обезболивающую терапию.

3.Выявление «знаков угрозы» требует дальнейшего лабораторноинструментального обследования, консультаций специалистов.

4.Если дополнительное обследование не выявило признаков, угрожающих состоянию пациента заболеваний, назначают неспецифическую обезболивающую терапию.

5.При выявлении потенциально опасного состояния назначают специфические терапевтические, неврологические, ревматологические или хирургические мероприятия.

Согласно международно принятым стандартам, если у больного не выявлены «знаки угрозы», то нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая даже рентгенографию позвоночника.

Лечение

Лечение болей в нижней части спины можно разделить на 2 категории.

Первую применяют при наличии потенциально опасной патологии, и ее должны проводить только узкие специалисты.

Вторую - когда есть неспецифическая боль в нижней части спины без «знаков угрозы» - могут проводить терапевты и врачи общей практики, она должна быть направлена на максимально быстрое снятие болевого синдрома.

Возможные консервативные методы воздействия при боли в нижней части спины

Лечение острой боли в нижней части спины

Доказанная эффективность

НПВП, сохранение физической активности

Вероятная эффективность

Изменение поведенческих реакций

Неизвестно соотношение между пользой и вредом

Миорелаксанты

Недоказанная эффективность

Анальгетики, антидепрессанты, колхицин, эпидуральные инъекции ГКС, инъекции в триггерные точки и связки, инъекции в фасеточные суставы, ЛФК, бандаж, массаж, лечение холодом и теплом, вытяжение, акупунктура.

Лечение хронической боли в нижней части спины

ЛФК, Анальгетики, НПВП, инъекции в триггерные точки и

связки, изменение поведенческих реакций

-

Антидепрессанты, колхицин, эпидуральные инъекции ГКС, инъекции в триггерные точки и связки, инъекции в фасеточные суставы, ЛФК, бандаж, массаж, лечение холодом и теплом, вытяжение.

НПВП - основные лекарственные средства, назначаемые для уменьшения интенсивности болевого синдрома. При этом нужно подчеркнуть: нет доказательств в пользу того, что какой-либо НПВП явно более эффективен, чем другие; кроме того, отсутствуют достаточные доказательства в отношении эффективности лечения хронической боли в нижней части спины с их помощью. При выборе лекарственного препарата следует учитывать возможность аллергии к НПВП и побочных эффектов со стороны ЖКТ. Риск возникновения язв повышается при увеличении суточной дозы ЛС, а также с возрастом больного. Наиболее безопасный препаратпарацетамол, обладающий только анальгетическим действием. Риск развития язвы при использовании отдельных НПВП различен. Из обычно применяемых НПВП наиболее безопасен ибупрофен.

Другой аспект - использование миорелаксантов. Эти препараты относят к вспомогательным анальгетическим средствам (ко-анальгетики). Их применение обосновано при болевых миофасциальных синдромах и спастичности различного генеза, особенно при острых болях. Кроме того, при миофасциальных синдромах они позволяют уменьшить дозу НПВП и достичь желаемого эффекта в более короткие сроки. Если боль в нижней части спины хронизировалась, эффективность назначения миорелаксантов не доказана. К этой группе препаратов относят в первую очередь препараты центрального действия - тизанидин, баклофен, толперизон.

Лечение болей в спине разделяют на 3 периода: острый, подострый и период ремиссии. Острым считается период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый период боли в покое исчезают и остаются лишь боли, спровоцированные движением. И, наконец, период ремиссии, когда болевого синдрома нет вообще.

Купирование болевого синдромаодна из основных задач терапии острого периода. В подостром периоде переходят на таблетированные формы НПВП, к которым добавляют витаминотерапию (предпочтительны витамины группы В и витамин С). В период ремиссии внимание уделяют ЛФК, физиотерапии.

Режим труда и отдыха

Следует проинформировать больного о доброкачественности заболевания и его благоприятном прогнозе.

Назначать постельный режим при острой боли в нижней части спины вредно. Необходимо убедить больного, что сохранение повседневной физической активности не опасно. Нагрузки на спину допустимы в разумных пределах, больной может продолжать выполнять нетяжелую физическую работу. На ранней

стадии следует начать неинтенсивные общеукрепляющие физические упражнения на свежем воздухе (например, ходьбу). Единственное исключениепациенты с компрессионной радикулопатией, у которых в остром периоде необходимо достичь максимальной разгрузки пояснично-крестцового отдела позвоночника, что легче получить с помощью постельного режима (на 1-2 дня) с одновременным назначением, помимо анальгетической терапии, и диуретиков с вазоактивными лекарственными средствами для уменьшения отека и улучшения микроциркуляции.

При острой боли в поясничной области активные физические упражнения в течение первых 2 нед заболевания неэффективны. Если симптоматика сохраняется в течение более 2 нед, следует начать упражнения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей, хотя доказательства их эффективности ограничены.

При необходимости можно выдать кратковременный лист нетрудоспособности.

Манипуляции

Если у больного с острой болью в поясничной области (продолжительностью менее 6 мес) сохраняется симптоматика, нарушающая повседневную активность, он может обратиться к мануальному терапевту. Манипуляции позволяют сократить продолжительность болевых проявлений, но не предотвращают развитие рецидивов или хронизации заболевания.

Противопоказания к манипуляциям:

Процессы, уменьшающие прочность позвоночного столба (остеопороз, опухоли, инфекционные заболевания);

Анкилозирующий спондилоартрит;

Нестабильность, спондилолистез;

Выраженный спондилоартроз;

Недавняя травма;

Геморрагические синдромы;

Подозрение на грыжу межпозвонкового диска.

Оперативное лечение

Абсолютное показание к оперативному лечению - синдром конского хвоста. Больного немедленно направляют в хирургическое отделение для оперативного лечения (его необходимо провести не позднее 6 ч после развития симптоматики). Показания для проведения раннего оперативного лечения - парез разгибателей или сгибателей стопы и невыносимые боли. Если у больного в течение 6 мес. сохраняются выраженные боли, иррадиирующие в нижнюю конечность, следует обсудить с ним возможность оперативного лечения.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

Клиническая задача

На протяжении года мужчина в возрасте 36 лет страдал болями в спине неспецифического характера. За последние 2 недели боль стала сильнее, иррадиируя из левой дорсолатеральной поверхности бедра в латеральную поверхность левой ступни. Три дня назад у пациента возникли тредности с инициацией акта мочеиспускания при снижении силы струи, появилось ощущение онемения левой половины мошонки, промежности и латеральной поверхности левой ступни. Такде пациент обратил внимание на мышечную слабость в левой ступне. Травмы отрицает. Физикальное обследование патологии не выявило. Неврологическое обследование показало наличие паралича мышц-разгибателей левой ступни, моторной слабости мышц-сгибателей левой ступни (2-3 степень) и нарушения чувствительности на участке от медиальной поверхности голени до дорсолатеральной поверхности левой ступни. Коленные рефлексы хорошо выражены с обеих сторон (левый больше правого), в то время как ахиллов рефлекс отсутствует, а подошвенный – слабо выражен. При исследовании прямой кишки обнаружены отсутствие чувствительности в зоне седалищной вырезки с нижение тонуса анального сфинктера. Выявлен позитивный симптом Ласега слева (появление боли при поднятии левой ноги на 50°.

Вопросы

1.Какие симптомы в данном случае вызывают наибольшее беспокойство?

2.Какой термин объединяет комплекс вышепредставленных симптомов?

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4.Каким будет Ваш следующий шаг в отношении данного пациента?

5.Какие признаки заболевания получены на МРТ (рис.)?

6.Какой диагноз поставите этому пациенту?

7.Какое лечение целесообразно назначить больному?

Литература.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины №1 Заведующий кафедры профессор Станиславчук Н.А. «____»_____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №4	Основы внутренней медицины
Смысловой модуль №3	Основы диагностики, лечения и профилактики заболеваний
	органов дыхания
Тема занятия	Курация больного с тяжелой негоспитальной и госпитальной
	пневмонией. Курация больного с тотальным плевральным
	выпотом и пневмотораксом. Существующие стандарты
	диагностики и лечения. Тактика лечения в зависимости от
	тяжести и распространенности. Роль рентгенологических,
	инструментальных и лабораторных методов исследования.
	Показания к плевральной пункции. Показания для перевода в
	отделение интенсивной терапии, искусственной вентиляции
	легких. Дальнейшее ведение больных.
Курс	VI
Факультет	Медицинский

Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница 2010 г.

	1. Актуальность темы: Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной
	этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием
	внутриальвеолярной экссудации.
	Негоспитальная пневмония с тяжелым течением – это особая форма заболевания различной
	этиологии с выраженной дыхательной недостаточностью и признаками тяжелого сепсиса или септического
	шока, неблагоприятным прогнозом.
	Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – заболевание, которое характеризуется появлением
	новых рентгенологически верифицированных инфильтративных изменений в легких через 48 часов и
	больше после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их
	инфекционную природу с исключением инфекций, которые были в инкубационном периоде на момент
	поступления больного в стационар. Госпитальные пневмонии (ГП)	занимают первое место среди причин
	смерти от внутрибольничных инфекций, смертность от них составляет 30-50%. Считается, что госпитальная
	пневмония встречается в 5-10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30-100 на 1000 больных при
	проведении искусственной вентиляции легких.
	2. Учебные цели:
	Студент должен знать:
	- современную классификацию пневмоний, признаки тяжелой негоспитальной и госпитальной
	пневмоний;
	- патофизиологические механизмы и наиболее частые этиологические факторы возникновения
	данных пневмоний;
	- клинические проявления, лабораторные и инструментальные методы диагностики тяжелой
	негоспитальной и госпитальной пневмоний;
	- диагностические возможности и показания к проведению плевральной пункции;
	- показания для перевода больного в палату интенсивной терапии и для проведения искусственной
	вентиляции легких;
	- классификацию и клиническую фармакологию антибактериальных препаратов;
	- современные стандарты лечения пациентов с тяжелой негоспитальной и госпитальной
	пневмонией;
	- прогноз при различных вариантах течения пневмоний.
	Студент должен уметь:
-	выбрать из данных анамнеза сведения, свидетельствующие	о наличии у больного тяжелой

негоспитальной или госпитальной пневмонии, тотального плеврального выпота или пневмоторакса;

-составить схему диагностического поиска;

-выявить признаки тотального плеврального выпота и пневмоторакса при объективном исследовании больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

-анализировать и трактовать изменения данных лабораторных и инструментальных методов исследования в зависимости от течения заболевания;

-сформулировать и обосновывать предварительный диагноз в соответствии с классификацией пневмонии;

-провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые имеют подобную клиническую картину;

-выбрать тактику лечения в зависимости от течения заболевания и имеющихся осложнений;

-оказать медицинскую помощь при острой дыхательной недостаточности;

-оценить прогноз пациента и предложить план профилактических мер;

-применять деонтологические навыки общения с больным.

3.Содержание темы.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Классификация. В настоящее время используется классификация, которая учитывает условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет с достаточно высокой вероятностью предусматривать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют такие виды пневмонии:

1.Негоспитальная (приобретённая вне лечебного заведения) пневмония (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная).

2.Нозокомиальная (приобретена в лечебном заведении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).

3.Аспирационная пневмония.

4.Пневмония у лиц с имунодефицитом.