мод4

10.5.3. Практическое использование

Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид) вызывает выраженный диуретический эффект и является методом выбора у пациентов из ОСН. Введение ударной дозы со следующей инфузией фуросемида или торасемида является эффективнее, чем болюсне введение. Тиазиды, спиронолактон и эплеренон (у больных инфарктом миокарда и после него) могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Применение петлевых диуретиков

одновременно с добутамином, допамином или нитратами также является средством повышения эффективности лечения.

Дозу нужно титровать к получению клинического ответа. Уменьшение дозы необходимо при условии снижения симптомов задержки жидкости. Нужен мониторинг К+, Na+ в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1-2 дня) в зависимости от ответа на лечение коррекция потери К+ и Mg2+ (табл. 4).

10.5.4. Стойкость к диуретикам Причины развития рефракторности к диуретикам

Уменьшение внутрисосудистого объема;

Нейрогормональная активация;

Обратная реабсорбция Na+ после снижения объема;

Гипертрофия дистальной части нефрона;

Снижение канальцевой секреции (почечная недостаточность, принятие нестероидных противовоспалительных препаратов);

Снижение перфузии почек (низкий выброс);

Нарушение кишечного всасывания пероральних форм диуретиков;

Несоблюдение режима принятия препарата или диеты (высокое потребление натрия).

Лечение рефракторности к диуретикам

Нормализация потребления Na+/H2О и наблюдение за электролитным составом крови;

Заполнение дефицита жидкости при наличии гиповолемии;

Повышение дозы или частоты принятия диуретиков;

Использование внутривенной инфузии (эффективнее принятия внутрь или болюсного введения).

Комбинированная терапия:

Фуросемид + гидрохлоротиазид;

Фуросемид + спиронолактон;

Комбинация диуретика из допамином или добутамином;

Уменьшение дозы или использование очень низких доз ИАПФ;

Если вышеуказанные способы не эффективны, возможно проведение ультрафильтрации или гемодиализа.

10.5.5. Вторичные эффекты, взаимодействие лекарственных средств

К ним принадлежат нейрогормональная активация, особенно ренинангиотензин-альдостероновой и симпатичной нервной системы, гипокалиемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, что приводят к тяжелым аритмиям, нефротоксичности и усиление почечной недостаточности. Избыточный диурез может уменьшать венозное давление, ТЗЛА, диастолическое наполнение, которое проявляется уменьшением ударного объема и сердечных выбросов, особенно у пациентов с тяжелой СН и преимущественно диастолической недостаточностью, а также с ишемической дисфункцией правого желудочка.

10.6.БЕТА-БЛОКАТОРЫ

10.6.1. Показание и обоснование для использования бета-блокаторов

Доныне не проводилось исследований эффективности бета-блокаторов при наличии ОСН, направленных на изучение немедленного изменения в клиническом состоянии. ОСН необходимо считать противопоказанием для терапии лекарственными препаратами этой группы.

10.6.2. Практическое использование

У пациентов с ОСН и влажными хрипами в легких (не только в базальных отделах) бета-блокаторы нужно использовать с осторожностью. При необходимости у больных без влажных хрипов в легких с признаками ишемии или тахикардией рекомендуют проводить внутривенное введение метопролола.

Однако у пациентов с ОИМ, состояние которых на фоне ОСН быстро стабилизируется, бета-блокаторы следует назначать как можно раньше, у больных с ОСН на фоне ХСН — сразу после стабилизации состояния (обычно в течение 3-4 дней).

Первая доза бисопролола, карведилола, метопролола, сукцината и небиволола для приема внутрь должена быть небольшой, потом ее постепенно увеличивают.

10.7. Инотропные средства 10.7.1. Клинические показания

Инотропные средства показны при наличии периферийной гипоперфузии (артериальная гипотензия, ухудшение функции почек) независимо от наличия застойных явлений в легких и отеке легких, рефрактерних к терапии диуретиками и вазодилататорами в оптимальных дозах.

10.7.2. Допамин

В низких дозах (<2 мкг/кг/час внутривенно) допамин действует преимущественно на периферические допаминергические рецепторы и снижает периферийное сопротивление. Вазодилатация наблюдается в почках, органах брюшной полости, сосудах коронарного и церебрального русла и сопровождается улучшением почечного кровотока, скорости клубочковой фильтрации, повышением диуреза и выделения натрию, усилением ответа на диуретики. В дозах (>2 мкг/кг/час внутривенно) допамин стимулирует бетаадренергические рецепторы с одновременным усилением сократительности миокарда и сердечного выброса. При условии введения в дозах >5 мкг/кг/час допамин действует на β-адренорецепторы, усиливая периферичнососудистые сопротивление, что потенциально полезно при гипотензии, но вредно при наличии ОСН.

10.7.3. Добутамин

Добутамин является средством с позитивным инотропною действием, основанным преимущественно на стимуляции - адренорецепторов и β-адренорецепторов, что вызывает дозозависимую позитивное инотропное и хронотропное действие, рефлекторное повышение симпатической нервной активности и сосудистого сопротивления. В низких дозах добутамин индуцырует умеренную вазодилатацию артерий, что приводит к увеличению ударного объема в результате снижения посленагрузки. Давление в легочной артерии и давление заклинивания обычно снижаются. Усиление диуреза, который наблюдается при инфузии добутамина пациентам

сСН, обусловлено усилением почечного кровотока в ответ на повышение сердечного выброса.

10.7.4.Практическое использование

Допамин может использоваться в качестве инотропного средства (>2 мкг/кг/час внутривенно) при условии ОСН, которая сопровождается гипотензией. Инфузия низких доз допамина (<2-3 мкг/кг/час) способная улучшить почечный кровоток и усилить диурез при условии ХСН с гипотензией и олигурией.

Длительная инфузия добутамина (свыше 24-48 час) ассоциируется с развитием толерантности и частичной потерей гемодинамического эффекта. Окончание терапии добутамином может вносить определенные сложности в результате развития обратной гипотензии, застойных явлений, дисфункции почек. Этого можно избежать при условии постепенной отмены препарата (то есть, постепенное уменьшение дозы на 2 мкг/кг/час ежедневно) и оптимизации пероральной вазодилатующей терапии, например используя ИАПФ.

10.7.5. Левосимендан

Левосимендан — новый представитель этого класса препаратов, который имеет два основных механизма действия: повышение чувствительности к Са2+ контрактильных протеинов кардиомиоцитов, что предопределяет позитивное инотропное действие, а также активацию мускульных К+ - каналов, что приводит к периферийной вазодилатации. Левосимендан имеет также умеренную ингибующую активность к фосфодиестеразе. Препарат показан пациентам из СН с малым выбросом в результате систолической дисфункции без значительной гипотензии.

Левосимендан используют в виде длительной внутривенной инфузии в течение 6-24 час, но гемодинамические эффекты сохраняются свыше 48 час по окончании инфузии. Тахикардия и гипотензия описаны при условии инфузии высоких доз левосимендана, что не позволяет применять припарат, когда CАД ниже 85 мм рт. ст. Важной чертой левосимендана является возможность реализации его позитивных гемодинамических эффектов (повышение ударного выброса, снижения давления наполнения ЛЖ, системного сосудистого сопротивления и сопротивления в легочных сосудах при незначительном снижении АД) на фоне сопутствующего использования бета-блокаторов.

10.7.6. Вазопресорная терапия при наличии кардиогенного шока

В комбинации с инотропными средствами и инфузией жидкости на фоне отсутствия оптимальной перфузии при улучшении сердечного выброса необходимо назначать терапию вазопресорами, которые также

могут использоваться при наличии реанимационных мероприятий и для поддержки адекватной перфузии, если есть угрожающая для жизни гипотензия.

10.7.6.1.Адреналин

Адреналин — катехоламин с высоким афинитетом относительно адренергических рецепторов. Адреналин используют в инфузии в дозах 0,05-0,5 мкг/кг/час в случае, когда добутамин не вызывает клинического эффекта и АД остается низким. При этом рекомендуется прямой мониторинг АД, а также параметров гемодинамики с использованием катетеризации легочной артерии.

10.7.6.2. Норадреналин

Норадреналин — катехоламин с высоким афинитетом относительно - адренорецепторов, который следует назначать для

повышения системного сосудистого сопротивления. Он вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, но менее выражено, чем адреналин. Показанные дозы норадреналина не отличаются от доз адреналина. Норадреналин (0,2-1 мкг/кг/час) имеет преимущество при низком АД на фоне сниженного сосудистого сопротивления, например при септическом шоке. Препарат часто комбинируют из добутамином для улучшения параметров гемодинамики.

10.7.7. Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды ингибують миокардиальную Na+/К+-АТФазу, таким образом увеличивая механизмы обмена Ca2+/Na+, который имеет позитивный инотропный эффект. При ОСН сердечные гликозиды немного повышают сердечный выброс и снижают давление наполнения. У пациентов с тяжелой ХСН с эпизодами острой декомпенсации применения сердечных гликозидов является эффективным способом предотвращения таких эпизодов. Однако доказано, что у пациентов, которые получают сердечные гликозиды после инфаркта миокарда, повышенная активность креатинфосфокиназы в крови отмечается достоверно более длительно, а при наличии ОИМ и ОСН использования производные наперстянки может способствовать возникновению угрожающих для жизни аритмий. Таким образом, инотропная поддержка с использованием сердечных гликозидов за ОСН не рекомендуется, особенно при наличии острого коронарного синдрома. В таблице 5 приведена характеристика инотропных препаратов, которые применяют за ОСН.

11. ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ОСН

Существует ряд заболеваний, при каких ОСН развивается de novo или которые служат пусковым механизмом для декомпенсации ХСН. Ишемическая болезнь сердца и острый коронарный синдром является самыми частыми причинами ОСН, лечение которой может значительно осложнить заболевание других органов

исистем.

11.1.Ишемическая болезнь сердца

При остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда), усложненном развитием ОСН, показанная коронарная ангиография. При ОИМ проведения реперфузийной терапии достоверно снижает частоту развития ОСН. Черезкожное коронарное вмешательство (ЧKB) или оперативное вмешательство (аортокоронарне шунтирование — АКШ) возможны уже на ранних стадиях заболевания. Если ни ЧKB, ни АКШ нельзя сделать в течение короткого срока, рекомендуется назначение ранней тромболитической терапии.

Всем пациентам с ОИМ и признаками СН нужно проводить эхокардиографию для оценки общей и локальной сократительности, выявления клапанной дисфункции (особенно митральной регургитации) и исключения ряда других состояний (например, перикардита, кардиомиопатии, тромбоэмболии легочной артерии).

При наличии кардиогенного шока пациентам с острым коронарным синдромом как можно быстрее нужно сделать коронарную ангиографию и реваскуляризационную процедуру. Временной стабилизации больного можно достигать инфузионной терапией, внутриаортальной баллонной контрпульсацией и фармакологической инотропной поддержкой.

Алгоритм ведения больные из ОСН при ОИМ: применение ЭХОКГ Алгоритм А

Эхокардиография

-жидкость в полости перикарда (особенно когда толщина слоя больше чем 10 мм);

-эхо-уплотнение в жидкости;

-эхо-признаки тампонады сердца.

Диагноз: «разрыл внешней стенки желудочка»

Перикардиоцентез

Объемная инфузия

Инотропные средства

Решить вопрос относительно внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК)

Немедленное оперативное вмешательство

Алгоритм В

-Эхокардиография:

-Эхо-признаки острого тяжелого МР

-+/- визуализация разрыва сосковой мышцы. Если диагноз неясен, сделать ЧП-ЭХОКГ. Если ЧПЭХОКГ не дает результата, установить КЛА для предупреждения разрыва МЖП Диагноз: «острая MP»

Фармакотерапия

Нестабильное состояние пациента — ВАБК

Искусственная вентиляция легких. КЛА

Коронарная ангиография

Немедленное оперативное вмешательство

Алгоритм Г Эхокардиография:

-акинезия верхушки;

-гиперкинезия базальных отделов МЖП, ПСД

Отменить препараты с позитивным инотропным действием, нитраты, ВАБК.

Назначить бета-блокаторы, альфа-адреномиметики.

Эхокардиография:

-низкая ФВ без механических осложнений

- кардиогенный	шок	в	результате	«потери»	большого
количества миокарда.

Фармакотрапия.

Назначение:

-ВАБК, искусственная вентиляция легких, ЧKB или АКШ, АШК;

-трансплантация сердца.

Примечания. MP - митральная регургитация, ЧП-ЭХОКГ - черезпищеводная эхокардиография, МЖП - межжелудочковая перегородка, ПСД - переднее систолическое движение, АДК - аппарат вспомогательного кровообращения.

11.2. Патология клапанного аппарата сердца

ОСН может быть следствием патологии клапанного аппарата сердца (когда имеются острая митральная и аортальная недостаточность, эндокардит, аортальный или митральный стеноз, тромбоз искусственного клапана, расслаевающая аневризма аорты):

У пациента с инфекционным эндокардитом начало лечения заключается в назначении антибиотиков, а также других фармакологических средств терапии ОСН. Дисфункция сердца может усиливаться при наличии миокардита. Однако при инфекционном эндокардите ведущей причиной развития ОСН является недостаточность клапана сердца. Лечение следует начинать немедленно. При наличии тяжелой острой митральной или аортальной регургитации нужно оперативное вмешательство, а при аортальной

недостаточности — безотлагательная операция.
11.3.	Лечение	ОСН	при	тромбозе	искусственных	клапанов	сердца
(ТИКС)
ОСН	в результате	ТИКС	ассоциируемая	с высокой	летальностью. У	всех пациентов со	СН и

подозрением на ТИКС необходимо провести рентгенографию органов грудной полости и эхокардиографию. Тромболитическую терапию используют при наличии тромбоза искусственных клапанов правых

отделов сердца, а также у кандидатов на оперативное вмешательство из групп высокого риска. При наличии ТИКС левых отделов сердца нужно оперативное вмешательство.

Необходимо назначать такие препараты, ингибитор тканевого активатора плазминогена 10 мг внутривенно болюсной с инфузией 90 мг в течение 90 час; стрептокиназа 250-500 жал МО в течение 20 час со следующей инфузией 1-1,5 млн МО в течение 10 час. После тромболизиса всем пациентам нужно назначить нефракционированой гепарин в виде внутривенной инфузии (увеличение активированного частичного

тромбопластинового времени в 1,5-2,0 раза сравнительно с нормальными величинами). Альтернативой может стать назначение урокиназы 4400 МО/кг/час без гепаринизации в течение 12 час или 2000 МО/кг/час со следующим назначением гепарина в течение 24 час.

11.4.Расслаевающая аневризма аорты

Острая расслаевающая аневризма аорты может быть причиной ОСН как с развитием болевого синдрома, так и без него. Обычно ОСН развивается на фоне гипертензивного состояния или острой аортальной недостаточности. Нужны немедленное установление диагноза и оперативное вмешательство по жизненным показаниям.

11.5.ОСН и АГ

ОСН является одним из самых распространенных осложнений гипертензивных кризов. К клиническим признакам ОСН при артериальной гипертензии относится и застой в легких, который также называют «вспышкой отека легких» через скорость развития. У пациентов, госпитализированных с отеком легких, часто не обнаруживают изменений систолической функции сердца, однако отмечают ухудшение процессов расслабления ЛЖ. Целью лечения является уменьшение перед- и посленагрузки ЛЖ, уменьшение степени кардиальной ишемии (при ее наличии), адекватная вентиляция легких.

Лечение нужно проводить немедленно: оксигенотерапия; ППД, а при необходимости — искусственная вентиляция легких, внутривенное введение гипотензивных средств. Гипотензивная терапия должна вызывать достаточно быстрое (за 30-60 мин.) снижение систолического и диастолического АД на 30 мм рт. ст. Не следует пытаться возобновить АД к нормальным значениям, это может привести к снижению перфузии органов, потому его стоит проводить под контролем функций этих органов. Снижения АД можно достичь назначениям:

-внутривенного введения петлевых диуретиков, особенно если у пациента есть признаки перегрузки жидкостью и длительный анамнез ХСН;

-внутривенного введения нитроглицерина или нитропрусида натрия для уменьшения венозной преднагрузки и артериального постнагрузки, а также повышение коронарного кровотока;

-блокаторов кальциевых каналов (например, никардипин, верапамил), их можно рекомендовать пациентам с диастолической дисфункцией и увеличенной посленагрузкой.

Бета-блокаторы не нужно использовать при наличии отека легких, однако для гипертонических кризов при наличии феохромоцитомы эффективным является внутривенное введение комбинированных альфа-бета- блокаторов, например болюсное введение лабеталола 10 мг со следующей инфузией 50-200 мг/час.

11.6.Почечная недостаточность

СН вызывает гипоперфузию почек как прямо, так и через активацию нейрогормональных механизмов. Неконтролированная комбинированная терапия диуретиками, ИАПФ, нестероидными противовоспалительными средствами также может содействовать развитию почечной недостаточности, которая влияет на эффективность терапии СН, особенно при использовании дигоксина, ИАПФ, блокаторов рецепторов All, спиронолактона, преренальный стеноз артерий и постренальна обструкция (как причины возникновения почечной недостаточности) должны быть исключены.

Повышение содержания креатинина в сыворотке более чем на 25-30% или достижение концентрации свыше 3,5 мг/дл (свыше 266 мкмоль/л) является относительным противопоказанием к продолжению терапии ИАПФ. Комбинация с инотропными средствами с позитивным действием усиливает почечный кровоток, позволяет улучшить функцию почек, возобновить эффективность диуретиков. Снижение функции почек может требовать проведения диализа, особенно при наличии гипонатриемии, ацидоза и неконтролированной задержки жидкости. Выбор между перитонеальным диализом, гемодиализом и ультрафильтрует зависит от технического оборудования.

11.7.Заболевание легких и бронхообструкция

При наличии у пациентов с ОСН бронхообструктивного синдрома необходимо использовать бронходипататоры. Эти препараты могут улучшать функцию сердца, но не входят в схему терапии ОСН. Обычно лечение включает назначение 2,5 мг альбутерола (сальбутамола) 0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл физраствора через небулайзер в течение 20 минут. Это можно повторять ежечасно в течение первых нескольких часов.

11.8. Нарушение ритма сердца и ОСН 11.8.1. Брадиаритмии

Брадикардия у пациентов с ОСН чаще всего является следствием ОИМ, особенно при наличии окклюзии правой коронарной артерии. Лечение брадиаритмии начинается с введения атропина 0,25-0,5 мг внутривенно, при необходимости его можно повторить. Изопротеренол 2-20 мкг/час в виде инфузий можно использовать при AВ-диссоциации или низком желудочковом ответе. При наличии ишемии миокарда назначать это лекарственное средство не нужно. Медленный желудочковый ритм при фибрилляции передсердь можно ускорить внутривенным введениям теофилина со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/час, сначала болюсом, а затем в виде инфузий. При отсутствии ответа на фармакотрапию необходимо использование искусственного водителя ритма.

11.8.2. Суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ)

Суправентрикулярные тахиаритмии могут осложнять течение ОСН или быть причиной ее развития. Фибрилляция предсердий с частым желудочковым ответом также может вызывать ОСН.

11.8.3. Рекомендации по лечению

Контроль частоты сердечных сокращений у пациента из СВТ и ОСН является первоочередным заданием.

У пациентов с рестриктивной недостаточностью или тампонадою сердца снижение частоты сердечных сокращений должено проводиться безотлагательно. Необходимо проводить соответствующую фармакотрапию или електроимпульсную кардиоверсию. Лечение фибрилляции предсердий зависит от длительности заболевания.

Пациенты с ОСН и фибрилляцией предсердий должны получать антикоагулянты. Если нарушение ритма имеет пароксизмальный характер, после стабилизации состояния необходимо провести кардиоверсию. Если фибрилляция предсердий длится свыше 48 часов, следует назначить антикоагулянты и провести фармакотрапию, направленную на поддержку оптимальной частоты сердечных сокращений. Если наблюдается гемодинамическая нестабильность, абсолютно показана срочная кардиоверсия.

Нужно избегать назначения верапамила и дилтиазема при наличии пароксизмы фибрилляции передсердь, потому что они ухудшают течение СН и могут вызывать атриоветрикулярную блокаду третьей степени. Амиодарон и бета-блокаторы

используют за фибрилляции передсердь как для снижения частоты сердечных сокращений, так и для предотвращения рецидив (табл. 6).

Антиаритмичные препараты I класса не следует использовать. В случае хорошей переносимости бетаблокаторов их назначают всем пациентам из СВТ. При тахикардии с широкими желудочковыми комплексами, с целью остановки пароксизма, следует начать внутривенное введение аденозина. Электроимпульсную терапию с седацией за СВТ назначают больным с ОСН и гипотензией.

11.8.4. Лечение угрожающих для жизни аритмий

Фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия требуют проведения СЛР, в частности немедленной кардиоверсией, при необходимости — вентиляционной поддержки дыхания, а также седации в случае возбуждения или сохранения сознания. Стойкое возобновление коронарного кровообращения за ОКС, а также амиодарон и бета-блокаторы позволяют снизить частоту повторного возникновения таких событий.

11.9. ОСН во время оперативного вмешательства

ОСН во время оперативного вмешательства является следствием ишемии миокарда, обычно безболезненным, то есть не ассоциируемой с болевым синдромом.

12. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСН

ОСН является серьезным осложнением большинства заболеваний сердца. Во многих случаях срочное хирургическое вмешательство значительно улучшает прогноз. До хирургических вмешательств относятся коронарная реваскуляризация, коррекция анатомических нарушений, замена или реконструкция клапана сердца, а также временная циркуляторная поддержка с использованием аппаратов вспомогательного кровообращения. Эхокардиография является самым информативным методом диагностики.

Заболевание сердца, которое является причиной ОСН и требуют оперативного вмешательства.

1.Кардиогенный шок после ОИМ при поражении нескольких коронарных сосудов.

2.Постинфарктный дефект межжелудочковой перепонки.

3.Разрыл стенки желудочка.

4.Острая декомпенсация имеющейся патологии клапанного аппарата.

5.Недостаточность или тромбоз искусственного клапана сердца.

6.Аневризма аорты или расслаевающая аневризм.

7.Острая митральная недостаточность в результате:

-ишемического разрыва сосковых мышц;

-ишемической дисфункции сосковых мышц;

-миксоматозного разрыва сухожильных хорд;

-эндокардита;

-травмы.

8.Острая аортальная регургитация в результате: - эндокардита; - расслаевающей аневризмы аорты;

- закрытой травмы грудной клетки; - разрыва аневризмы синуса Вальсальви.

9.Острая декомпенсация хронической кардиомиопатии.

13. МЕХАНИЧЕСКИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ УСТРОЙСТВА И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

13.1.Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Контрпульсация является стандартным компонентом лечения пациентов с кардиогенным шоком или тяжелой левожелудочковой недостаточностью, если придерживаться таких условий:

-улучшение не наступает, невзирая на объемную инфузию, инотропную поддержку;

-выражена митральная регургитация или разрыл межжелудочковой перегородки;

-с целью гемодинамической стабилизации для лечения;

-есть тяжелая ишемия миокарда;

-при подготовке к коронарографии и реваскуляризации.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация противопоказана, если есть расслаевающая аневризма аорты или клинически значимая аортальная недостаточность, ее также не следует применять при тяжелых поражениях периферических сосудов; причин ОСН, который невозможно корегировать; полиорганной недостаточности.

13.2.Устройства вспомогательного кровообращения

Устройства вспомогательного кровообращения — это механический насос, который частично замещает механическую работу желудочка. Они позволяют разгрузить желудочек, уменьшить нагрузку на миокард и усилить периферийный кровоток. Некоторые из этих устройств имеют блок екстракорпоральной оксигенации. Если течение ОСН затягивается, а трансплантация сердца невозможна, последующее использование аппаратов вспомогательного кровообращения нецелесообразно.

Тромбоэмболические события, кровотечения, инфекции являются самыми частыми осложнениями во время применения аппаратов искусственного кровообращения.

13.3.Трансплантация сердца

Трансплантация сердца может рассматриваться как лечебное мероприятие при наличии тяжелой ОСН с предварительно известным неблагоприятным прогнозом. Примером может служить тяжелый острый миокардит, послеродовая кардиомиопатия или ОИМ с неблагоприятным прогнозом после реваскуляризации. Однако трансплантация сердца невозможна, пока не достигнута стабилизация состояния в естественный способ или вспомогательным кровообращением.

14. ИТОГОВЫЕ КОММЕНТАРИИ

Клинический синдром ОСН может быть представлен как ОСН, что розвилася de novo или в виде декомпенсованой ХСН с преимущественно левожелудочковой или правожелудочковой недостаточностью. Пациент из ОСН требует проведения экстренных диагностических и лечебных, а иногда реанимационных мероприятий.

Первичный обзор должен включать сбор анамнеза, регистрацию ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости, определения в плазме МНП и МТ-ПРОМНП (за возможности), а также другие лабораторные исследования. При возможности всем пациентам необходимо провести эхокардиографию.

Клинически нужно определение параметров преднагрузки, посленагрузки, наличие митральной регургитации и других осложнений (патологии клапанного аппарата сердца, аритмий), сопутствующих заболеваний, таких как инфекции, сахарный диабет, заболевание органов дыхания или мочеотделения. Самой частой причиной ОСН является острый коронарный синдром, при наличии которого необходимо проведение коронарной ангиографии.

После первичного обзора нужно наладить надежный доступ к вене и начать мониторинг физиологичных показателей, параметров ЭКГ, сатурации кислорода. При необходимости устанавливается артериальный катетер.

15.НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСН

Оксигенотерапия с использованием маски или в режиме ППД (целевая сатурация кислороду

94-96%).

Вазодилатация с использованием нитратов или нитропрусида.

Диуретическая терапия фуросемидом или другими петлевыми диуретиками (внутривенное болюсне введение с последующей постоянной инфузией).

Морфин для снятия физического и психического напряжения и возбуждения, а также для улучшения гемодинамики.

Внутривенная объемная инфузия нужна при необходимости увеличить преднагрузку или при наличии низкого давления наполнения. Предварительно иногда нужно проведение тестовой водной нагрузки.

Лечение метаболических и органных поражений.

В случае острого коронарного синдрома и других осложнений заболевания сердца необходимо провести катетеризацию сердца и ангиографию для изучения вопроса относительно оперативного вмешательства.

Соответствующая фармакотрапия с использованием бета-блокаторов и других препаратов основывается на отмеченных в этих рекомендациях сведениях. Другая специфическая терапия базируется на клинических и гемодинамічних характеристиках пациента при отсутствии

клинического ответа на начальное лечение. Сюда относится использование инотропных средств или сенситизаторов кальция при тяжелой декомпенсованной СН или инотропных средств в случае кардиогенного шока.

Целью терапии ОСН является коррекция гипоксии и увеличение сердечного выброса, перфузии почек, выведения натрия, усиления диуреза. Могут рекомендоваться и другие лекарственные средства, например инфузия аминофилина или адреномиметиков для бронходилатации. Ультрафильтрация или гемодиализ могут использоваться при рефракторной СН. Пациенты с рефракторной ОСН или конечной стадией СН требуют следующей поддержки - внутриаортальной баллонной контрпульсации, искусственной вентиляции легких, устройств вспомогательного кровообращения как временных мероприятий и как «мостиков» перед трансплантацией сердца.

VI. Рекомендована література

Основна:

Внутрішня медицина: Підручник: УЗт. – Т.1/ К.М. Амосова, О.Я. Бабак, В.М. Зайцева та ін.; за ред.проф.К.М. Амосової.- К.: Медицина, 2008.- 1056 с.

Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Том 3./ Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений.- Винница: Нова Книга, 2009.- 1006 с.

Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутин.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 816 с.

Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики, діагностики та лікування артеріальної гіпертензії // Український кардіологічний журнал.- 2009.- №№ 1,2.

Клінічні рекомендації з діагностики та лікування гострої серцевої недостатності // Український кардіологічний журнал. Додаток 2/2009.

Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Стратегии и тактика антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта // Практична ангіологія.- 2010.- № 4.- с.16-21.

Додаткова:

Андреев М.С. Гипертонические кризы.- М.: Медицинская книга: Н.Новгород. Изд-во НГМА, 2001.- 61 с. Пересмотр Европейских рекомендаций по ведению артериальной гипертензии: документ рабочей группы Европейского общества гипертензии // Артериальная гипертензия.- 2010.- № 1 (9).- с.63 - 106.

Материалы для самоконтроля:

Образцы тестовых заданий ШАГ-2 (прилагаются) Образцы ситуацыонных задач (прилагаются)

Методическую разработку составил: ассистент

А.И. Наливайко

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.пирогова

«УТВЕРЖДЕНО»

на методическом совещании кафедры внутренней медицины № 1 Заведующий кафедрой

професор __________ Cтаниславчук Н.А. « ______» _____________ 2010 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию

Учебная дисциплина	Внутренняя медицина
Модуль 4	Неотложные состояния в клинике внутренней
	медицины
Смысловой модуль № 1	Неотложные состояния в кардиологии
Тема занятия 2	Курация больного с острым коронарным
	синдромом.
Тема занятия 3	Курация больного с инфарктом миокарда,
	кардиогеним шоком.
Курс	VI
Факультет	Лечебный

Методические рекомендации составлены соответственно образовательно-квалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОН Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-модульной системы и утвержден Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52

Винница 2010

1. Актуальность темы: Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти среди населения большинства стран Европы (ВОЗ, 2004). Стандартизированная по возрасту смертность среди мужчин составляет в среднем 5,1 на 1000 населения, среди женщин - 3,4, для жителей стран-участниц Европейского Союза - соответственно 3,2 и 2,1. Вместе кардиоваскулярная смертность (КВС) составляет почти половину всех смертей. Ее частота варьирует от 35% в некоторых западных европейских странах до 60% - в восточных. Таким образом, градиент стандартизированных показателей КВС между регионами довольно значительным. Наивысшую КВС (среди мужчин и женщин) зарегистрирован в Казахстане (8,7:1000), Российской Федерации (8,3:1000), Украине (8,1:1000), Молдове (8,1:1000. В отличие от этих данных, относительно низкую смертность зарегистрировано во Франции (1,6:1000), Израиле (1,7:1000), Испании (1,9:1000) и Швейцарии (1,9:1000. Стандартизированные по возрасту показатели смертности демонстрировали устойчивую тенденцию сменяемости течение 1980-2004 гг: они снижались в северных, западных и южных регионах (кроме Греции) и оставались стабильными или повышались в Центральной и Восточной Европе. В этот период наблюдали снижение КВС в государствах ЕС (с 4,4 до 2,6 на 1000 населения), а также рост этого показателя в странах бывшего СССР (с 6,7 до 8,0 на 1000 населения). Острый коронарный синдром является одной из ведущих патологий в кардиологии. За один год в США госпитализируют около 2 миллионов людей с проявлениями острого коронарного синдрома. Примерно 600 000 из них страдают острым инфарктом миокарда, а полтора миллиона больных - на острый коронарный синдром без развития инфаркта миокарда. Последняя группа больных отличается более высокой смертностью, чем больные с развитием ИМ.

2.Учебные цели:

Знать (а = II):

•определение и разграничение острых коронарных синдромов

•этиологию и патогенез острых коронарных синдромов

•клинику и течение острых коронарных синдромов

•дифференциальную диагностику острых коронарных синдромов

•тактику лечения при дестабилизации процесса

•основные лабораторно-инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Уметь (а = ІІІ):

• предоставлять неотложную помощь при острых коронарных катастрофах

•расшифровать ЭКГ

•составить схему обследования больного с помощью функциональных методов исследования сердечнососудистой системы

•определить клинический диагноз и вариант заболевания у обследованных больных

•провести пробы с физической нагрузкой и медикаментозные пробы

•интерпретировать основные лабораторные, инструментальные, лучевые, радиологические, УЗИ методы обследования больных с ИБС. Определить показания и противопоказания для их проведения

•сформулировать обоснованный клинический диагноз согласно требованиям классификации

•назначить дифференцированное лечение в зависимости от заболевания, его варианта течения и сопутствующих заболеваний, выписать рецепты

•оказать неотложную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах • определить тактику участкового врача поликлиники на разных этапах наблюдения

•назначить дифференцированное лечение больным пожилого возраста • определить тактику вопросам МСЭ, трудоустройство, профилактики.

Освоить практические навыки (а =ІІІ):

•расшифровка ЭКГ

•опроса и проведения физического исследования больного

•постановка предварительного диагноза и составления плана обследования больных • клинические трактовки данных лабораторного, инструментального, лучевого, УЗИ и других методов исследования

•проведение дифренцироованого диагноза

•назначения дифференцированного лечения в зависимости от возраста пациента, этапа обследования

•предоставление рекомендаций по восстановительного лечения на амбулаторном этапе. Выписка рецептов

•предоставление рекомендаций по санаторно-курортного лечения • умение оформлять документацию при направлении на ВТЭК

3.Воспитательная цель:

•На конкретных примерах способствовать воспитанию у студентов чувства ответственности за жизнь больного, за правильность установленного диагноза и оказания неотложной помощи больному.

•Формировать у студентов умения клинически мыслить в процессе общения с больным

. • Требовать у студента соблюдение принципов врачебной деонтологии в процессе обследования и общение не только с учетом характера заболевания, но и с учетом индивидуальных особенностей больного