мод4

Спирография - метод графической регистрации изменений легочных объемов при выполнении дыхательных движений. Она позволяет определить ряд показателей, которые характеризуют вентиляцию легких. К ним относятся измерения статистических объемов и емкостей, которые характеризуют эластические свойства легких и грудной стенки, и динамические исследования, которые определяют количество воздуха во время вдоха и выдоха за единицу времени. Показатели фиксируются в режиме спокойного дыхания, а некоторые - при проведении форсированных маневров.

Все показатели легочной вентиляции условно разделяют на статические или анатомические (легочные объемы) и функциональные (показатели легочной вентиляции). Эти показатели непостоянны, они зависят от пола, возраста, веса, роста, положения тела, состояния нервной системы и др. Поэтому для правильной оценки функционального состояния аппарата внешнего дыхания, определение абсолютного значения того или иного показателя недостаточно; необходимо сопоставить полученные абсолютные показатели с соответствующими величинами у здорового человека того же возраста, роста, веса, пола. Такое сопоставление выражается в процентах. Учитывая, что и у здоровых людей, в зависимости от некоторых причин (усталость, состояние нервной системы и др.) могут отмечаться отклонения в пределах ± 15-20%, патологическими считают отклонения больше, чем на 15-20%.

Показания к проведению спирографии

1.Определение типа и степени дыхательной недостаточности.

2.Определение влияния заболевания на динамическую функцию внешнего дыхания.

3.Оценка эффективности лечения бронходилятаторами, ингаляционными глюкокортикоидами.

4.В комплексе с клиническими, электрокардиографическими, лабораторными критериями, проведение дифференцированной диагностики между дыхательной и сердечной недостаточностью.

5.Мониторирование показателей ФВД для оценки степени прогрессирования заболевания.

6.Выявление изменений ФВД у лиц, имеющих риск развития легочных заболеваний (курильщики, работающие в условиях контакта с вредными факторами).

7.Наблюдение за состоянием ФВД у лиц, работающих в условиях контакта с вредными факторами производства.

8.Экспертиза трудоспособности и воинская экспертиза на основе оценки ФВД в комплексе с клиническими показателями.

9.Проведение бронходилятационных тестов.

10.Проведение ингаляционных провокационных тестов для диагностики синдрома бронхиальной гиперреактивности.

Противопоказания для спирографии

1.Тяжелое общее состояние больного.

2.Инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия.

3.Тяжелая степень легочной недостаточности.

4.Злокачественная артериальная гипертензия, гипертонический криз.

5.Недостаточность кровообращения П-Б стадии по классификации Стражеско-Василенко.

6.Острое нарушение мозгового кровообращения.

7.Токсикозы беременности, вторая половина беременности.

Арсенал современных спирографов значительно расширяется за счет появления

компьютеризированных приборов, которые основываются на действии пневмотахометров или турбин и интерпретируют разные алгоритмы. Они могут быть использованы для получения нескольких необходимых величин с помощью кривых "объем-время" или "поток-объем". Небольшие по размерам и экономически удобные, они пользуются популярностью среди врачей. Такие портативные приборы в большинстве случаев позволяют проводить измерения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Показатели, которые измеряются спирографически, соответствуют условиям окружающей среды, температуры и атмосферного давления.

Анализируя спирограмму, оценивают объемные, скоростные характеристики и показатели легочной

вентиляции.

1. Объемные показатели ДО (дыхательный объем) - это объем воздуха, который поступает в легкие за 1 вдох при спокойном

дыхании (норма 500-800 мл). Показатели ДО изменяются в зависимости от уровня вентиляции. Часть ДО, которая принимает участие в газообмене, называется альвеолярным объемом (АО) и составляет 2/3 ДО. Остаток - 1/3 его составляет объем функционального мертвого пространства (ФМП), которое состоит и: анатомического мертвого пространства (150-200 мл) и альвеолярного мертвого пространства. В норме все мертвое пространство приблизительно равно анатомическому РОвд (резервный объем вдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно вдохнуть после спокойного вдоха (норма 1000-2000 мл).

РОвыд (резервный объем выдоха) - максимальный объем, который можно дополнительно выдохнуть после спокойного выдоха (1000-1500 мл - 25% ЖЕЛ).

Евд (емкость вдоха) — сумма ДО и РОвд, характеризует способность легочной ткани к растяжению.

ЖЕЛ (жизненная емкость легких) - сумма ДО, РОвд и РОвыд - максимальный объем, который можно вдохнуть после максимально глубокого вдоха (норма 3000— 5000 мл). Эта величина зависит от возраста (до 35 лет она увеличивается, потом постепенно уменьшается), пола (у женщин - меньше, чем у мужчин), роста и массы тела, а также от положения тела. В норме ЖЕЛ очень непостоянна, у здоровых лиц может отклоняться от надлежащей на ± 15-20%. Поэтому практическое значение имеет показатель снижения ЖЕЛ ниже 80% должной величины.

ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) - объем воздуха, который можно выдохнуть при форсированном выдохе после максимального вдоха (норма -70-80% ЖЕЛ).

ООЛ (остаточный объем легких) - объем, который остается в легких после максимально полного выдоха (у молодых лиц в норме не более 25-30% ЖЕЛ, а у лиц пожилого возраста - около 35% ЖЕЛ) (норма - 1000-

1500 мл).

ФОЕ (функциональная остаточная емкость) - объем воздуха, который остался в легких на уровне спокойного выдоха, сумма РО выд + ООЛ (в норме - 40-50% ОЕЛ).

ОЕЛ (остаточная емкость легких) - сумма ЖЕЛ и ООЛ - максимальный объем, который могут вместить легкие на высоте глубокого вдоха.

2.Показатели легочной вентиляции

Врежиме спокойного дыхания определяется ДО и МОЛ (минутный объем легких) -величина общей вентиляции за одну минуту при спокойном дыхании (норма 6-8 л за 1 минуту в условиях покоя). Этот показатель очень непостоянен и зависит от частоты дыхания (ЧД) и ДО.

МВЛ (максимальная вентиляция легких, максимальный минутный объем, максимальная дыхательная емкость) - максимальный объем воздуха, который может быть провентилирован за 1 минуту; характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания (норма - 50-180 л):

МВЛ = ДО макс х ЧД макс

Этот показатель зависит от пола, возраста, массы тела и роста, положения тела. МВЛ - показатель, зависящий от состояния нервной системы, на его величину может влиять эмоциональное состояние пациента.

3. Скоростные показатели ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) - это объем воздуха, который выдыхается за

первую секунду при максимально быстром выдохе и выражается в процентах к ФЖЕЛ. Здоровые люди за первую секунду выдыхают не менее 70% ФЖЕЛ.

Проба Тиффно (тест Тиффно) ОФВ1 / ЖЕЛ - в %, в норме равняется 70-75%. МОС25 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ. МОС50 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ. МОС75 - максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ

Эти показатели имеют наибольшую ценность в диагностике начальных нарушений бронхиальной проводимости. За нижнюю границу нормы показателей потока принимают 60% от надлежащей величины. СОС25-75 (средняя объемная скорость форсированного выдоха, за определенный период измерения от 25 до 75% ФЖЕЛ). Отражает состояние мелких дыхательных путей; для выявления ранних обструктивных нарушений является более информативным показателем по сравнению с ОФВ1.

Типы вентиляционной недостаточности

Нарушения функции аппарата внешнего дыхания обусловлены разными патологическими процессами дыхательных путей. В зависимости от механизмов выделяют обструктивные, рестриктивные и смешанные нарушения вентиляции легких.

Обструктивный (от лат. obstructio - преграда) тип вентиляционной недостаточности возникает вследствие сужения дыхательных путей и повышения сопротивления движению воздуха. Препятствия движению воздуха могут наблюдаться как в верхних дыхательных путях, так и в нижних. При затруднении прохождения воздуха в дыхательных путях нарушается не только вентиляция легких, но и механика дыхания. По причине осложнения выдоха резко увеличивается работа дыхательных мышц.

Механизмы формирования обструкции

1.Спазм гладкой мускулатуры бронхов.

2.Воспалительная инфильтрация слизистой трахео-бронхиального дерева.

3.Отек слизистой трахео-бронхиального дерева.

4.Увеличение количества вязкого секрета в бронхах и нарушение его эвакуации.

5.Деформация бронхов.

6.Экспираторный коллапс бронхов.

Для периферической обструкции (в мелких бронхах) характерно резкое снижение МОС75, МОС50, увеличение ОЕЛ, при этом ЖЕЛ не изменяется или мало изменяется. Для центральной обструкции (в крупных бронхах) характерно увеличение ООЛ/ОЕЛ, ЖЕЛ, резкое уменьшение ОФВ1, ИТ, снижение ЖЕЛ. Чаще встречается комбинация перечисленных изменений — генерализованная обструкция.

Рестриктивный (ограничительный, от лат. restrictio - ограничение, уменьшение) тип нарушения вентиляции обусловлен уменьшением дыхательной поверхности легких или уменьшением способности легочной ткани к растяжению.

Механизмы формирования рестрикции

1.Причины, связанные с поражением легочной ткани, плевры (инфильтративные изменения в легочной ткани, пневмосклекроз, пневмофиброз, уменьшение объема легких после операции, в результате ателектаза, врожденной гипоплазии, заболевания плевры (адгезивний плеврит, экссудативный плеврит, гидроторакс различной этиологии, мезотелиома плевры, сращение плевральных листков, множественные плевральные рубцы, эмпиема плевры), эмфизема легких.

2.Внелегочные причины: (деформация грудной клетки (кифоз, лордоз, сколиоз, рахитические изменения грудной клетки), нарушение деятельности дыхательной мускулатуры, застойные явления в легких (хроническая сердечная недостаточность), увеличение объема брюшной полости или болевой синдром в брюшной полости (ограничение подвижности диафрагмы).

Рестриктивний тип вентиляционной недостаточности характеризуется уменьшением ЖЕЛ, ОЕЛ, причем ООЛ остается нормальным

Анализ соотношения кривой "поток-объем" - метод графической регистрации скорости движения потока воздуха при спокойном дыхании и выполнении определенных дыхательных маневров. Основной целью метода является диагностика вида и степени вентиляционных нарушений легких на основании анализа количественных и качественных изменений пневмотахографических показателей. ПТГ позволяет провести подбор медикаментов, планировать лечение, оценить его эффективность, определить обратимость бронхиальной обструкции.

Методика проведения СГ: в сидячем положении пациент дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию. Процедура выполнения дыхательного маневра при регистрации кривой "поток-объем" идентична записи форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) во время спирографии. После максимально глубокого спокойного вдоха пациенту предлагают достаточно быстро сделать сильный глубокий выдох в объеме всей ЖЕЛ. Маневр повторяют до получения двух совпадающих по интенсивности результатов, иногда целесообразно регистрировать кривую не только во время выдоха, но и во время вдоха. Исследование проводится в первой половине дня, независимо от приема пищи, но избегая ее чрезмерного объема. Больные, которые принимают бронхолитические препараты, должны выполнять данную процедуру до и после приема лекарственных средств. Заранее выполняется калибровка датчика специальным насосом стандартной емкостью 1 л. Пациенту предлагают закрыть носовые ходы специальным зажимом, взять индивидуальную простерилизованную насадку - мундштук в рот и плотно обхватить ее губами. Детям нужно объяснить, что в пробе с форсированным дыханием выдохнуть в прибор нужно так, как-будто вы гасите свечки на праздничном торте (с этой же целью в компьютерной программе ПТГ есть мультипликационная заставка аналогичного содержания).

Данные скоростей и объемов потока обрабатываются персональным компьютером благодаря адаптированному программному обеспечению. Кривая "поток-объем" при этом, отображается на экране монитора и может быть распечатана на бумаге или сохранена на магнитном носителе. Современные приборы, которые используются для исследования соотношения "поток-объем", позволяют наблюдать кривую на экране монитора во времени выполнения теста и наслаивать кривые друг на друга, что позволяет проводить анализ результата, который больше всего совпадает с требованиями проведения теста. Все устройства работают в открытой системе, с пневмотахографическими датчиками и последующим интегрированием сигнала потока для получения одновременных значений объема легких. Большинство современных устройств отображает или печатает кривую "поток-объем" вместе с результатами ее измерений, которые приводятся в процентах надлежащих величин. При этом на оси абсцисс откладывается ФЖЕЛ, что принимается за 100%, а по оси ординат - поток в литрах за секунду. После некоторою периода спокойного дыхания пациент делает максимальный вдох, в результате чего регистрируется кривая эллиптической формы. Вслед за этим пациент делает форсированный выдох Максимальная экспираторная объемная скорость потока отражается начальной частью кривой. После этого объемная скорость потока уменьшается, и кривая возвращается к ее начальной позиции. Исходя из этого, кривая "поток-объем'' описывает соотношение между объемной скоростью воздушного потока и объемом легких на протяжении вдоха и выдоха.

Для большинства здоровых людей характерна форма кривой "поток-объем", которая напоминает треугольник. Незначительная выпуклость нисходящей ветви кривой свидетельствует о повышенной эластичности и стойкости дыхательных путей к коллапсу и является вариантом нормы.

На форму кривой влияет целый ряд факторов: плотность газов, повышение бронхиального сопротивления, повышение или снижение эластической отдачи, усилие пациента. Поэтому при проведении ПТГ необходимо следить за качеством выполнения пробы пациентом.

Исследования являются неприемлемыми в следующих случаях-.

1.При протекании воздуха на уровне рта.

2.При перекрытии загубника языком, зубами и зубными протезами.

3.При плохо скоординированном начале выдоха, который определяется во время достижения максимального потока более, чем 300 мс, при обратно экстраполированном объеме более 5% ФЖЕЛ или ОД л (учитывается наибольшее значение).

4.При кашле, возникшем на протяжении первой секунды или немного позднее, если предполагается, что он может нарушить поток.

5.При преждевременном прекращении выдоха.

6.Если пациент не вдохнул до уровня ЖЕЛ.

7.Если не было достигнуто максимального усилия при выдохе. Несоблюдение правильного выполнения маневра приводит к появлению неприемлемых типов кривых "поток-объем".

Выявление обратимости обструкции нижних дыхательных путей (бронходилятационный тест). Для оценки обратимости обструкции ДП используется фармакологический бронходилятационный тест (сальбутамол). Препарат, доза и метод применения должны быть зафиксированы в протоколе.

Условия проведения теста

1.Пациенты должны удерживаться от приема бронходилятаторов короткого действия на протяжении как минимум 4 ч перед проведением теста.

2.Ингаляционные кортикостероиды, бронходилятаторы пролонгированного действия или пероральная терапия могут значительно повлиять на результаты пробы. В протоколе исследования должно быть отмечено лечение, принимаемое больным.

3.Записывается исходная кривая "поток-объем" до ингаляции препарата.

4.Больному предлагается сделать ингаляцию одного из β2-агонистов быстрого действия, доза его выбирается в зависимости от цели исследования.

5.Через 15-30 мин. снова записывается кривая "поток-объем".

Обратимость обструкции оценивается по формуле:

((ОФВ1дилят (мл) – ОФВ1нач (мл)) : ОФВ1нач (мл)) х 100%

Обструкция ДП рассматривается к обратимая или "бронходилятатор-реактивная", если ОФВ1 улучшается хотя бы на 12% после ингаляции бронходилятатора короткого действия или 200мл от исходного.

Пикфлоуметрия - метод мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), которая измеряется в литрах за секунду или за минуту и является параметром оценки степени обструкции дыхательных путей. Показатели ПСВ коррелируют с ОФВ1, который традиционно считается наилучшим для оценки степени обструкции дыхательных путей и измеряется спирометрически, а также с сопротивлением дыхательных путей, который определяется методом плетизмографии. Мониторирование ПСВ стало возможным после изготовления относительно дешевого и простого в использовании устройства - пикфлоуметра. Определение ПСВ не может полностью заменить спирометрию и плетизмографию, однако является ценным и информативным их дополнением. ПСВ определяется при выполнении пациентами маневра форсированного выдоха на кривой "поток-объем" с помощью спирометра, но для осуществления мониторирования необходим именно пикфлоуметр, который больные могут и должны использовать самостоятельно в домашних условиях.

Основные задачи мониторирования пиковой скорости выдоха

1.Планирование лечения обструктивных заболеваний бронхо-легочной системы.

2.Оценка эффективности лечения бронходилятаторами и ингаляционными глюкокортикоидами.

3.Прогнозирование обострений бронхиальной астмы.

4.Оценка степени гиперреактивности бронхов.

5.Определение обратимости бронхиальной обструкции.

6.Диагностика профессиональной астмы.

7.Идентификация механизмов, провоцирующих бронхоспазм.

ПСВ измеряется пациентами самостоятельно утром сразу же после сна (или когда он просыпается из-за приступа удушья) и вечером перед сном. Полученные значения ПСВ должны быть занесены в специальный индивидуальный дневник наблюдения, который прилагается к любому пикфлоуметру. Важным диагностическим признаком являются различия между утренним и вечерним значениями ПСВ. В некоторых случаях (в норме) утренние и вечерние значения ПСВ практически совпадают, график напоминает прямую линию. В других случаях - суточные колебания ПСВ разительно отличаются (график напоминает кривую с большими колебаниями), что свидетельствует об отсутствии контроля над бронхиальной обструкцией и тяжелом состоянии пациента.

Методика использования пикфлоуметра довольно проста. Пациент должен быть уверен, что показатель шкалы пикфлоуметра фиксирован на отметке "0". Потом, сидя или стоя, необходимо сделать максимально глубокий вдох, поднести мундштук прибора ко рту, плотно обхватить его губами и быстро сделать выдох в прибор. Показатель ПСВ (л/сек или л/мин) регистрируется шкалой пикфлоуметра. Определенные таким образом данные заносятся в дневник и на график в виде точек, которые в дальнейшем соединяются линиями. График изменений ПСВ оценивают по следующим параметрам: визуально оценивается форма графика, вычисляется максимальное значение ПСВ и суточные колебания ПСВ. Важно оценить нормальное значение ПСВ для данного конкретного пациента. В качестве норматива ПСВ принято выбирать среднее наиболее информативное значение для данного больного, которое определяется у него в период ремиссии или во время его наилучшего стабильного самочувствия. Существуют рекомендации по использованию нормативных значений ПСВ, которые рассчитываются согласно росту, возрасту и полу.

МЕТОД ПУЛЬСОВОЙ ОКСИМЕТРИИ. Легочная недостаточность – осложнение какого-либо заболевания органов дыхания и частая причина летальности. Единственный объективный диагностический тест для ее установления – определение газового состава крови (инвазивная методика, связанная с пункцией артерии, невозможностью ее выполнить в амбулаторных условиях). Аналогичный, но более простой и доступный для выполнения это метод пульсоксиметрии – определение показателя сатурации кислорода в артериальной крови, что прямо коррелирует с уровнем гипоксемии и гиперкапнии.

Это метод, который дает возможность верифицировать у больного наличие легочной недостаточности и установить ее степень тяжести. Тем самым определить прямые показания для проведения и тактику назначения оксигенотерапии.

Используется устройство – пульсоксиметр (модель NONIN-8500) – который определяет сатурацию (накопление или насыщение) оксигемоглобина в артериальной крови (в артериальном звене капилляров) путем измерения абсорбции красного и инфракрасного цвета при прохождении через ткани. Используется пальцевая или ушная оксиметрия (что зависит от типа и модели датчика).

В практической деятельности следует запомнить, что показатель накопления оксигемоглобина – сатурация - в норме равняется 90-94% и больше (что коррелирует с нормальными показателями газового состава крови – более 60-70 мм.рт.ст. кислорода и меньше 50 мм.рт.ст. углекислоты).

Клинические признаки легочной недостаточности появляются при условии снижения сатурации кислорода меньше 90% (давления кислорода меньше 60 мм.рт.ст.) – что сопровождается цианозом, тахипноэ, нарушением глубины дыхания, участием дополнительных мышц в акте дыхания, необходимостью принять вынужденное положение в постели.

“Ситуативная кислородотерапия” проводится при снижении сатурации кислорода ниже 88% при физической нагрузке или во время сна (давление кислорода меньше 55 мм.рт.ст.)

“Постоянная кислородотерапия” (в реанимационном отделении) проводится при снижении сатурации кислорода ниже 88% в покое (давление кислорода в артериальной крови меньше 55 мм.рт.ст.) или при снижении сатурации кислорода ниже 89% (давление кислорода в артериальной крови меньше 56-59 мм.рт.ст.) при наличии у больных признаков легочного сердца, эритроцитоза.

Кислородотерапия считается адекватной при условии достижения показателя сатурации кислорода не меньше 90% (давление кислорода в артериальной крови при этом не меньше 60 мм.рт.ст.).

Осложнения БА делятся на:

-легочные: эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс;

-внелегочные: дистрофия миокарда, хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз. БА необходимо дифференцировать с заболеваниями, которые сопровождаются обструкцией бронхов. Это хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), трахеобронхиальная дискинезия. У больных с ХОЗЛ, в отличие от БА, одышка и затруднение выдоха имеет постоянный характер, усиливается после физической нагрузки, характерно отсутствие обратимости обструкции бронхов даже после проведенного лечения, отсутствуют эозинофилы в крови, мокроте и смыве из бронхов, пробы с аллергенами негативные. Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз трахеи и крупных бронхов) проявляется болезненным, пароксизмальным, битональным кашлем и затруднением выдоха. Приступ кашля провоцируется физической нагрузкой, смехом, ОРВИ. Кашель связан со слабостью мембранозной части трахеи. При этом отсутствуют признаки аллергических изменений, отсутствуют рассеянные сухие хрипы в легких. Диагноз подтверждается во время бронхоскопии.

Часто приходится проводить дифференциальный диагноз приступа бронхиальной и сердечной астмы. При сердечной астме нужно учитывать наличие одышки на вдохе или смешанного характера, сердечный анамнез, характерное положение больного (ортопноэ), отсутствие у больного легочных проявлений аллергии, эозинофилии.

Лечение. В соответствии с международными рекомендациями стратегия лечения БА предусматривает:

-контроль течения и прогрессирования астмы, предупреждения обострений;

-максимальное повышение качества жизни;

-предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции;

-предотвращение смертности от заболевания.

Эти цели могут быть достигнуты с помощью программы действий по таким направлениям:

-информирование и обучение пациентов;

-оценка и контроль степени тяжести заболевания;

-предотвращение контактов с триггерными факторами или попытка взять их под контроль;

-создание плана постоянного длительного лечения БА;

-обеспечение регулярного наблюдения за больным, контроль БА, регулярности и последовательности лечения.

Медикаментозное лечение БА основывается на использовании двух основных видов лекарственных

препаратов: для длительной поддерживающей терапии (противовоспалительные средства и бронходилататоры пролонгированного действия) и препаратов для снятия приступа удушья (бронходилататоры короткого действия). Медикаментозная терапия БА проводится различными путями - ингаляционным, пероральным, парентеральным. Наибольшие преимущества имеет ингаляционный путь

медикаментозного лечения, которое обеспечивает высокое местное действие в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить эффект терапии, уменьшить эффективные дозы лекарств. Контролирующие медикаменты применяются ежедневно, долговременно, базисно, что направлено на постоянное содержание БА под контролем. К профилактическим, контролирующим БА, принадлежат противовоспалительные препараты (наиболее показанны - ингаляционные глюкокортикостероиды) и b2-агонисты пролонгированного действия.

Схема ступенчатого лечения БА

Степень		Фармакотрапия
1. Интермитирующая БА		• Ингаляционные b2-агонисты				короткого	действия за			требованием при
		наличии симптомов
		• Профилактический прием ингаляционных b2-агонистов									короткого
		действия перед физической нагрузкой или перед возможным влиянием
		аллергена.
2.	Персистирующая	• Ежедневное лечение противовоспалительными средствами на постоянной
легкое течение БА		основе
		• Преимущества имеет назначение ингаляционных глюкокортикостероидов в
		низких суточных дозах (200 - 500 мкг беклометазон или будесонид в сутки или
		50-100 мкг флутиказона в сутки)
		• В случае неполного контроля заболевания вместо повышения дозы
		ингаляционных			глюкокортикостероидов		дополнительно				назначить
		пролонгированный			b2-агонист (сальметерол).				Преимущества имеет
		назначение		пролонгированного		b2-агониста			и	ингаляционного
		глюкокортикостероида в фиксированной комбинации в одной лекарственной
		форме (серетид 50/100 мкг 2 раза в сутки, симбикорт 4,5/160), которая
		повышает эффективность терапии, уменьшает побочные явления, повышает
		комплайнс
		• Менее эффективный теофиллин (нуждаются в мониторинге показатели
		сыворотки крови), кромоны, модификаторы лейкотриенов
		• При необходимости - b2-агонисты короткого действия за требованием
3. Середнетяжелая БА		• Ежедневное лечение противовоспалительными средствами на постоянной
		основе
		•	Преимущества		имеет	совмещенный		прием		ингаляционных
		глюкокортикостероидов в низких дозах и ингаляционных пролонгированных
		b2-агонистов (сальметерол, формотерол)					как	в	отдельных		доставочных
		устройствах, так и в фиксированной комбинации. (серетид 50/250 мкг 2 разы в
		сутки, симбикорт 4,5/160 1 вд. 1раз на сутки)
		• Альтернативой ингаляционными пролонгированными b2-агонистам могут
		быть пролонгированные теофиллины (с контролем концентрации теофиллина в
		сыворотке крови), оральные b2-агонисты, модификаторы лейкотриєнов.
		Однако, эти препараты менее эффективны, чем ингаляционные
		пролонгированные b2-агонисты, а риск развития побочных эффектов
		возрастет.
		•	Симптоматическая терапия: При необходимости b2-агонисты короткого
		действия за требованием (первый выбор). Другие бронхолитики:
		ингаляционные холинолитики короткого действия, оральные b2-агонисты,
		теофиллин короткого действия имеет более медленное начало действия и
		больший риск развития нежелательных проявлений
4.Тяжелая		• Необходимость ежедневного использования двух или больше
персистирующая БА		контролирующих медикаментов
		• Преимущества имеют и назначаются средне высоких доз ингаляционных
		глюкокортикостероидов в сочетании с ингаляционными пролонгированными
		b2-агонистами			(сальметерол). Эффективнее является						назначение
		пролонгированного b2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида в
		фиксированной комбинации.
		• Пролонгированные теофиллины, модификаторы лейкотриєнов, или
		пролонгированного			действия оральные b2-агонисты					могут	назначаться
		дополнительно
		• При неконтролированной БА назначаются оральные глюкокортикостероиды в
		минимально возможных дозах для достижения эффекта, желательно 1 раз в
		сутки, утром
		• При необходимости b2-агонисты короткого действия за требованием

Обострение БА – это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптоиов.

Степени обострения бронхиальной астмы

	Симптомы	Легкий	Средней тяжести	Тяжелый	Угроза остановки
					дыхания
	Одышка	При ходьбе	При разговоре,	В покое
		Могут лежать в	затруднен прием	Вынужденное
		горизонтальном	еды	положение -

	положении	Преимущественно	наклон вперед
		сидят
Разговор	Предложениями	Фразы	Слова	-
Сознание	Возможно	Обычно	Обычно	Спутанное
	возбуждение	возбужденные	возбужденные
Частота дыхания	Повышенная	Повышенная	Чаще ≥30/хв.	-
Участие	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальное
вспомогательной				торакоабдоминальное
мускулатуры				дыхание
Хрипы	Умеренные,	Дистанционные	Обычно	Отсутствуют
	обычно в конце		дистанционные
	выдоха
Пульс/хв.	< 100 %	100 - 120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует	Отсутствует ↓АД	Наблюдается	Отсутствует при
	Снижение АД <	10 - 25 mm Hg	↓АД > 25 mm	усталости мышц
	10 mm Hg		Hg
ПОСвыд. после приема	Больше 80 %	60 – 80 %	< 60 % (< 100
бронхолитика %			л/хв.) или ответ
надлежащих величин			продолжается
или наилучших для			<2 часов
больного
PaO2	Норма	> 60 mm Hg	< 60 mm Hg	-
PaCO2	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg	-
SaO2	> 95 %	91 – 95 %	< 90 %	-

Традиционно под астматическим статусом понимают эпизод тяжёлого обострения БА (ТОА), продолжающийся более 24 часов, который характеризуется острой дыхательной недостаточностью вследствие бронхообструкции резистентной к бронходилататорам. Главной особенностью ТОА является не скорость развития, а тяжесть состояния больного. Термин ТОА – более широкое понятие по сравнению с астматическим статусом, он подчеркивает тяжесть состояния больного. Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу угрожающей жизни БА (life threatening asthma). Эти термины активно используют в странах Европы.

Причины развития ТОА:

-массивное влияние аллергенов;

-присоединение бактериальной инфекции трахео-бронхиального дерева;

-психоэмоциональное влияние;

-тяжёлые физические нагрузки;

-ошибки в лечении пациентов (беспорядочное использование симпатомиметиков, использование препаратов с бронхоконстриктивным действием: НПВС, ß-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, психотропные).

Критерии диагностики ТОА: стартовым функциональным признаком ТОА является снижение ПСВ меньше 50% от должного/наилучшего для больного, тахипноэ >25/мин., тахикардия >110/мин., появление одышки и/или удушья во время разговора.

Лечение обострения бронхиальной астмы:

Амбулаторный этап

Оценка тяжести обострения

Пошвид < 80 % персонально лучшего или надлежащего в течение 2-х последовательных дней или > 70 % при отсутствии ответа на бронхолитик Клинические симптомы: кашель, одышка, свистящее дыхание, скованность грудной клетки, участие в

дыхании вспомогательной мускулатуры, супрастернальная ретракция

Начальная терапия - ингаляционные b2-агонста до 3-х раз в час (каждые 20 минут)

Рекомендуется применять дозированный ингалятор через спейсер или раствор бронхолитика через небулайзер

Хороший ответ	Неполный ответ	Плохой ответ
обострения Легкой степени	обострения средне тяжелой	Тяжелый эпизод
Если ПСВыд > 80 % должного	степени	Если ПСВыд < 60 % должного или
или персонально лучшего	Если ПСВыд 60 - 80 %	персонально лучшего:
Ответ на b2-агонист	должного/персонально	- добавить ГКстероиды пероральн
сохраняется в течение 4-х часов:	лучшего:	- немедленно повторить прием b2-
- продолжить ингаляции b2-	- добавить ГКстероиды	агонисты
агониста каждые 3 - 4 часа в	перорально	-добавить холинолитики
течение 24 - 48 часов	- продолжить прием b2-	- обратиться к врачу, вызвать "скорую
	агонистов	помощь"

Лечение обострения бронхиальной астмы

Госпитальный этап

Начальная оценка тяжести заострения: физ. осмотр (аускультация, участие в дыхании вспомогательной

мускулатуры, ЧСС, ЧД, ПСВыд, ОФВ1, SaO2, измерение газов артериальной крови в крайне тяжелых случаях, другие исследования за показаниями

Начальный этап лечения:

- ингаляцион. b2-агонисты короткого действия постоянно на протяжении 1ч. через небулайзер

-оксигенотерапия до SaO2>90 %

-системные стероиды, если нет немедленного ответа на лечение, в анамнезе недавно стероиды, приступ тяжелый

Повторная оценка через 1 час физ. осмотр, ПСВыд, SaO2, другие исследования за показаниями

Середнетяжелый приступ:		Тяжелый приступ:
- ПСВыд 60 - 80 % должного/персонально		- ПСВыд < 60 % должного/персонально лучшего
лучшего		- физ. осмотр: тяжелые симптомы в покое, ретракция грудной
- физ. осмотр: умеренные симптомы,		клетки
участие вспомогательной мускулатуры		- пациенты высокой степени риска
- рекомендуются глюкокортикостероїди		- нет клинического улучшения после начального лечен.
- ингаляционные b2-агоністи,		- ингаляционные b2-агонисты каждый час+холинол.
холинолитики каждый час в течение 3ч.		- оксигенотерапия
- продолжать лечение 1 - 3 часа к		- системные стероиды
улучшению состояния		- b2-агонисты в/в, п/ш, в/м
		- рекомендуется в/в метилксантин
		- рекомендуется в/в магнезия
Хороший ответ	Неполный ответ в течение 1 - 2			Плохой ответ в течение 1 часа
- ответ сохраняется в течение 60	часов			- пациенты высокой степени риска
минут по окончании последней	- пациенты высокой степени			- физ. осмотр: тяжелые симптомы,
манипуляции	риска			спутаность сознания
- физ. осмотр: нормально	- физ. осмотр: легкие-умеренн.			- ПСВыд < 30 %
- ПСВыд > 70 %	симптомы			- PCO2 > 45 мм рт. ст.
- нет дистрессиндрома	- ПСВыд < 70 %			- PO2 < 60 мм рт. ст.
- SaO2 > 90 % (у детей 95 %)	- SaO2 не улучшается
Выписка домой	Направление в стационар			Направление к интенсивной
- продолжать лечение	- ингаляционные b2-агонисты			терапии
ингаляционными b2-	+ холинолитики			- ингаляционные b2-агоністи
агонистами	- системные ГКС			+ холинолитики
- рекомендуются, в большинстве	- кислородотерапия			- в/в ГКС
случаев, оральные КС	- рекомендуется в/в метилксантин			- рекомендуется п/ш, в/м, в/в,
- обучение пациента:	- мониторинг ПСВыд, SaO2,			ингаляционные b2-агонисты
коррекция приёма препаратов,	пульса, концентрации			- кислородотерапия
пересмотр индивид. плана,	теофиллина в сыворотке крови			- рекомендуется в/в метилксантин
активное медицинское				- возможна инкубация и ИВЛ
наблюдение
Улучшение			Нет ответа
Выписка домой			Направление в блок интенсивной терапии
- ПСВыд > 60 % должных / персонально лучших			- если нет ответа в течение 6 - 12 часов
-продолжать оральн./ингаляцион. ГКСтерапию

Показания для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ):

Абсолютные:

-остановка дыхания;

-нарушение сознания;

-фатальные аритмии сердца;

-нестабильность гемодинамики (систол. АД<70 мм рт.ст, ЧСС<50/мин. или >160/мин);

-утомление дыхательных мышц;

Относительные: частота дыханий >35/мин., рН артериальной крови<7,25; РаО2<45 мм рт. ст. на фоне оксигенотерапии, угнетение дыхательного центра, общее возбуждение больного.

Критерии перевода из ОРИТ:

-полное купирование астматического статуса;

-уменьшение тяжести обострения БА - ЧД≤25/мин, пульс≤110/мин, ПСвыд.≥250л/мин или ≥50% от должной или наилучшей индивидуальной величины, РаО2≥70 мм рт. ст. или SaO2≥92%.

После перевода больного из ОРИТ в терапевтическое отделение необходимо:

-провести 7-10-дневный курс лечения преднизолоном и если необходимо антибактериальными препаратами (макролиды, респираторные фторхинолоны);

-назначить или продолжить ингаляционные ГКС в суточной дозе, соответствующей тяжести БА;

-проверить как пациент пользуется ингалятором и пикфлуометром для мониторирования терапии;

-с больным и членами его семьи проанализировать причины обострения БА.

Невзирая на то, что БА является хроническим заболеванием контроль, его может быть достигнут у многих больных и определяется как:

-минимальные (в идеале отсутствуют) хронические симптомы, включая ночные;

-минимальные (нечастые) обострения;

-отсутствие необходимости вызовов скорой помощи;

-минимальная (в идеале отсутствует) необходимость в применении b2-агонистов короткого действия за потребностью;

-отсутствие снижения активности, включая физическую;

-циркадная вариабельность ПОСвыд. менее 20 %;

-близкие к норме показатели ПОСвыд.;

-минимальные (или отсутствуют) побочные эффекты терапии.

Профилактика Первичная: предотвращение контакта с аллергенами, рациональное питание, своевременная санация

очагов хронической инфекции, активный образ жизни, закалки, занятия физкультурой и спортом. Выявление семейного анамнеза, предотвращения внутриутробной сенсибилизации, постнатальной сенсибилизации аллергенами, которые поступают с грудным молоком, другой пищей, из окружающей среды; содействие дозреванию иммунологической системы, минимальное сокращение влияния неспецифических факторов.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля (таблицы, схемы, рисунки, графика):

1.Женщина 62 лет, болеет бронхиальной астмой. Недавно появились боли за грудиной стенокардитического характера, перебои в работе сердца. Объек.:Т-36,6°С, пульс -78/мин., экстрасистолическая аритмия, АД - 160/95мм рт. ст., ЧД-18/мин. В легких выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Какой из препаратов противопоказанный в данной ситуации?

А. Коринфар

В. Обзидан

С. Нитросорбид D. Сустак

Е. Ритмилен

2.Женщина 40 лет, поступила к клинике с жалобами на приступ одышки, который длится несколько часов и не проходит под воздействием раньше эффективного сальбутамола. Появилось сердцебиение и беспокойство. 8 лет болеет хроническим бронхитом. Объективно: состояние тяжелое, больная сидит, опираясь руками о край стула, бледный цианоз, на расстоянии слышно свистящее дыхание. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются в небольшом количестве рассеянные сухие хрипы. Пульс - 108/мин, АД -140/80 мм рт. ст. Применение каких препаратов в первую очередь является обязательным в данном случае?

А. Стабилизаторы мембран опасистых клеток В. Адреномиметики С. Антигистаминных

D. Холинолитиков

Е. Глюкокортикоидов

3.Больная К., 21 год, работает аптекарем, через два месяца от начала работы стала отмечать першение в горле, надсадный сухой кашель, а позже появились приступы удушья. В выходные дни симптомы существенно уменьшаются. На момент осмотра у больной развился приступ удушья, который был снят ингаляцией сальбутамола. Объективно – дыхание над легкими ослаблено, выдох удлиненный, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД - 16/мин, ЧСС - 100/мин. Ваш предварительный диагноз?

A Бронхиальная астма

B Хронический бронхит

C Медикаментозная болезнь D Спонтанный пневмоторакс E ХОЗЛ

Литература.

6.Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007р. “Діагностика, клинична класифікація і лікування бронхіальної астми”.

7.Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія Вінниця: Нова книга.- 2005.-С.346-370

8.Козачек м.Н., Висотюк л.О., Семон м.М. Клиническая пульмонология ООО ДСГ Лтд, Киев.-2005.-С.- 220-257

9.Пелещук А.П., Передерий В.Т., Рейдерман м.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней // К.: Здоровья. - 1993. – 104 с.

10.Передерий В.Г., Ткач с.М. Клинические лекции по внутренним болезням в 2-х томах Киев: Манускрипт.- 1999

11.Маленький В.П. Терапия в тестах. Учебное пособие // ВТВП “Книга Вега” ОАО Виноблдрукарня. –

2002.

12.Савула М.М., Ладний о.Я., Кравченко н.С., Сливка ю.И. Дифференциальная диагностика заболеваний легких и плевры / Под ред М.М.Савули. – Тернополь, Укрмедкнига. – 2002.

13.Методические указания для студентов

Методические указания подготовила доц.

Савицкая Е.А.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры профессор ________ Станиславчук Н.А. «______»____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль № 4	Неотложные состояния в клинике внутренней
	медицины
Смысловой модуль № 6	Неотложные состояния в гематологии
Тема занятия 18, 19	Курация больного с тяжелой анемией и
	агранулоцитозом
Курс	VI
Факультет	Медицинский

Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010