мод4

Этиология. Этиология ДВС - синдрома разнообразная, поскольку он является промежуточным звеном в эволюции многих патологических процессов, в том числе критических и терминальных состояний.

Классификация. В развитии ДВС - синдрома принято выделять четыре стадии (З.С. Баркаган, 1988). Активация коагуляционных механизмов приводит к гиперкоагуляции (І стадия). Эта стадия кратковременна (особенно при острых формах) и быстро может перейти в стадию гипокоагуляции (ІІІ) в результате потребления тромбоцитов, плазменных коагуляционных факторов, превращения фибриногена в ПДФ и РФМК в результате активации фибринолиза. Между І и ІІІ стадиями возникает непродолжительный период (минуты, часы) ненастоящей “нормокоагуляции” – переходная, ІІ стадия. Дальше идет стадия ІV – конечная, что характеризуется или компенсацией нарушений гемостазу, или развитием необратимых изменений и летальным исходом.

Клиническая картина. Клиника ДВС - синдрома зависит от основного заболевания и варианта течения.

При остром течении наиболее тяжелыми проявлениями ДВС - синдрома есть гемокоагуляционный шок (коллапс), в основе которого лежит блокада микроциркуляции в жизненно важных органах. Шок осложняет ход ДВС - синдрома у 15-20% больных, тогда как ДВС - синдром практически всегда сопровождает шоковые состояния разной этиологии. Наиболее трудно повреждаются органы, которые имеют развитую микроциркуляторную сетку (легкие, почки, надпочечники, желудочно-кишечный тракт, печень и др.). Развиваются синдромы: шоковое легкое, острая почечная недостаточность, гепаторенальный синдром, острые эрозии и язвы слизестой желудка и кишечника, острая надпочечниковая недостаточность, тромботические и геморрагические поражения мозга и мозговых оболочек. При подострой и хронической формах ДВС - синдрома на первый план выступают симптомы основного заболевания. На коже появляются геморрагии: мелкоточечное кровоизлияние и экхимозы совмещаются с гематомами. Характерно для всех форм ДВС - синдрома вовлечение в процесс почек с проявлениями олигурии, умеренной азотемии к кортикального некроза и уремии. Хронические формы могут протекать латентно. При злокачественных опухолях клиническими проявлениями затяжной фазы гиперкоагуляции могут быть тромбозы и тромбофлебиты.

		Классификация ДВС-синдрома
	Формы за течением	Стадии (фазы)	Патогенетические варианты
	Острая (минуты, часы,	І. Гиперкоагуляция	Инфекционный, инфекционно
	сутки)
		ІІ. Переходная (нормо	септический, “акушерская
	Подострая (сутки, недели,
		коагуляция)	модель”, гемолитический,
	месяцы)
		ІІІ. Гипокоагуляция	имунокомплексний,
	Хроническая
		IV. Компенсация нарушений	травматический,
	рецидивирующая (месяцы,
		гемостазу	“трипсиновий”,
	годы)	Необратимые изменения	неопластический но др.

Латентная

Диагностические критерии ДВС - синдрома.

А. Клинические.

Специфических клинических симптомов ДВС - синдрома нет, потому на ранних этапах диагностика ситуационная – экспресс-оценка “ДВС - опасности”.

1.Наиболее частыми проявлениями синдрома является кровоточивость – в среднем в 55-75% больных: множественные геморагии разной локализации. Характерно уменьшение размеров и плотности сгустков крови. Ранние геморагии более обширные и локализованные в местах повреждения тканей (в зоне операционного поля, в местах инъекций и др.), в поздних стадиях проявляются кровотечениями из слизестых и глубокими гематомами (ІІІ тип кровоточивости).

2.Сочетание тромбозов и кровоточивости.

3.Острая наступающая недостаточность двух и больше органов (острая дыхательная, почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность) – полиорганная недостаточность.

4.Затяжной шок с геморагиями.

В. Лабораторные.

1. Клеточные маркеры:

1.1.Спонтанная агрегация тромбоцитов.

1.2.Тромбоцитопения (меньше 150·109/л).

1.3.Феномен механического повреждения эритроцитов (фрагменты клеток - в мазке крови, в растворе фиколверографина с удельным весом 1,077 больше 500 клеток в 1 мкл).

2. Плазменные маркеры.

2.1.Гиперкоагуляция, гипокоагуляция, полное несворачивание крови (тест Ли-уайта).

2.2.Повышение содержания продуктов паракоагуляции (РФМК и ПДФ) в плазме и сыворотке (позитивные: етаноловий тест (ЕТ), протамминсульфатный тест (ПСТ), тест склеивания стафилококков (ТСС), ортофенантролиновий тест).

2.3.Снижение уровня АТИИИ ниже 70%.

2.4. Снижение количества протромбина, фибриногена.

При сравнительном анализе результатов паракоагуляционных тестов установлено, что для диагностики ДВС - синдрома наиболее информативным является ортофенантролиновий тест. В отличие от ЕТ и ПСТ он более чувствителен и позволяет количественно оценить содержание в плазме РФМК (возможность установления степени тромбинемии и контроля за динамикой ДВС - синдрома, эффективностью терапии, которая проводится.

Дифференциальный диагноз. І фазу ДВС – синдрома следует дифференцировать с гиперкоагуляционным синдромом, связанным с первичной активацией тромбоцитарного гемостазу при интоксикациях, инфекциях, гипертромбоцитозе, повреждениях сосудистой стенки. Клинически гиперкоагуляционный синдром протекает латентно, не сопровождается полиорганной недостаточностью. Определяется при лабораторном исследовании укорачиванием времени сворачивания крови по Ли-Уайту. В отличие от гиперкоагуляционной фазы ДВС - синдрома тесты паракоагуляции (ЕТ) отрицательны, протромбиновое время укорочено, повышено содержание фибриногена, количество тромбоцитов в норме или увеличенное, время кровотечения по Дюке в норме.

Проявления кровоточивости свойственные паренхиматозным заболеваниям печени и предопределенные нарушением биосинтеза прокоагулянта (проконвертина, протромбина, антигемофильного глобулина В, а в тяжелых случаях – факторов V, XI, XIII и I.

В отличие от фазы гипокоагуляции ДВС - синдрома, интенсивность геморрагических проявлений зависит от нарушений функции гепатоцита: (повышены титры АЛАТ, АсАТ, билирубина), в то же время снижено содержание в плазме протромбина альбумина. При клиническом исследовании определяется гепато- и спленомегалия, при циррозе – синдром портальной гипертензии. ЕТ, ортофенантралиновий тесты – отрицательны. ПСТ в условиях дисфибриногенемии малоспецифический.

Лечение. Эффективность лечения ДВС - синдрома зависит от того, насколько рано начаты этиотропная терапия патологического процесса, что его вызвал, противошоковые мероприятия, дезинтоксикация, борьба с дисфункцией органов-мишеней и гипоксией.

1.В І стадии ДВС - синдрома трансфузионую терапию следует начинать с препаратов, которые нормализуют реологические нарушения, вызванные внутрисосудистой активацией и агрегацией тромбоцитов и других клеток крови (трентал, дипиридамол, реополиглюкин и другой низкомолекулярный декстран).

2.Раннее в/в струйное введение свежезамороженной донорской плазмы (СЗП) как источник не только АО ІІІ и других компонентов системы сворачивания крови, но и протеина С – физиологичного антикоагулянта, который защищает организм от патогенного действия кишечной палочки и бактериального эндотоксина. (В наше время за рубежом синтезированы концентраты АО ІІІ).

СЗП (в среднем 6-12 мг/кг) с гепарином (15000-20000 ЕД/сутки), эффективно действует на ключевые механизмы развития ДВС - синдрома и является базисным методом лечения ДВС - синдрома. Сочетание СЗП с одновременным введением гепарина (гепарин-криоплазменная терапия) способствует быстрому торможению и обрыву внурисосудистого сворачивания крови. Скорость образования комплекса “антитромбин ІІІ-тромбін” увеличивается почти в 1000 раз, который приводит к скорой инактивации тромбину (фактора ІІа). Одновременно нейтрализуются факторы: Xa, XIIa, IXa, XIa.

3.В ІІ и ІІІ стадиях ДВС - синдрома, при выраженной гипокоагуляции и геморагиях для ингибирования избыточной активации фибринолиза целесообразно использование кроме СЗП больших доз трасилола (105 ЕД и больше на сутки) или его аналогов в сочетании из мини дозами гепарина (2500 ЕД на время в/в в течение острого периода (4-5 час.). Введение гепарина проводится под контролем показателей гемостаза (не больше 500 ЕД/час).

4.Проведение интенсивной (внутривенной) антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины, ристомицин, цефалоспорины и др.) при первых признаках инфекционно септического процесса или симптомов эндотоксичного шока.

5.При кровопотере до 1000 мл, параметрах гемоглобина не менее 60 грамма/л, отсутствию угрозы повторного кровотечения от заместительных трансфузий эритромассы следует отказаться.

6.Для удаления микросгустков, клеточных агрегатов, продуктов протеолиза, активированных лейкоцитов и др. рекомендуется лечебный плазма - лейкоцитарный аферез с удалением лейкоцитарного слоя (при инфекционно септических, гемолитических, травматических, ожоговых ДВС - синдромах).

7.При доминировании у больных массивных тромботичних проявлений и тяжелых нарушений функции органов ишемического характера (“тромбоэмболическая” форма ДВС - синдрома) заместительная терапия СЗП совмещается с прерывчастым введением тромболитических препаратов. Струйно в/в вводится 400-600 СЗП с 5000-10000 ЕД гепарина после чего проводится в/в инфузия стрептокиназы (стрептази и др.) в дозе 500000 ЕД. В дальнейшем перед каждым введением тромболитического препарата вводится криоплазма и гепарин (под контролем лабораторных тестов).

8.Абсолютно противопоказанные при всех видах ДВС - синдрома в/в введения фибриногена и препаратов сухой плазмы (усиливает блокаду микроциркуляции, повышает вязкость крови). Не рекомендуется также применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновая кислота).

Профилактика. Различают неспецифическую и специфическую профилактику ДВС - синдрома.

Неспецифическая профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний и состояний при которых может развиться этот синдром (минимальная травматизация тканей при оперативных вмешательствах, проведение компонентных трансфузий при кровопотере, отказ от массивных гемотрансфузий, мониторинг гемостаза во время беременности и др.).

Специфическая профилактика ДВС - синдрома проводится лицам с гиперкоагуляционными сдвигами и другими факторами риска: при наличии ДВС - опасных ситуаций (операции, массивная цитостатичная терапия и др.). для этого могут быть использованы минидозы гепарина (не больше 15000 ЕД/сутки), НМГ (фраксипарин), которые имеют способность инактивировать ф Ха и высокую доступность (после подкожного введения утилизируется 90% НМГ и только 15-30% обычного гепарина). НМГ (фраксипарин) вводят подкожно 1-2 разы в сутки без лабораторного контроля (геморрагические осложнения при их использовании не частые и меньше выраженные). НМГ не проникает через плаценту, что позволяет использовать их для коррекции гиперкоагуляционных сдвигов в ІІ и ІІІ триместре беременности и при разных видах акушерской патологии. При наличии тромбогенних факторов риска (преклонный возраст, ожирение, сахарный диабет, ИБС и др.) следует избегать препаратов, которые усиливают коагуляционный потенциал крови и тормозят фибринолиз (кортикостероиды, ЕАКК, ПАМБА и др.). Для профилактики тромбозов и ДВС таким пациентам показаны: тиклопидин (тиклид) по 250 мг 2 разы в сутки, трентал (пентоксифилин) в/в и перорально до 1,0-1,6 грамм/сутки.

Течение, осложнения, прогноз. Выделения клинических форм ДВС - синдрома за ходом (острая, подострая, хроническая) в определенной мере является условным, поскольку возможны переходы хронической латентной формы в острую, а острой – в подострую и хроническую. Волнообразный ход с повторным изменением фаз гипер- и гипокоагуляции, как правило, связанный или с недостаточной эффективностью лечения, или со вторичным инфицированием и трансформацией неинфекционного ДВС - синдрома в бактериемический, который нередко мгновенно прогрессирует. Источником инфицирования могут стать поврежденные ткани (операционное поле, содержание матки после родов), кишечник и др. Нарушение гемостаза (тромбозы и геморагии) и гемодинамики (блокада микроциркуляции клеточными агрегатами и фибрин-мономерными комплексами) приводит к дисфункции и дистрофии жизненно важных органов, в том числе и кожи с симметричными некрозами и гангреной, тромбозами спинальных артерий, сосудов мозга и др. Причины летального конца – полиорганная недостаточность, “шоковое легкое”, поражение центральной нервной системы (энцефалопатия, кома), кортикальний некроз и уремия.

Согласно данных мировой статистики показатели летальности при ДВС - синдроме колеблются в пределах 30-76%, составляя в среднем около 50%.

ІV. Материалы для самоконтроля: V. Рекомендованная литература.

Основная литература:

1.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. Руководство в 3-х томах, Т.3, Витебск,

2002, 464с.

2.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практ. Руководство в 3-х томах, Т.3,

Витебск, 2001, 464с.

3.Серкова В..К., Станиславчук Н.А., Монастырский Ю..И. Факультетская терапия. Винница: Новая книга

2005: 624.

4.Современные классификации и стандарты лечения распространенных заболеваний внутренних органов / за редакцией Ю.М. Мостового Винница: ДП «ДКФ» 2010:543

Дополнительная литература:

1.Передерий В.Г., Ткач с.М. Основы внутренней медицины. Учебник в 2-х томах, Т 1, Винница

«Новая Книга», 2009, 638 с.

2.Перехрестенко П.М., Исакова Л.М., Третяк Н.Н. Лекции по гематологи. Винница, 2007.

3. Программированный тестовый контроль студентов по госпитальной терапии. Учебное пособие (под редакцией проф. Маленького ) В.П., Винница, 2000.

Методическую разработку составил: Палий И.К.