мод4

Стратификация риска

В балльной шкале оценки степени риска инсульта CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke [x 2]) интегрированы элементы нескольких систем определения риска развития инсульта (табл. 7). Показатель основан на балльной системе, согласно которой 2 балла дают при наличии ранее перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) и по 1 баллу — при наличии каждого из следующих критериев риска: возраста старше 75 лет, артериальной гипертензии в анамнезе, сахарного диабета, недАУно развившейся сердечной недостаточности (СН).

Упациентов с неклапанной формой ФП ранее перенесенный инсульт или ТИА являются самыми значимыми независимыми предикторами инсульта поданным разных исследований. Всем пациентам с ранее перенесенным инсультом или ТИА необходимо проведение антикоагулянтной терапии, при условии отсутствия противопоказаний. Пожилой возраст также является независимым предиктором инсульта, но у пациентов этого возраста повышен и риск кровотечения при применении антикоагулянтов. В связи с этим для эффективной профилактики инсульта крайне важна тщательная оценка состояния пациентов пожилого возраста.

Во всех использованных схемах стратификации риска развития инсульта выявляют пациентов, которым антикоагулянтная терапия принесет наибольшую или наименьшую пользу. При этом все еще дискутируется вопрос о пороговых величинах для проведения такой терапии. В табл. 8 приведены рекомендации по применению антитромботических средств.

Упациентов с ФП неустановленной длительности или с ФП, продолжающейся более 48 ч, рекомендуется проведение антикоагулятной терапии в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед — после нее. Несмотря на то, что у пациентов с менее продолжительной ФП были зарегистрированы случаи формирования тромба в левом предсердии и системной тромбоэмболии, недостаточно точно установлена необходимость проведения антикоагулянтной терапии у таких больных. В случаях, когда острая форма ФП приводит к нестабильности гемодинамики, проявляющейся в форме стенокардии, инфаркта миокарда, шока или отека легких, не следует откладывать немедленное проведение кардиоверсии из-за лечения антикоагулятными препаратами. Однако перед кардиоверсией постоянным током или внутривенным введением антиаритмических средств необходимо начать внутривенное введение нефракционированного гепарина или подкожное введение низкомолекулярного гепарина.

Катетерная абляция

Абляция через катетер при ФП является значительным достижением, способным улучшить лечение большого числа пациентов, у которых ФП в настоящее время устойчива к фармакологической или электрической кардиоверсии, проводимой для восстановления синусового ритма. Результаты ограниченного числа исследований позволяют предположить, что катетерная абляция принесет пользу отдельным пациентам с ФП, но эти исследования не предостАУили убедительных доказательств относительно оптимального расположения катетера или абсолютных величин благоприятного терапевтического эффекта. При выявлении пациентов, которым абляция может принести пользу, необходимо учитывать как потенциальную пользу, так и степень риска в ранний и отдаленный период после проведения процедуры. Частота случаев положительного лечебного эффекта и осложнений в разных исследованиях варьируют (иногда значительно) в зАУисимости от наличия у пациентов различных факторов риска, форм ФП, критериев определения лечебного эффекта, длительности периода последующего наблюдения и др.

Рекомендации И. Контроль ЧСС при ФП с помощью лекарственных средств

Класс I

1.	Измерение	ЧСС	в	покое	и	контроль	ЧСС	с	помощью
лекарственных	средств рекомендуются		всем	пациентам	с персистирующей или		постоянной		формой ФП.
(Уровень доказательности В)

2.При отсутствии преждевременного возбуждения желудочков (предвозбужения) рекомендуется внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов (эсмолола, метопролола или пропранолола) или дилтиазема, или верапамила для замедления частоты сокращения желудочков при ФП в острых случаях. При этом следует соблюдать осторожность у пациентов с артериальной гипотензией или СН. (Уровень доказательности В)

3.Внутривенное введение дигоксина или амиодарона рекомендуется для контроля ЧСС у пациентов с ФП и СН, у которых отсутствует дополнительный путь проведения. (Уровень доказательности В)

4.У пациентов с развитием при физической нагрузке симптомов, обусловленных ФП, следует оценить адекватность контроля ЧСС во время физической нагрузки, проведя при необходимости коррекцию медикаментозной терапии для поддержания ЧСС в пределах нормальных значений. (Уровень доказательности С)

5.Дигоксин эффективен при пероральном приеме для контроля ЧСС в покое у пациентов с ФП, а также показан пациентам с СН или дисфункцией ЛЖ или же пациентам, которые ведут малоподвижный образ жизни. (Уровень доказательности С)

Класс IIа

1. Комбинация дигоксина с блокатором β-адренорецепторов или дилтиаземом, или верапамилом целесообразна для контроля ЧСС как в покое, так и при физической нагрузке у пациентов с ФП. (Уровень доказательности В)

2.Целесообразно применять абляцию AV-узла или дополнительного пути проведения для контроля ЧСС в случаях, когда лекарственная терапия недостаточно эффективна или сопровождается развитием побочных эффектов. (Уровень доказательности В)

3.Внутривенное введение амиодарона может быть полезным для контроля ЧСС у пациентов с ФП в случаях, когда другие меры неэффективны или противопоказаны. (Уровень доказательности С)

4.Если нет необходимости в кардиоверсии у пациентов с ФП и дополнительного пути проведения, обоснованной альтернативой может быть внутривенное введение про-каинамида или ибутилида. (Уровень доказательности С)

Класс IIb

1.Если частоту сокращения желудочков при ФП нельзя адекватно контролировать с помощью блокатора β-адренорецепторов, дилтиазема, верапамила или дигоксина (в виде монотерапии или при комбинации этих средств), для замедления ЧСС можно назначить амиодарон внутрь. (Уровень доказательности С)

2.У пациентов со стабильной гемодинамикой, у которых в ФП участвует дополнительный путь проведения, можно рассмотреть вопрос о внутривенном введении прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона. (Уровень доказательности В)

3.Если частоту сокращения желудочков при ФП невозможно контролировать с помощью лекарственных средств или есть подозрение на кардиомиопатию, обусловленную тахикардией, можно рассмотреть целесообразность катетерной абляции AV-узла. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Препараты наперстянки не следует применять в качестве единственного средства контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с пароксизмальной ФП. (Уровень доказательности В)

2.Катетерную абляцию AV-узла не следует проводить без предварительной попытки контролировать у пациентов с ФП частоту сокращений желудочков с помощью лекарственных средств. (Уровень доказательности С)

3.У пациентов с ФП и декомпенсированной СН внутривенное введение недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов может усилить нарушение гемодинамики, поэтому его применение не рекомендуется. (Уровень доказательности С)

4.Внутривенное введение гликозидов наперстянки или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентам с ФП и предвозбуждением желудочков не рекомендуется, поскольку возможно повышение частоты сокращения желудочков. (Уровень доказательности С)

II. Профилактика тромбоэмболии

Класс I

1.Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендуется всем пациентам с ФП, за исключением лиц с изолированной ФП или с наличием противопоказаний. (Уровень доказательности А)

2.Выбор антитромботического средства для конкретного пациента должен базироваться на сопостАУлении абсолютного риска развития инсульта и кровотечения, а также относительного риска и пользы. (Уровень доказательности А)

3.Пациентам с высоким риском развития инсульта рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, проведение длительной антикоагулянтной терапии антагонистом витамина К (целевая величина MHO: 2,0-3,0).

Кчислу факторов, ассоциированных с высоким риском инсульта у пациентов с ФП, относятся ранее перенесенный инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия, а также ревматический стеноз митрального клапана и наличие механического искусственного клапана сердца. (Уровень доказательности А)

4.Антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К рекомендуется пациентам с несколькими

факторами умеренного риска тромбоэмболическихосложнений (возраст старше 75 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, СН, нарушение систолической функции ЛЖ [фракция выброса 35% или фракция укорочения <25%]). (Уровень доказательности А)

5.На начальном этапе терапии MHO следует определять не реже 1 раза в неделю, а после стабилизации его целевой величины — 1 раз в месяц. (Уровень доказательности А)

6.Применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 81-325 мг/сут рекомендуется пациентам с низким риском тромбоэмболических осложнений или лицам, которым противопоказан пероральный прием антикоагулянтов. (Уровень доказательности А)

7.У пациентов с ФП и механическими клапанами сердца определение целевого уровня для проведения антикоагулянтной терапии должно базироваться на типе искусственного клапана; при этом следует поддерживать величину MHO не менее 2,5 (Уровень доказательности В)

8.Пациентам с трепетанием предсердий рекомендуется такая же антитромботическая терапия, как и лицам с ФП. (Уровень доказательности С)

Класс IIа

1.С целью первичной профилактики тромбоэмболии у пациентов с ФП неклапанной этиологии, у которых установлен хотя бы 1 из факторов риска (возраст старше 75 лет (особенно у женщин), артериальная гипертензия, сахарный диабет, СН или дисфукция ЛЖ), целесообразно проведение антитромботической терапии

ацетилсалициловой кислотой или антагонистом витамина К с учетом оценки риска кровотечения, возможности безопасного проведения длительной антикоагулянтной терапии и предпочтений пациента при выборе лечения. (Уровень доказательности А)

2.У пациентов с неклапанной ФП, у которых имеется 1 или несколько менее подтвержденных

факторов риска (возраст 65-74 года, женский пол или ИБС), целесообразно лечение ацетилсалициловой кислотой или антагонистом витамина К. (Уровень доказательности В)

3.Выбор антитромботической терапии на основе выше описанных критериев обоснован незaвисимо от формы ФП (пароксизмальной, персистирующей или постоянной). (Уровень доказательности В)

4.Пациентам с ФП, не имеющим механического клапана сердца, целесообразно прервать антокоагулянтную терапию (не более чем на 1 нед) для проведения процедур с повышенным риском кровотечения. (Уровень доказательности С)

5.Целесообразно регулярно проводить повторную оценку необходимости назначения антикоагулянтной терапии. (Уровень доказательности С)

Класс IIb

1.У пациентов в возрасте 75 лет и старше с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, а также у пациентов, которые не могут перенести без осложнений стандартную антикоагулянтную терапию (с целевым MHO 2,0-3,0), можно рассмотреть вопрос

оболее низкой целевой величине MHO (1,6-2,5) для первичной профилактики инсульта и системной тромбоэмболии. (Уровень доказательности С)

2.В случаях, когда у пациентов группы высокого риска необходимо прервать антикоагулянтную терапию пероральными препаратами на более чем на 1 нед, можно вводить им парентерально нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, хотя эффективность такого лечения недостаточно хорошо изучена. (Уровень доказательности С)

3.После реваскуляризации миокарда пациентам с ФП можно назначить одновременно с антикоагулянтами непрямого действия ацетилсалициловую кислоту в низких дозах (менее 100 мг/сут) и/или клопидогрел (75 мг/сут), но такая тактика ассоциируется с повышенным риском кровотечений. (Уровень доказательности С)

4.Пациентам, которым проводят реваскуляризацию миокарда, можно прервать проведение антикоагулянтной терапии для предотвращения развития кровотечений, но после вмешательства ее следует как можно быстрее возобновить и скорректировать дозу препаратов для достижения терапевтических значений MHO. Во время такого перерыва в лечении можно назначить ацетилсалициловую кислоту. Пациентам, которым проводят чрескожное коронарное вмешательство, в качестве поддерживающей терапии следует назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут и варфарин (MHO 2,0-3,0). Клопидогрел следует применять после введения непокрытого металлического стента в течение минимум 1 мес, после имплантации стента, элюирующего сиролимус, — 3 мес, после введения стента, элюирующего паклитаксел, — 6 мес, у отдельных пациентов, принимающих только варфарин, — 12 мес и дольше. (Уровень доказательности С)

5.У пациентов с ФП, перенесших ишемический инсульт или системную тромбоэмболию во время терапии антикоагулянтами (MHO 2,0-3,0), может быть обоснованным проведение более интенсивной антикоагулянтной терапии до достижения целевого значения MHO 3,0-3,5. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Не рекомендуется проведение длительной антикоагулянтной терапии для первичной профилактики инсульта у пациентов моложе 60 лет при отсутствии болезни сердца (изолированная ФП). (Уровень доказательности С)

III. Кардиоверсия при ФП

1.Фармакологическая кардиоверсия

Класс I

1.В целях фармакологической кардиоверсии при ФП рекомендуется применение флекаинида, дофетилида, пропафенона или ибутилида. (Уровень доказательности А)

Класс IIа

1.Обоснованно применение амиодарона для фармакологической кардиоверсии при ФП. (Уровень доказательности А)

2.У отдельных пациентов можно прибегать к однократному приему внутрь пропафенона или флекаинида («таблетка в кармане») для купирования приступа персистирующей ФП в амбулаторных условиях, если в стационаре было установлено, что такое лечение безопасно. Перед началом терапии антиаритмическими

средствами пациенту следует назначить блокатор β-адренорецепторов, дилтиазем или верапамил для предотвращения возможного быстрого проведения импульсов по AV-узлу. (Уровень доказательности С)

3. В амбулаторных условиях опрАУдано назначение амиодарона пациентам с пароксизмальной или персистирующей формой ФП в случаях, когда необходимо быстро восстановить синусовый ритм. (Уровень доказательности С)

Класс IIb

1.Можно рассмотреть возможность применения хинидина или прокаинамида для кардиоверсии при ФП, но эффект их применения в таких случаях недостаточно хорошо изучен. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Не рекомендуется применение дигоксина и соталола для фармакологической кардиоверсии при ФП. (Уровень доказательности А)

2.Не следует начинать применение хинидина, прокаинамида, дизопирамида и дофетилида в амбулаторных условиях для восстановления синусового ритма при ФП. (Уровень доказательности В)

2.Электрическая кардиоверсия постоянным током

Класс I

1.В случае отсутствия быстрой реакции желудочков на проведение медикаментозной терапии при ФП пациентам с ишемией миокарда, симптомами артериальной гипотензии, стенокардией или СИ рекомендуется немедленная кардиоверсия постоянным током. (Уровень доказательности С)

2.Немедленное проведение кардиоверсии постоянным током рекомендуется для пациентов с предвозбуждением желудочков в случаях, когда ФП развивается при наличии очень высокой тахикардии или нестабильной гемодинамики. (Уровень доказательности В)

3.Кардиоверсия рекомендуется в случаях, когда пациент плохо переносит симптомы ФП. В случае рецидива ФП можно провести повторную кардиоверсию постоянным током после применения антиаритмических средств. (Уровень доказательности С)

Класс IIа

1.Кардиоверсия постоянным током может быть эффективна в восстановлении синусового ритма, в качестве составной части долгосрочной тактики ведения пациентов с ФП. (Уровень доказательности В)

2.При выборе нечасто повторяемых кардиоверсии для лечения симптоматической или рецидивирующей ФП целесообразно учитывать предпочтения пациента в отношении лечения. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Не рекомендуется частое проведение кардиоверсии постоянным током пациентам с относительно короткими периодами синусового ритма после ряда кардиоверсии, которые сопутствующих заболеваний сердца

ихорошо переносящих прием антиаритмических препаратов. (Уровень доказательности С)

4.При изолированной ФП без структурных изменений сердца можно назначить прием пропафенона или флекаинида амбулаторным пациентам с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм отмечается на момент начала лекарственной терапии. (Уровень доказательности В)

5.Благоприятный эффект может оказать применение соталола у амболаторных пациентов с наличием синусового ритма, отсутствием или минимальной выраженностью заболевания сердца и предрасположенностью к пароксизмальной ФП, в случае, если исходная неконтролируемая длительность интервала Q-T менее 460 мс, уровень электролитов нормальный и отсутствуют факторы риска, ассоциированные с проаритмией. (Уровень доказательности С)

6.Катетерная абляция является обоснованной альтернативой медикаментозному лечению для предотвращения развития рецидивирующей ФП у пациентов с симптомами аритмии, у которых отсутствует или слабо выражено увеличение левого предсердия. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Пациентам с ФП, у которых при применении конкретного антиаритмического средства установлены факторы риска развития проаритмии, не рекомендуется проводить антиаритмическую терапию для поддержания синусового ритма этим же лекарственным средством. (Уровень доказательности А)

2. Не рекомендуется проведение медикаментозной терапии для поддержания синусового ритма пациентам с прогрессирующей дисфункцией AV-узла, за исключением пациентов с функционирующим искусственным водителем ритма. (Уровень доказательности С)

V. Послеоперационная ФП

Класс I

1.При отсутствии противопоказаний рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов для предотвращения развития послеоперационной ФП у пациентов после проведения оперативного вмешательства на сердце. (Уровень доказательности А)

2.Рекомендуется применение средств, замедляющих проведение по AV-узлу, для контроля ЧСС у пациентов с развившейся послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В)

Класс IIа

1.Применение амиодарона в предоперационный период у пациентов, которым запланировано оперативное вмешательство на сердце, снижает частоту случаев ФП и является адекватной профилактической терапией у пациентов с высоким риском развития послеоперационной ФП. (Уровень доказательности А)

2.Пациентам, у которых развилась послеоперационная ФП, целесообразно проводить фармакологическую кардиоверсию ибутилидом или кардиоверсию постоянным током для восстановления синусового ритма. (Уровень доказательности В)

3.Рекомендуется применение антиаритмических лекарственных средств для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей или рефрактерной послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В)

4.Рекомендуется применение антитромботических средств у пациентов с развившейся послеоперационной ФП. (Уровень доказательности В)

Класс IIb

1. У пациентов с повышенным риском развития послеоперационной ФП после оперативного вмешательства на сердце можно рассмотреть возможность применения соталола с профилактической целью. (Уровень доказательности В)

VI. Острый инфаркт миокарда

Класс I

1.Кардиоверсия постоянным током рекомендуется пациентам с тяжелыми нарушениями гемодинамики, упорной ишемией или в случае невозможности достижения адекватного контроля ЧСС с помощью медикаментозной терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП. (Уровень доказательности С)

2.Рекомендуется внутривенное введение амиодарона для снижения частоты сокращения желудочков в ответ на ФП и улучшения функции ЛЖ у пациентов с острым инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С)

3.Рекомендуется внутривенное введение блокаторов β-адренорецепторов и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов для снижения частоты сокращения желудочков в ответ на ФП у пациентов с острым инфарктом миокарда, у которых отсутствует дисфункция ЛЖ, бронхоспазм или AV-блокада. (Уровень доказательности С)

4.Пациентам с ФП и острым инфарктом миокарда рекомендуется, при отсутствии противопоказаний, введение нефрак-ционированного гепарина (до достижения АЧТВ в 1,5-2,0 раза больше по сравнению с контрольным значением). (Уровень доказательности С)

Класс IIа

1.Целесообразно внутривенное введение препаратов наперстянки для снижения частоты сокращения желудочков и улучшения функции ЛЖ у пациентов с острым инфарктом миокарда и ФП, ассоциированной с выраженной дисфункцией ЛЖ и СН. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Не рекомендуется применение антиаритмических средств класса 1С (по классификации Воган — Уильямса) у пациентов с ФП и острым инфарктом миокарда. (Уровень доказательности С)

VII. Ведение пациентов с ФП, ассоциированной с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром)

Класс I

1.Катетерная абляция дополнительного пути проведения рекомендуется пациентам с наличием симптомов ФП, у которых имеется WPW-синдром, особенно пациентам с синкопальными состояниями, обусловленными высокой ЧСС и коротким рефрактерным периодом обходного пути. (Уровень доказательности В)

2.Немедленное проведение кардиоверсии постоянным током рекомендуется для предотвращения фибрилляции желудочков у пациентов с коротким рефрактерным периодом антероградного пути, у которых отмечается ФП с частым сокращением желудочков, сопровождаемым нестабильной гемодинамикой. (Уровень доказательности В)

3.Рекомендуется внутривенное введение прокаинамида или ибутилида для восстановления синусового

ритма у пациентов с WPW-синдромом, у которых ФП развивается при стабильной гемодинамике при наличии широких комплексов QRS(120 мс) на электрокардиограмме или высокой частоты сокращения желудочков вследствие их предвозбуждения. (Уровень доказательности С)

Класс IIa

1.Целесообразно внутривенное введение флекаинида или проведение кардиоверсии постоянным током

вслучаях, когда у пациентов с ФП с участием дополнительного пути проведения отмечается очень высокая частота сокращения желудочков. (Уровень доказательности В)

Класс IIb

1.Целесообразно внутривенное введение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиода-рона при стабильной гемодинамике у пациентов с ФП с вовлечением дополнительного пути проведения. (Уровень доказательности В)

Класс Ш

1.Не рекомендуется внутривенное введение гликозидов наперстянки или недигидропиридинового блокато-ра кальциевых каналов пациентам с WPW-синдромом, у которых отмечается предвозбуждение желудочков во время ФП. (Уровень доказательности В)

VIII. Гипертиреоз

Класс I

1.Рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов (при отсутствии противопоказаний) для контроля ЧСС у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом. (Уровень доказательности В)

2.Если нельзя назначить блокатор β-адренорецепторов, рекомендуется применение недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов для контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с ФП и тиреотоксикозом. (Уровень доказательности В)

3.Пациентам с ФП и тиреотоксикозом рекомендуется пероральный прием антикоагулянтов (MHO 2,0- 3,0). (Уровень доказательности С)

4.После достижения эутиреоидного состояния проводят такую же профилактику антитромботическими средствами, как и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательности С)

IX. Ведение пациенток с ФП в период беременности

Класс I

1.Рекомендуется применение дигоксина, блокатора β-адренорецепторов или недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов для контроля частоты сокращения желудочков у беременных с ФП. (Уровень доказательности С)

2.Рекомендуется кардиоверсия постоянным током беременным, у которых в результате ФП развилась нестабильность гемодинамики. (Уровень доказательности С)

3.Профилактику тромбоэмболии рекомендуется проводить в течение всего периода беременности всем пациенткам с ФП, за исключением лиц с низким риском тромбоза. Выбор антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты должен основываться на учете периода беременности. (Уровень доказательности С)

Класс IIb

1.Во время I триместра и последнего месяца беременности у пациенток с ФП и наличием факторов риска развития тромбоэмболии следует рассмотреть возможность введения нефракционированного гепарина посредством непрерывной внутривенной инфузии (до достижения АЧТВ, в 1,5-2 раза превышающего контрольные значения) или подкожных инъекций по 10 000 - 20 000 ед каждые 12 ч с коррекцией дозы для увеличения АЧТВ через б ч после инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением. (Уровень доказательности В)

2.Во время I триместра и последнего месяца беременности можно рассмотреть возможность подкожного введения низкомолекулярного гепарина пациенткам с ФП и факторами риска развития тромбоэмболии, хотя существует недостаточно данных об эффективности такого метода. (Уровень доказательности С)

3.Во время II триместра беременности следует рассмотреть возможность перорального приема антикоагулянтов у беременных с ФП и высоким риском развития тромбоэмболии. (Уровень доказательности С)

4.Рассматривается возможность применения хинидина или прокаинамида для фармакологической кардиоверсии у пациенток со стабильной гемодинамикой, у которых ФП развилась в период беременности. (Уровень доказательности С)

X. Ведение пациентов с ФП и гипертрофической кариомиопатией

Класс I

1.Рекомендуется пероральное применение антикоагулянтов (MHO 2,0-3,0) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности В)

Класс IIа

1.Можно применять антиаритмические лекарственные средства для предотвращения рецидива ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Обычно предпочтительно применять дизопирамид в комбинации с блокатором β-адренорецепторов или недигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов либо проводить монотерапию амиодароном. (Уровень доказательности В)

XI. Ведение пациентов с ФП и заболеванием легких

Класс I

1.В качестве первоочередной лечебной меры рекомендуется провести коррекцию гипоксемии и ацидоза пациентам, у которых ФП развилась во время острого легочного заболевания, его обострения или при хроническом заболевании легких. (Уровень доказательности С)

2.Рекомендуется применение дилтиазема или вера-памила для контроля частоты сокращения желудочков у пациентов с бронхообструктивным заболеванием легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С)

3. Следует провести кардиверсию постоянным током у пациентов с заболеванием легких, у которых в результате ФП развилась нестабильность гемодинамики. (Уровень доказательности С)

Класс III

1.Не рекомендуется применение теофиллина и блокаторов β-адренорецепторов у пациентов с бронхообструк-тивными заболеваниями легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С)

2.Не рекомендуется применение блокаторов β-адренорецепторов, соталола, пропафенона и аденозина

упациентов с бронхообструктивными заболеваниями легких, у которых развилась ФП. (Уровень доказательности С).

Резолюция заседание группы экспертов из инновационных технологий

в клинической аритмологий Ассоциации кардиологов Украины

Наша страна занимает одно из ведущих мест в Европе за уровнем сердечно-сосудистой смертности. Ежегодно в Украине регистрируют свыше 50 тысяч случаев инфаркта миокарда и более чем 100 тысяч мозговых инсультов. В значительной мере это связано с большой распространенностью нарушений сердечного ритма, в частности, фибрилляции передсердий. По данным проведенных в Национальном научном центре «Институт кардиологии им. академика М.Д. Стражеска». АМН Украины популяцийних исследований, у 1/3 населения в возрасте от 20 до 65 годов регистрируют разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца, а распространенность в этой возрастной группе фибрилляции и трепетания передсердий достигает 2,4 %, причем в 96,7% случаев этот вид аритмии развивается на фоне структурной патологии сердца. Согласно с реестром REACH, на основании анализа данных 63 122 пациентов, установлено, что фибрилляция и трепетание передсердий повышают уровень сердечно-сосудистой смерти у 2,5 раза, нефатальных мозговых инсультов - у 1,6 раза, а госпитализаций, связанных с прогрессом сердечной недостаточности, - у 3,1 раза. Специалисты считают, что не меньше 20 % нарушений мозгового кровообращения связанные с фибрилляцией передсердий.

До недавнего времени не было доказано влиянию антиаритмичных лекарственных средств на частоту сердечно-сосудистой смертности и уровень мозговых инсультов у больных с фибрилляцией/трепетанием передсердий. Но в течение последних лет было проведено 5 плацебо-контрольованих исследований (DAFNE, ERATO, EURIDIS, ADONIS, ATHENA), в которых были рандомизовани и получили лечение в целом 6666 пациентов, 3524 из которых лечились новым антиаритмичным препаратом дронедароном, а 3142 - получали плацебо. Проведенные исследования показали эффективность и беспечность препарата дронедарон. Кроме того, в исследовании DIONYSOS при обследовании 504 больные были доказаны, что при применении дронедарону реже возникают проявления органотоксичности, сравнительно с амиодароном. В исследованные АСТ2401 не отмечено достоверных разногласий между группами больных, которые употребляли дронедарон или плацебо, относительно ухудшения дисфункции левого желудочка. А в исследовании DAFNE, на основании наблюдения за 270 больными было показано, что оптимальная доза дронедарону состАУляет 400 мг дважды на сутки.

Наибольшим из проведенных исследований было ATHENA, в котором приняли участие 4628 пациентов, а максимальная длительность наблюдения состАУляла 30 мес. В исследование включали больных с факторами риска: в возрасте больше 75 лет, до 75 годов ли, но при наличии артериальной гипертензии, диабета, мозгового инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, размеру левого предсердия 50 мм и больше, и фракции выбросов левого желудочка 40 % и ниже. В этом исследовании было доказано, что на фоне терапии дронедароном происходило снижение:

•времени до первой госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания или смерти на 24%

(Р<0,001);

•сердечно-сосудистой смерти на 29 % (Р<0,034);

•госпитализаций по поводу сердечно-сосудистого зачасорюваня на 25 % (Р<0,001);

•госпитализаций по поводу острых коронарных синдромов на 30 % (Р<0,01);

•смерти от аритмий сердца на 45 % (Р<0,01);

•мозговых инсультов на 34 %;

•общей смерти на 16 %.

Таким образом, на основании вышеизложенного, группа экспертов считает нужными:

1)определить, что дронедарон (Мультак) - первый антиаритмичный препарат, для которого доказано уменьшение смертности и риска развития инсультов у больных с фибрилляцией передсердий, и который является метаболически нейтральным;

2)разработать программу последующих научных исследований дронедарону в Украине;

3)способствовать подготовке и печати публикаций, которые касаются опыта использования дронедарона;

4)на данный момент есть основания для призначеня дронедарона больным с фибрилляцией

передсердий для сохранения синусного ритма с такими характеристиками:

-возраст старше 18 лет;

-со структурным поражением сердца и без него;

-с фракцией выбросов левого желудочка 35 % и выше;

-с сердечной недостаточностью I-II ФК NYHA;

-с частотой сокращений сердца не меньше 50 за 1 час;

- при отсутствии атриовентрикулярной блокады II-III степени; - с корректируемым интервалом oбогнет больше 500 мс;

- с клиренсом креатинину не меньше 30 мл/час;

-при отсутствии тяжелой печеночной недостаточности;

-при отсутствии беременности или возможности оплодотворения;

5)создать информационное письмо о подходах к назначению дронедарону больным с фибрилляцией передсердий;

6)предложить рабочей группе из нарушений сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины внести дополнение в Национальные рекомендации относительно тактики ведения больные с фибрилляцией передсердий, что касается назначения дронедарона, с последующей публикацией в профессиональных изданиях, обсуждением и утверждением на XI Национальном конгрессе кардиологов Украины 28-30 сентября в 2010 г. в г. Киеве (проект добавляется);

7)резолюцию опубликовать в медицинских изданиях.

Рекомендации по лечению суправентрикулярных аритмий Американского кардиологического колледжа Американского общества кардиологов

и Европейского общества кардиологов (2003 г.)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Суправентрикулярние (наджелудочковые) аритмии (СВА) достаточно распространены, часто повторяются, иногда персистируют, и нередко угрожают жизни. Частота их возникновения зависит от возраста, пола и сопутствующей патологии.

Порой тяжело различить фибрилляцию передсердий (ФП) или мирцательную аритмию, трепетание передсердий (ТП) и другие СВА, через что сложно точно определить степень распространения этого вида

аритмии в общей популяции. Во время анализа историй болезней в регионе Marshfield (Штат Висконсин, США), где проводили эпидемиологическое исследование MESA, пароксизмальная суправентрикулярну тахикардия (ПСВТ) зафиксирована в 3,5 %, то есть в 2,25 на 1000 больных. Частота ПСВТ составляла 35 на 100 000 пациенто-лет.

Возраст влияет на возникновение суправентрикулярной тахикардии (СВТ). У больных, которые были включены в это исследование, средний возраст на момент начала ПСВТ составлял 57 лет и колебался от периода рождения до 90 и больше лет. «Изолированная» (без органической сердечной патологии) ПСВТ наблюдалась у младших пациентов сравнительно с ПСВТ в сочетании с сердечно-сосудистой патологией (средний возраст соответственно состАУлял 37 и 69 лет), сопровождалась большей частотой сердечных сокращений (ЧСС — 186 против 155 за 1 час) и чаще была причиной госпитализации (69 против 30 %). Атриовентрикулярная узловая реципрокна тахикардия (АУВРТ) начиналась позже — (32+18) лет — сравнительно с такой при атриовентрикулярной реципрокний тахикардии (АУРТ) — (23±14) лет.

Пол также играет роль в эпидемиологии СВТ. Женщины в исследовании MESA имели вдвое высший относительный риск (ВР) развития ПСВТ (ВР=2,0; 95 % доверительный интервал от 1,0 до 4,2) сравнительно с мужчинами.

Единственное опубликовано эпидемиологическое исследование больных из ТП включало преимущественно сельских жителей европеоидной расы, которые лечились в клинике Marshfield, Штат Висконсин. Приблизительно в 60 % случаев возникновению ТП предшествовал специфический фактор воздействия (например, большое хирургическое вмешательство, пневмония или острый инфаркт миокарда). У других ТП было связанно с сопутствующей хронической патологией (хроническая сердечная или легочная недостаточность, артериальная гипертензия). Только в 1,7 % случаев любой причины или факторов провокации не обнаружено (так называемое изолированное ТП). Общая частота возникновения ТП составляла 0,088 %. В 58 % эти пациенты также обнаружены ФП. ТП самостоятельно наблюдалось лишь в 0,037 %. Достоверность возникновения ТП значительно увеличивалась с возрастом — от 5 случаев на 100 000 среди лиц 50 лет и старших до 587 на 100 000 среди тех, кому исполнилось 80 лет. ТП у 2,5 раза чаще наблюдалось у мужчин и вдвое чаще диагностировалось сравнительно с ПСВТ.

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ СВУ

Синоатриальний узел (CAУ), предсердие и атриовентрикулярный (АУ) узел является гетерогенными структурами. Существует четкая электрофизиологичная специализация тканей и клеток упомянутых структур.

CAУ состоит из морфологически и электрически разнородных клеток. Центральная его часть, которая имеет преимущественно пейсмекерну функцию, содержит клетки с более длинным потенциалом действия и большей скоростью диастоличной деполяризации в фазе 4, чем другие клетки сердца.

Разные популяции клеток существуют также и в АУ узле млекопитающих. Отличия в экспрессии ионных каналов лежат в основе разницы электрофизиологичного поведения каждого типа клеток.

Все сердечные тахиаритмии предопределены одним или несколькими механизмами, которые включают нарушение генерации и проведение импульса. Первые чаще предопределены нарушениями аутоматизма, последние — механизмом повторного входа волны возбуждения (reentry). Ткани с аномальным аутоматизмом, который лежит в основе СВТ, могут быть расположенными в предсердии, в узле и в сосудах, которые непосредственно связаны из передсердями (полые или легочные вены). Клетки с повышенным аутоматизмом имеют повышенную скорость диастоличной деполяризации в фазе 4 потенциала действия и таким образом генерируют большее количество импульсов возбуждения за единицу времени сравнительно с пейсмекерними. Если частота импульсов из эктопической ячейки превышает такую CAУ, он становится водителем ритма.

Самым частым механизмом развития аритмий является повторный вход волны возбуждения (re-entry), которое может возникать в разных формах. В самой простой форме наблюдается повторное возбуждение области сердца, которое приводит к проведению электрического импульса вокруг фиксированной преграды за определенным контуром. Это касается тахикардии типа re-entry. Начало кругового движения при тахикардии нуждается в блоке проведения в одном направлении в одном из концов контура. Однонаправленный блок может возникать в результате ускорения ЧСС или блокады преждевременного импульса, который попадает в рефрактерный период пути. Медленное проведение обычно нужно как для начала, так и для поддержки кругового движения, в случае тахикардии. В случае ортодромного АV re-entry (например, антероградное проведение через АV узел с ретроградным проведением через дополнительный путь) замедлено проведение через АV узел дает возможность возобновить возбудимость дополнительного пути с его ретроградной активацией.

Re-entry — механизм тахикардии при таких СВТ, как АВРТ, АВВРТ и ТП. Однако не фиксирована преграда и установленный контур обязательными для всех его форм. В функционально определенном re-entry распространение происходит через относительно рефрактерная ткань.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ОБЩАЯ ОЦЕНКА НО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫЕ ИЗ СВА

Общее обследование пациентов без бездокументированного нарушения ритма

Клинические признаки и физикальное обследования. В большинства больные пароксизмальные аритмии есть асимптоматичними. Возможными симптомами, связанными с аритмиями, является ощущение сердцебиения, утомляемость, головокружение, дискомфорт в грудной клетке, одышка, пресинкопальное состояние, а иногда — обморок.