мод4

Добутамiн - 250 мкг в растворе при скорости введения 2,5-10 мкг / кг / мин; как синтетический катехоламины с положительным инотропным и слабым хронотропный эффект, действие которого реализуется через β1-рецепторы . Повышает АД при уменьшении сопротивления легочных сосудов и их вазодилятации; более существенно, чем допамин, уменьшает давление наполнения, продлевает диастолу, улучшает насосную функцию левого желудочка без увеличения очага некроза.

Норадреналiн - 2-4 мл 0,2% раствора на 1000 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl при скорости введения 0,03-0,15 мкг / кг / мин или 10-15 капель / мин (максимум 20-60 капель / мин). Кардиоваскулярные действие является следствием стимуляции β-и α-рецепторов (α-эффекты преобладают - нецелесообразно при значительном исходном общем периферическом сопротивлении), приводит у больных с кардиогенный шок к увеличению артериального давления, сердечного выброса, общего периферического сопротивления, центрального венозного давления.

Амринон - ингибитор фосфодиэстеразы, который усиливает сократимость миокарда и вызывает вазодилятации за счет увеличения количества внутриклеточного циклического АМФ, по влиянию на гемодинамику аналогично добутамин, вводим сначала внутривенно струйно 0,75-2 мг / кг за 2-3 мин, затем инфузионно 5-20 мкг / кг / мин, препарат усиливает действие допамина и добутамин, сердечных гликозидов.

Левосимендан (Simdax; Abbott) - как и pimobendan - новый класс кальциевых сенсибилизаторов / активаторов с двойным механизмом действия с увеличением сократимости и вазодилятации за влияния на внутриклеточный свободный кальций с уменьшением проаритмогеннои активности, может быть введен в / в в дозе 0,05 - 0,2 мкг / кг / мин. В флаконе 5-10 мл, каждой флакон содержит 2,5 мг левосимендана. Увеличение дозы свыше 0,4 мкг / кг / мин и дольше 24 ч инфузии увеличивает ЧСС и удлиняет QTc. Погрузочная доза быстрого введения 12 мкг / кг за 10 мин, продолжение инфузии в дозе 0,05-0,2 мкг / кг / мин в качестве медленной дальнейшей терапии. Способ введения левосимендана - быстрая инфузия: 1. Содержимое 1 фл (12,5 мг) левосимендана добавить до 500 мл 5% глюкозы - концентрация 0,025 мг / мл 2. При погрузочных дозе 6-24 мкг / кг (при массе больного 70 кг) = 24 * 70 = 1680 мкг (1,68 мг) или = 67,2 мл. Медленная инфузия: 3. 0,05 - 0,2 мкг / кг / мин Если доза 0.1 мкг / кг / мин - 0.1 x 70 кг = 7 мкг / мин = 420 мкг / ч (0.42 мг / ч) = 16.8 мл / ч раствора.

Плазмозаменители (реополiглюкiн - 200-400 мл медленно в / в капельно).

Сердечные гликозиды (не рекомендованы к широкому использованию при кардиогенном шоке: увеличивают инотропизм, не влияют на минутный объем крови, увеличивают периферическое сопротивление, уменьшают ударный объем при кардиогенном шоке, повышают сопротивление коронарных артерий, вызывающие ацидоза, гипоксемии, нарушение электролитного баланса, развития аритмий) - Строфантин в / в капельно 1 мл 0,05% раствора на 200 мл 0,9% NaCl; Кортикостероиды (в целях стабилизации лизосомальных мембран, оползня кривой диссоциации оксигемоглобина вправо и увеличение использования кислорода, повышение АД) применяют реже - преднизолон в / в капельно 30 мг на 200 мл 0,9% раствора NaCl; После повышения АД симпатомiметичнимы амiнамы можно в / в капельно вводить нитроглицерин (1-2 мл 1% раствора в 400 мл 0,9% раствора NaCl) - на фоне допамина, как средства, в условиях снижения АД (осторожно!), повышает минутный объем крови , зменшуюе потребность в кислороде, за счет венозной дилятация зменшуюе давление наполнения желудочков, напряжение миокарда в диастоле, сопротивление коронарных сосудов, повышает сердечный выброс и фракцию выброса. Лечение метаболическими ацидоза достигается введением бiкарбонату натрия - внутривенно капельно медленно под контролем кислотнощелочного состояния, исходя из расчета - 0,5 ммоль / кг бiкарбонату натрия для пациента массой 100 кг составляет 50 ммоль, в 1 литре 4% раствора помещается 476 ммоль бiкарбонату натрия , т.е. 1 мл - 0,5 ммоль, а 100 мл 4% раствора бiкарбонату натрия, которые введены внутривенно капельно медленно, могут обеспечить адекватное восстановление кислотно-щелочного состояния, особенно в условиях реанимационных мероприятий. Неотон (эндогенный креатин) принимает участие в образовании АТФ и покращауе сократимость миокарда. Схема интенсивного применения неотону начинается с введения в первые двое суток 2-4 г препарата в 200 мл 5% раствора глюкозы дважды в сутки, еще 4 суток - 2 г неотону дважды в сутки в / в капельно, продолжить при необходимости в дальнейшем еще один раз в сутки до 7-12 дней.

Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией ST

(инфарктом миокарда с зубцом Q) Код МКБ 10: И21 - И22

Признаки и критерии диагностики заболевания Острый коронарный синдром (ОКС) - группа клинических признаков или симптомов, позволяющих

подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильной стенокардией. ГКС с устойчивой элевацией ST в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q. ОИМ - это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. В качестве клинических диагностических критериев следует считать:

1.1.Затяжная (более 20 мин.) ангинозная боль в покое.

1.2.Наличие типичных изменений ЭКГ (Элевация ST с характерной динамикой, появление патологического зубца Q)

1.3.Появление биохимических маркеров некроза миокарда (критерии, что является верифицирующими в спорных случаях.

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь Больные с ОКС должны обязательно срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации ( Брит. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение.

Диагностическая программа Обязательные исследования

1.Сбор жалоб и анамнеза. 2. Клинический осмотр

3.Измерения АД

4.ЭКГ в 12 отведениях в динамике

5.Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК или Тропонин Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий, триглицериды, глюкоза крови )

6.ЭхоКГ

7.Погрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний

8.Коронаровентрикулография безусловно при давности ГКС в 12:00 и возможности выполнения процедуры в течение 90 мин после первого контакта с врачом.

Дополнительные исследования

1.ЧАТВ (при лечении нефракционированного гепарина)

2.коагулограмма

3.Rö ОГК

4.измерения и мониторинг ЦВД в динамике.

Лечебная программа

Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

1.Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, ретеплазы, Альтеплаза или тенектеплазы, TNKТАП проводится при отсутствии против показов и возможности проведения течение 12:00 от начала ангинозных приступа

2.Первичные коронарные вмешательства при давности клиники ГКС в 12:00, а при сохранении или восстановлении ишемии в более поздние сроки является методом выбора в лечении инфаркта миокарда, что затруднено кардиогенный шок, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру в течение 90 минут от первого контакта с врачом. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным КВГ и возможностью клиники

3.Аспирин

4.Нефракционированный гепарин (в / в капельно в течение минимум 1 суток с последующим п / к введением) и низкомолекулярные гепарины п / к всем больным. Продолжительность терапии 2-5 суток, а при сохранении признаков ишемии и более.

5.β-адреноблокаторы без ВСА. При наличии СН и / или систолической дисфункции ЛЖ (ФВ <45%) - метопролол, карведилола

6.Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, имеющих против показания к β-адренорецепторов и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии систолической СН. Дигидропиридины ретарднои действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинальный эффект только вместе с β-блокаторами1

7.Нитраты при наличии стенокардии и / или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины

8.Ингибиторы АПФ, при непереносимости - блокаторы АТ1 рецепторов ангиотензина II

9.Статины показаны всем больным с общим холестерином крови> 5 ммоль / л. Доза определяется индивидуально. Одновременно для оценки переносимости контролируют содержание в крови АЛТ, АСТ и КФК.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

1.Тиенопиридинови антитромбоцитарные препараты показаны всем больным, которые не переносят аспирин, а также непосредственно перед ПКВ и после нее.

2. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов - ненаркотические и наркотические анальгетики.

3.При повышении АД - антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ

4.Лечения основных осложнений:

4.4. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по T.Killip-J. Kimball, 1969) 4.4.1. начальное и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально)

4.4.2. тяжелая (Killip проектов: фуросемид (внутришньовенно), нитраты (внутришньовенно), допамин (при гипоперфузии почек), добутамин (при повышенном давлении в малом круге кровообращения), ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание.

4.4 .3. кардиогенный шок:

4.4.3.1. рефлекторный - ненаркотические и наркотические анальгетики, симпатомиметики 4.4.3.2. аритмичным: ЕИТ или электрокардиостимуляция 4.4.3.3. истинний: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ), внутренне

аортальные баллонная контрпульсация (при возможности)

4.5.тяжелые желудочковые нарушения ритма: лидокаин, мекситил, β-адреноблокаторы, амиодарон (при необходимости дальнейшей профилактики)

4.6.АВ-блокаде: профилактическое установки ендокардиального электрода в правый желудочек (АВ-блокада 2 степени Мобитц И при заднем ИМ, АВ-блокада 2 степени Мобитц II, АВ-блокада 3 степени), при нарушении гемодинамики - электрокардиостимуляция

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения Стабилизация состояния. Отсутствие осложнений Продолжительность лечения Обязательное стационарное лечение продолжительностью 14-17 дней.

Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, прежде всего СН, постинфарктный стенокардии, тяжелых нарушений ритма и АВ-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5

МЕТ или 75 Вт, снижение систолического АД во время нагрузки. Отсутствие прогрессирования сердечной

недостаточности, рецидивирования потенциально фатальных аритмий АВ-блокад высокой степени. Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологических свойств. Проведения адекватной и

тромболитической антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

Рекомендации по дальнейшему оказания медицинской помощи Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничений Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров, и продуктов, содержащих холестерин . Рекомендуется диета обогащена ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При лишнему весу ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек - отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя. Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации Рекомендуемые временные ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждения и перегревания. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний) Примечание: 1. Дигидропиридинови производные короткого действия противопоказаны Директор Департамента организации и развития медицинской помощи населению Р. А. Моисеенко

Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом без элевации ST

(инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильная стенокардия) Код МКБ 10: И20 - И22

Признаки и критерии диагностики заболевания Острый коронарный синдром (ОКС) - группа симптомов и признаков, позволяющих подозревать острый

инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильной стенокардией (НС) Срок ГКС используется при первом контакте с больными, как предварительный диагноз. Включает ГКС с устойчивой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев предшествует ОИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй - ОИМ без Q и НС (заключительные клинические диагнозы.

ОИМ - это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. НС - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточна для развития некроза миокарда. ОИМ без подъема ST / без Q отличается от НС увеличением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови, которые в НС отсутствуют, в качестве клинических диагностических критериев ГКС следует считать:

1.Затяжная (более 20 мин.) ангинозная боль в покое

2.Стенокардия не менее за III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976 г.), которая возникла впервые (в течение предыдущих 28 дней)

3.Прогрессирующая стенокардия, как наименьшее III Ф. К. ЭКГ критерии ГКС: горизонтальная депрессия сегмента ST и / или "коронарный" негативный зубец Т.

Возможна также отсутствие этих ЭКГ-изменений. Биохимические критерии ГКС: повышение в сыворотке крови содержания КФК, желательно МВ КФК, с последующим снижением в динамике и / или сердечных тропонинив Т или И. В спорных случаях эти критерии являются определяющими.

Условия в которых должна предоставляться медицинская помощь Больные с ОКС должны обязательно срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии - в кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения лечения и реанимации (Брит). После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдение кардиолога.

Диагностическая программа Обязательные исследования

1.сбор жалоб и анамнеза

2.клинический осмотр

3.измерения АД

4.ЭКГ в 12 отведениях в динамике

5.лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно МВ-КФК или Тропонин Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АЛТ, АСТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, холестерин общий, триглицериды, глюкоза крови )

6.ЭхоКГ

7.погрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний

8.КВГ: отсутствия стабилизации состояния больного при проведении адекватной медикаментозной терапии в течение 48 часов или наличие противопоказаний к проведению нагружающих тестов

Дополнительные исследования

1.ЧАТВ (при лечении нефракционированного гепарина)

2.коагулограмма

3.Rö ОГК

Лечебная программа

Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

1.Аспирин

2.Тиенопиридиновы производные

3.Нефракционированный гепарин (в / в капельно в течение минимум 1 суток с последующим п / к введением) и низкомолекулярные гепарины п / к всем больным. Продолжительность терапии 2-5 суток, а при сохранении признаков ишемии и более

4.β-адреноблокаторы без ВСА

5.Нитраты при наличии стенокардии и / или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины

6.Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных,

имеющих против показания к β-адренорецепторов и у больных с вариантной стенокардией при отсутствии

систолической СН. Дигидропиридины ретарднои действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинальный эффект только вместе с β-блокаторами1

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного ассортимента

1.Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и β-адреноблокаторов - ненаркотические и наркотические анальгетики.

2.Статины при общем холестерине крови> 5 ммоль / л

3.При повышении АД - антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ

4.При рецидивирующей ишемии миокарда - хирургическая реваскуляризация миокарда. Показы и выбор метода реваскуляризации (ЧКВ, АКШ) определяются характером поражения коронарных артерий по данным КВГ

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения Исчезновение или стабилизация стенокардии и гемодинамики Продолжительность лечения Обязательное стационарное лечение продолжительностью 10-14 дней.

Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, рефрактерных НС, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения Отсутствие клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST ≥ 2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 МЕТ или 75 Вт, снижение систолического АД во время нагрузки. Возможные побочные действия и осложнения Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологических свойств. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения.

Рекомендации по дальнейшему оказания медицинской помощи Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства в течение всей жизни. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Требования к диетическим назначениям и ограничений Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров, и продуктов, содержащих холестерин . Рекомендуется диета обогащена ω-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При лишнему весу ограничивается энергетическая ценность пищи. При наличии вредных привычек - отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя. Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации Рекомендуемые временные ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждения и перегревания. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний) Примечание: 1. Дигидропиридинови производные короткого действия противопоказаны

7. Литература

А: Обязтельная литература:

1.Амосова Е.И., Ткаченко Л.А. Лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Основне положення рекомендацій Американського кардиологического коледжа и Американской ассоциации кардиологов – 2004. Часть 1. Серце і судини – 2005; 2 с. 19-26

2.Амосова Е.Н. Клиническая кардиология. В 2-х томах. Т.1., Т.2. - К.: Здоров’я.- 704 с., 716 с.

3.Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти діагностики діагностики та лікування. – Віниця: ДП ДФК, 2006. – 704 с.

4.Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапія. Харьков: Факт-2001: 1032 с.

5.Нетяженко В.З., Барна О.М. Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST (Рекомендацій Американського кардиологического коледжа та Американской ассоциации серця: перегляд існуючих рекомендацій)– Мистецтво лікування 2004. 9. 8-14

6.Кардиология : национальное руководство ./ под ред.Ю.Н, Беленкова, Р.Г. Оганова, -М. : ГЕОТАР-Медиа,

2007.-1232с.

7.Поздняков Ю.М., Красницкий В.Б. Практическая кардиология./_ М.: Издательство БИНОМ, 2007.-776с.

8.Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /За

редакцією проф.. Ю.М. Мостового/. – Віниця: ДП ДКФ, 2009.-527 с.

Б: Дополнительная литература:

1.Коваленко В.Н.. Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство.-Киев.-

Морион.-2001.-211 c.

2.Крижанівський В.О. Діагностика та лікування інфаркту міокарда.-Київ.-Ренікс, 2000.- 451 с.

3.Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия.-Киев.-Морион.-2001.-218 c.

4.Тащук В.К., Пішак В.П. Медичні та біологічні проблеми невідкладної кардіології.- Чернівці, «Прут», 2000.-

352 с.

5.Пішак В.П., Тащук В.К., Полянська О.С. Функціональні методи дослідження серцево-судинної системи. - Чернівці, 2003.- 340 с.

6.Тащук В.К., Полянська О.С. Гострий коронарний синдром. Діагностика, клініка, лікування. - Чернівці,

2005.- 150 с.

7.Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Дніпропетровськ. – 2002 8.Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: - Медицина, 1991.

9.Внутрішні хвороби /За ред Глушка Л.В. – Ів.-Франківськ. 2004.

10.Гострі коронарні синдроми /Під ред. Н.М. Середюка, І.П. Вакалюка. Тернопіль. Укрмедкнига. – 2001.

Методическую разработку составил асист. кафедры внутренней медицины № 3_Шмалий В.И.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедры

профессор _________ Станиславчук Н.А. «_______» ______________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль №4	Неотложные состояния в клинике внутренней
	медицины
Смысловой модуль №1	Неотложные состояния в кардиологии
Тема занятия 5	Курация больного с параксизмальными нарушениями
	ритма и проводимости
Курс	VI
Факультет	Медицинский

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница – 2010

I. Актуальность проблемы

Нарушения ритма и проводимости являются одними из наиболее частых, наряду с сердечной недостаточностью, осложнений болезней сердца.

Определенные виды аритмий и сочетания аритмий с рядом заболеваний сердца являются жизнеопасными.

Нарушение ритма сердца является непосредственной причиной внезапной кардиальной смерти.

Из-за потенциальной опасности нарушений ритма и проводимости, потенциальной опасности антиаритмичной терапии, в связи с проаритмическими эффектами, их точная диагностика и лечение является ответственным моментом в работе врача и требует хорошего знания современного состояния проблемы, электрокардиографической диагностики, значения других методов диагностики и показанию к их проведению, эффективности и безопасности тех или других средств лечения на основе данных доказательной медицины.

ІІ. Учебные цели

Студент должен знать:

Классификацию нарушений ритма и проводимости сердца

Наджелудочковую пароксизмальную тахикардию (НЖПТ):

-этиологию

-симптоматологию

-ЭКГ – симптомы предсердной и атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии

-осложнения

-неотложное лечение:

вагусние пробы, механизм действия, методики их выполнение, протипоказания к проведению массажа каротидного синуса;

средства выбора при медикаментозном купировании НЖПТ;

методику применения АТФ, механизм действия побочные эффекты;

другие антиаритмические препараты для купирования НЖПТ;

показания к электрокардиоверсии ;

алгоритм оказания неотложной помощи;

современные подходы к дальнейшей диагностике и лечению больных с НЖПТ.

Мономорфнуюю желудочковую пароксизмальную тахикардию (ЖПТ):

-этиологию;

-симптматологию;

-ЭКГ – симптомы;

-осложнения;

-основные медикаментозные средства для купирования;

-методики применения лидокаина, новокаинамида, амиодарона;

-показание к электрокардиоверсии;

-дифференцированое лечение в зависимости от состояния гемодинамики;

-современные подходы к дальнейшей диагностике и лечению.

Понятие «тахикардия с широкими желудочковыми комплексами». Сущность. Особенности купирования.

Неустойчивая желудочковая тахикардия. Лечебная тактика.

Полиморфная желудочковая тахикардия:

-этиология;

-ЭКГ – симптомы;

-клиническое значение;

-неотложное лечение.

Фибрилляция ФП и трепетание передсердий:

-этиологию;

-симптоматологию; дефицит пульса: сущность, механизм

возникновение, клиническое значение;

-диагностику;

-ЭКГ – симптомы;

-осложнения;

-алгоритм лечения:

ФП, которая возникла впервые;

рецидивирующей пароксизмальной;

рецидивирующей персистующей;

медикаментозные средства для контроля частоты желудочковых сокращений:

у больных без дополнительных путей проведения;

при наличии сердечной недостаточности;

у больных с дополнительными путями проведения;

-медикаментозные средства для возобновления синусного ритма;

-показание к электрокардиоверсии;

-особенности лечения трепетания предсердия.

Наджелудочковые тахикардии при внеузловых дополнительных путях проведения:

-особенности ЭКГ;

-опасность ФП на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона- Уайта (ВПУ);

-антиаритмические средства, которые не рекомендуются при тахиаритмиях на фоне синдрома ВПУ;

-антиаритмичные средства, которые рекомендуются для лечения тахиаритмий на фоне синдрома ВПУ.

Понятие о выскальзывающих ускоренных ритмах. Тактика.

Классификация антиаритмических средств, групоспецифические лечебные особенности и побочные эффекты.

Атриоветрикулярние блокады ІІ и ІІІ степени:

-этиология;

-симптоматология;

-ЭКГ – симптомы;

-осложнение; синдром Морганьи-Адамса-Стокса механизмы

возникновения;

-неотложное лечение. Виды электрокардиостимуляции (ЭКВ). Показание к применению временной ЭКВ. Медикаментозное лечение. Лечение при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса.

Студент должен уметь:

провести клиническое обследование больного с нарушениями ритма сердца, в частности с ФП;

идентифицировать по ЭКГ нарушение ритма и проводимости сердца:

-наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, дифференцировать предсердную и атриовентрикулярную тахикардии;

-хаотическую предсердную тахикардию;

-фибрилляцию передсердий;

-трепетание передсердий;

-мономорфную желудочковую пароксизмальную тахикардию;

-желудочковую тахикардию типа «пируэт»;

-атриовентрикулярную блокаду ІІ степени первого типа;

-атриовентрикулярную блокаду ІІ степени второго типа;

-полную атриовентрикулярную блокаду проксимального и дистального типов.

сформулировать развернутый диагноз больного с упомянутыми нарушениями ритма;

определить объем методов исследования;

оказать неотложную помощь при такими пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости сердца:

-наджелудочковая пароксизмальная тахикардия;

-желудочковая мономорфная пароксизмальная

тахикардия/тахикардия с широким желудочковым комплексом; - разных формах фибрилляции передсердий;

-трепетании передсердий;

-желудочковой тахикардии типа «пируэт»;

-нарушениях атриовентрикулярной проводимости;

-определять последующую тактику при упомянутых нарушениях ритма и проводимости;

вчастности уметь:

определить дефицит пульса;

отобразить в истории болезни особенности пульса, «мелодии» сердца, частоту желудочковых сокращений, дефицит пульса у больного из ФП;

определить частоту желудочковых сокращений на ЭКГ больного с ФП;

выполнить вагусные пробы, в частности массаж каротидного синуса, пробу Вальсальвы.

ІІІ. Содержание темы

Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным с фибрилляцией (трепетанием) передсердий

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание передсердий (ФП, ТП) - наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью передсердий с нарушением их механической функции. Выделяют следующие формы:

1.Пароксизм, который возник впервые.

2.Рецидивирующая:

-пароксизмальная (ритм возобновляется самостоятельно в течение 48 часов);

-персистирующая (пароксизм больше 48 часов, для возобновления ритма необходимы вмешательства). 3. Постоянная (синусный ритм возобновить невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливается на основании ЭКГ в состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться медицинская помощь

Больные с ФП подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование

может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований с помощью городских кардиологических диспансеров и диагностических центров. При необходимости возобновления синусного ритма при персистующей форме аритмии при неэффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, при соответствующих показаниях - в отделение интенсивной терапии.

Диагностическая программа

Обязательные исследования:

1.Сбор жалоб и анамнеза

2.Клинический осмотр

3.Измерение AT

4.Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АЛТ, ACT, билирубин, креатинин, липидограмма, триглицериды, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (Т3,Т4 свободный, ТТГ), коагулограма, АЧТВ)

5.ЭКГ в 12 отведениях

6.ЭХОКГ

7.Проба с физической нагрузкой

8.Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев

Дополнительные исследования:

1.Электрофизиологичное исследование

2.Черезпищеводная ЭХОКГ

3.Рентгенография органов грудной клетки

4.Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

Лечебная программа Перечень и объем медицинских услуг обязательного ассортимента

Больные должны получать комплексную терапию с применением:

1.Аспирин показан всем больным в течение неопределенно длительного времени при отсутствии

показаний к прямым антикоагулянтам.

2. Непрямые антикоагулянты под контролем МНО (ПТИ при невозможности определения МНО) при наличии:

-Возраст ь 60 лет, при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2.0-3.0, целевая величина 2,5)

-Возраст >75 лет, женский пол (МНО 2.0-3.0, целевая величина 2,5)

-ХСН та/чи ФВ <35 % (МНО 2.0-3.0, целевая величина 2,5)

-Тиреотоксикоз (МНО 2.0-3.0, целевая величина 2,5)

-АГ (МНО 2.0-3.0, целевая величина 2,5)

-Ревматический митральний стеноз (МНО 2.5-3.5, целевая величина 3)

-Протезированные клапаны сердца (МНО 2.5-3.5, целевая величина 3)

-Тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2.5-3.5, целевая величина 3)

-Тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной ЭХОКГ и ЧПЭХОКГ (МНО 2.5- 3.5, целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтна терапия антагонистом витамина К (варфарин) показанная больным

сперсистирующей формой ФП (длительностью свыше 48 часов), которым запланированная медикаментозная или электрическая кардиоверсии, в течение трех недель до и четырех - после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений у больных с постоянной формой ФП показана профилактическая антикоагулянтна терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2.0-3.0) целевое значении МНО должно отвечать интервалу 1.6- 2.5.

Оценку МНО необходимо проводить еженедельно с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно после достижения необходимого уровня МНО.

3. Для контроля частоты желудочковых сокращений при ФП:

у больных без ДПП - в/во β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем

при СН - амиодарон + дигоксин

у больных с ДПП - в/в амиодарон

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля ЧЖС при возобновлении синусного ритма.

4.Антиаритмичные препараты показанные для возобновления синусного ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекайнид.

5.Антиаритмичные препараты показанные для сохранения синусного ритма:

При идиопатической ФП (у больных без структурных заболеваний сердца) - пропафенон, етацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов - амиодарон, дофетилид.

При ФП у больных с АГ при отсутствии гипертрофии левого желудочка - пропафенон, етацизин, соталол, флеканид, при отсутствии эффекта - амиодарон, дофетилид. При наличии значительной гипертрофии левого желудочка - амиодарон.

При ФП на фоне ИБС - соталол, дофетилид, амиодарон.

При ХСН - амиодарон, дофетилид.

6.Препараты, которые применяются при постоянной форме ФП для контроля частоты желудочковых сокращений:

- дигоксин - при наличии сердечной недостаточности (в комбинации с β-адреноблокаторами)

- β-адреноблокаторы - при ИБС, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности (в комбинации

сдигоксином)

-недигидропиридиновые антагонисты кальция - при артериальной гипертензии, ИБС

-соталол, амиодарон - при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

7. Электрическая кардиоверсия.

1) Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

-неэффективности медикаментозной терапии

-непереносимости антиаритмичных средств или при риске, связанном с их назначением

-прогрессировании сердечной недостаточности, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанных с тахиаритмиєй.

-наличии данных о том, что лишь кардиоверсия была раньше эффективной для возобновления синусного ритма при ФП.

2) Безотлагательная электрическая кардиоверсия показана:

-при пароксизме ФП с большой частотой желудочковых сокращений на фоне острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии

-при пароксизме ФП, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью

-тяжелом пароксизме ФП, который не поддается медикаментозному лечению.

8.ЧПЭКС при ТП с целью возобновления синусного ритма (при условии насыщения ААП).

9.В амбулаторных условиях введения прокаинамида для возобновления синусного ритма противопоказанно.

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

1. Больным, которые не переносят аспирин, показаны тиєнопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

2.Вживление кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений АВ-проводимости и СССВ.

3.Катетерное лечения при:

неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах

аритмогенном действии антиаритмических препаратов

приступах ФП и ТП с ухудшением гемодинамики

сочетании ФП с синдромом преждевременного возбуждения желудочков

изолированном трепетании предсердий

4.Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, артериальной гипертензии, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика конечного ожидаемого результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов ФП и ТП (при пароксизмальной и персистующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступов, контроль ЧСС при отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме ФП).

Длительность лечения

При нападениях ФП чаще чем 1 раз в 3 месяца больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нормальная толерантность к физической нагрузке. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критериями контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой ФП является:

- средняя ЧЖС в покое не превышает 80-90 ударов на минуту; - средняя ЧЖС во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 ударов на минуту;

- среднесуточная ЧЖС не должна превышать 80 на минуту, а также не должно быть эпизодов, когда на протяжении часа средняя ЧЖС превышает 100 в минуту по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Критерии качества антиаритмичного лечения у больных с рециди-вирующей ФП:

1.Полная эффективность:

- исчезновение симптомных пароксизмов ФП.

2.Частичная эффективность:

- значительное уменьшение пароксизмов ФП с увеличением асимптомных интервалов; - более короткие пароксизмы ФП;

- меньшая частота сердечных сокращений во время пароксизма, лучшая его переносимость.

Возможные косвенные действия и осложнения

Возможные косвенные действия препаратов согласно их фармакологических свойств. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с существующими поражениями желудочно-кишечного тракта и другими факторами риска.

Рекомендации относительно последующего предоставления медицинской помощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование, при необходимости обследования и коррекция терапии чаще чем 1 раз в году. Обязательный регулярный контроль МНО (ПТИ при невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 грамм в сутки, ограничивается употребление животных жиров и продуктов, которые содержат холестерин. При лишнем весе ограничивается энергетическая ценность еды.

При наличии вредных привычек - отказ от курения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые употребляют амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики больные требуют направления на МСЕК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

На основании приказа МОЗ Украины № 206 от 30.10.1992 года санаторно-курортному лечению подлежат больные с пароксизмальной или персистирующей формами ФП и ТП после возобновления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раза в месяц.

Руководство Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

О.С. Сычев, профессор, д-р мед. наук, зАУедующий отделом аритмий сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины