Klassifikatsia_khirbol

Посттромбофлебитический синдром

Посттромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс, развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен, и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечности изза несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен в участках реканализации, отсутствия проходимости глубоких вен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотоком как основных путей, так и коллатерального оттока.

Клиническая картина характеризуется симптомами хронической венозной недостаточности (утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможности в течение какого-либо более или менее продолжительного времени находиться в вертикальном положении) и быстро возникающими, тяжело протекающими трофическими расстройствами.

Формы ПТФС:

1.Варикозная

2.Отечно-язвенная

3.Смешанная.

Лечение:

Оперативное: показано лишь небольшой группе пациентов –шунти- рующие операции при окклюзии подвздошного сегмента, удаление варикознорасширенных вен или перевязка перфорантов по Коккету, Линтону.

Консервативная:

–Эластическая компрессия;

–Флеботоники, дезагреганты, препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию.

91

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОЗАНК)

Факторы риска:

– курение;

–артериальная гипертензия;

–гематологические факторы:

–гиперлипидемия;

–гиперфибриногенемия;

–гипергомоцистеинемия;

–гиперкоагуляция;

–сахарный диабет

Кзащитным факторам относятся:

–умеренное потребление алкоголя;

–регулярная физическая активность

Классификация (по Fontain)

Выделяют 4 стадии:

I. Полная компенсация (симптомы: зябкость конечностей, утомляемость, парестезии).

II. Недостаточность кровообращения при физической нагрузке (ведущий симптом − перемежающаяся хромота);

III. Артериальная недостаточность конечностей в покое (основной симптом − постоянная и ночная боль);

IV. Выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язвы, прогрессирующий некроз, гангрена).

Течение ОЗАНК может прогрессировать по 4 различным направлениям:

1.Улучшение или стабилизация.

2.Ухудшение, но не требующее хирургического лечения – отмечается по некоторым данным у 6 % лиц с перемежающей хромотой в первые годы.

3.Необходимость в хирургическом или эндоваскулярном вмешательстве требуется в 5 % на протяжении 5 лет тяжелого течения перемежающейся хромоты.

4.Необходимость ампутации − 2 % больных.

92

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– перемежающаяся хромота (основной симптом облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей) − боли в ногах при физической нагрузке, проходящие в покое; или

– ишемические постоянные боли в покое, усиливающиеся по ночам.

2. Анамнестические данные:

Нужно помнить, что мужчины в возрасте 20-30 лет обычно болеют облитерирующим тромбангиитом, в возрасте свыше 35-50 лет − облитерирующим атеросклерозом. Женщины, в возрасте 30-40 лет чаще страдают функциональными болезнями периферического кровообращения (болезнь Рейно, «мертвый палец» и т. д.).

Имеют значения:

–перенесенные травмы, отморожения, ознобления, интоксикация никотином;

–болезни сосудов мозга, почек, язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, диабет;

–наследственные факторы (атеросклероз у родителей);

–длительные психические напряжения, голодание.

3.Субъективные признаки нарушения кровообращения:

–перемежающаяся хромота;

–быстро наступающая утомляемость при ходьбе;

–зябкость;

–парастезии;

–судороги;

–боли;

–эпилептиформные приступы спазма артериол-капилляров.

4.Дополнительные методы исследования:

4.1.Исследование состояния центральных и периферических отделов нервной системы.

4.2.Исследование крови:

прежде всего –

а) изменения свертываемости крови б) состояние тромбоцитов

93

4.3.Специальные методы исследования:

–цвет кожи в покое и при нагрузке;

–определение трофизма кожи и др. мягких тканей;

–определение функции потовых желез;

–состояние ногтевых пластинок, надкостницы, костей;

–определение пульса в доступных сосудах;

–установление наличия болей, их источника, особенностей и интенсивности;

–определение температуры кожи;

–исследование реактивной гиперемии;

–УЗДГ (ультразвуковая доплерография);

–Ангиография и флебография;

–Плетизмография, осциллография, реография;

–Изотоподиагностика;

–Капилляроскопия.

4.3.1. Диагностические пробы:

Проба Бурденко (появление выраженной мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности при быстром сгибании конечности в коленном суставе до 450 в положении стоя)

Пробы Burger, В. А. Оппеля (мраморность подошвы при поднимании кверху конечности в положении лежа)

Проба Lewis первая (цианоз спущенной с постели ноги к концу 1-ой или 2-ой минуты.

Проба Samuels (быстрое, от секунд до 1-2 минут, побледнение стоп при сгиба- тельно-разгибательных движениях голеностопных суставов при поднятых конечностях в положении лежа).

Проба Д. И. Панченко (в положении «нога на ногу» появление болей в икроножных мышцах и онеменение в стопе через несколько секунд или минут)

Проба реактивной гиперемии (гиперемия пальцев ног (N-15-20 сек) при поднятой вверх в положении лежа конечности после снятия сдавливающей манжетки. Гиперемия через 4-5 минут указывает на необратимую степень нарушения кровообращения).

Проба Goldflam'a (при сгибательно-разгибательных движениях стоп при поднятых конечностях в положении лежа − быстрая утомляемость в пораженной конечности).

94

Тепловая проба (расширение сосудов нижних конечностей при погружении рук в теплую воду (+450) на 15-20 минут.

Холодовая проба (при погружении рук в воду со льдом (+40) – аналогичная реакция

Лечение

1.Фармакотерапия окклюзирующих заболеваний артерий (препараты снижающие ригидность и агрегацию эритроцитов, уменьшающие в конечном итоге вязкость крови; спазмолитики; витаминотерапия и т. д.).

2.Борьба с курением, ожирением.

3.Гормональнозаместительная терапия.

4.Антитромбоцитарная терапия.

5.Двигательная реабилитация (програмированная тренировичная ходьба

спостепенным увеличением нагрузок).

Литература:

1.Бондарчук А. В. Заболевания периферических сосудов. Медицина., Л., 1969. 520 с.

2.Манойлов А. Е., Фокин Ал. Ан., Коннов О. Г. Медикаментозная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей //Иероглиф. − 2000. − 11. − С.18-21.

3.Фокин Ал. Ан., Манойлов А. Е., Барыкин Д. Ю. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Челябинск. 2001.

95

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мастопатии

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) (син. мастопатия, дисгормональная гиперплазия) (ВОЗ 1994) – заболевание, характеризующееся нарушением соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы.

Клинико-рентгено-морфологическая классификация

(В. П. Харченко, Н. И. Рожкова, 2000)

1.Диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ):

–диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

–диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

–диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

–смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

–склерозирующий аденоз

2.Узловая ФКМ:

–солитарная киста;

–аденома;

–фиброаденома (пери- и интраканаликулярная, листовидная);

Кроме узловых форм ФКМ, в молочной железе могут встречатся узловые образования неэпителиального генеза – олеогранулема, липома, атерома, гемангиома, гамартома, хондрома и др.

Диагностический алгоритм

1. Жалобы:

–боль и нагрубание молочных желез локализованного или диффузного характера, различной степени выраженности в зависимости от фазы менструального цикла (усиление болевого синдрома во 2 фазе менструального цикла);

–уплотнение ткани молочной железы;

–наличие образования в молочной железе;

–выделения из соска.

96

2.Анамнестические данные:

–наличие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, синдрома метаболических нарушений;

–наличие гинекологических заболеваний воспалительного характера и абортов в анамнезе;

–наличие заболеваний нервной системы, щитовидной железы, печени, надпочечников.

3.Объективные данные:

–синдром диффузных изменений в молочной железе (пальпаторно молочные железы плотные с диффузно расположенными узлами (гиперплазированные дольки), нерезко отграниченными от окружающих тканей, и резко выраженной фибротизацией стромы);

–синдром патологической секреции из соска (наличие выделений из соска вне периода беременности и лактации. Выделения бывают кровянистые, серозные, молозивные, гноевидные, слизистые и др. Кровянистые и серозные выделения являются признаком внутрипротоковых новообразований – папилломы и рака. Молозивные выделения чаще всего свидетельствуют о гиперпролактинемии на фоне микроаденомы гипофиза или патологии щитовидной железы);

–синдром узлового образования в молочной железе (пальпаторно в молочной железе определяется образование с ровными четкими контурами, хорошо отграниченное от окружающих тканей, подвижное, иногда умеренно болезненное);

–симптом Кенига положительный (при попытке зафиксировать узловое образование рукой оно «выскальзывает» из-под нее).

4. Дополнительные методы исследования:

4.1 Неинвазивные методы исследования:

–ультрасонография (нарушение паренхиматозно-стромального соотношения, визуализация анэхогенного образования с ровным четким контуром (киста) или образования повышенной эхогенности с аналогичным контуром и эффектом «мягких» акустических боковых теней (фиброаденома);

–допплерсонография – цветовое отображение кровотока в регионарной сосудистой сети (узловые доброкачественные образования характеризуются отсутствием усиления кровотока в зоне патологического объекта за счет увеличения количества сосудов и суммарного объемного кровотока);

97

–рентгеновская маммография – проводится пациенткам старше 35 лет в I фазе менструального цикла (при диффузных формах ФКМ определяются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами, которые в совокупности дают неоднородную тень, занимающую всю молочную железу; для узловых форм характерно наличие тени с ровными четкими контурами, с ободком просветления по наружному контуру образования);

–компьютерная и магнитно-резонансная томография (по сравнению с маммографией обладают более высокой разрешающей способностью, позволяя оценить образования любой плотности, все отделы молочных желез, включая ретромаммарное пространство, аксиллярную и парастернальную зоны, без лучевой нагрузки на пациентку);

–цитологическое исследование выделений из соска (проводится троекратно; направлена на выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия протоков);

–гормональные исследования крови (нарушение соотношения эстра- диол-тестостерон, дефицит прогестерона, гиперпролактинемия и др. нарушения).

4.2 Инвазивные методы исследования:

–дуктография (деформация протоков с неравномерным расширением калибра на отдельных участках; наличие дефекта наполнения полициклической формы, с довольно четкими ровными контурами в проекции внутрипротоковой папиломы);

–пневмокистография (отсутствие дефекта наполнения с четкими контурами является дифференциально диагностическим признаком простой кисты; наличие дефекта наполнения – цистаденопапилломы);

–тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (выявление гиперплазии, метаплазии, дисплазии I, II, III степени и атипии эпителия долек, протоков и выстилки кисты);

–трепан-биопсия патологических тканей (позволяет получить столбик ткани для гистологического исследования; определить морфологический тип ФКМ или опухоли);

–прицельная пункционная биопсия под контролем УЗИ или рентгенографических стереотаксических компьютерных установок (показанием к проведению является наличие непальпируемого образования в молочной железе; полученный материал направляют на цитологическое и гистологическое исследования).

98

5. Хирургические методы лечения:

5.1.Малоинвазивные вмешательства под УЗИ контролем:

–пункция и склерозирование кист молочной железы больших размеров (более 1,5 см) (в качестве склерозантов используют воздух, 96 % этанол, йод, хирургические клеи);

–удаление фиброаденом молочной железы с использованием биопсийного УЗИ комплекса «Mammotome».

5.2.Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием (показанием к выполнению являются узловые формы ФКМ);

5.3.Энуклеация («вылущивание») фиброаденомы со срочным гистологическим исследованием (показана при наличии подтвержденного гистологического диагноза по результатам дооперационной трепан-биопсии образования).

6.Консервативные методы лечения (диффузные формы):

–седативная терапия (препараты валерианы, брома, транквилизаторы);

–микройодтерапия;

–витаминотерапия,

–адаптогены;

–гепатопротекторы (карсил, легалон и др.);

–мочегонные препараты;

–фитотерапия;

–блокаторы пролактина (бромокриптин, парлодел) (при гиперпролактинемии);

–прогестины (дюфастон, прогестерон);

–антиэстрогены (тамоксифен, золадекс);

Литература:

1.Кукин Н. Н. Диагностика и лечение заболеваний молочной железы. – М.: Медицина, 1972.

2.Сидоренко Л. Н. Мастопатия. Л., Медицина, 1991.

3. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы/ Под редакцией

А. С. Павлова. – М.: Медицина, 1993.

4.Харченко В. П., Рожкова Н. И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация/в 4 выпусках/. – М.: Фирма СТРОМ, 2000.

99

Рак молочной железы

Международная клиническая классификация

Т – Первичная опухоль

Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется

Тis Преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ, или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла

Примечание: Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам.

Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т1 mic (микроинвазия) До 0,1 см в наибольшем измерении Т1a До 0,5 см в наибольшем измерении

Т1b До 1 см в наибольшем измерении Т1с До 2 см в наибольшем измерении

Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу

Примечание: Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4а Распространение на грудную стенку

Т4b Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы

Т4с Признаки, перечисленные в 4а и 4 b Т4d Воспалительная форма рака

Примечание: Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы.

N – регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются:

1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:

100