Klassifikatsia_khirbol

IV. Гастродуоденальные язвенные кровотечения

Классификация

По характеру проявления:

–продолжающееся;

–останавливающееся;

–возобновившееся.

По количеству кровотечений:

–первичное;

–вторичное;

–многократное (рецидивирующее).

По характеру эндоскопических проявлений:

–артериальное (пульсирующее);

–венозное.

По клиническим проявлениям:

–явные (рвота «кофейной гущей», мелена);

–скрытые (выявляемые пробой Грегерсена).

По тяжести клинических проявлений и объему потери:

I степень (легкая): при массе 60-70 кг – до 750 мл – 15 % ОЦК шоковый индекс Альговера (ИА) до 1,0 (Р-90-110 в 1'; АД 100/60 мм рт. ст.);

II степень (средней тяжести): заторможенность, коллапс от 750 до 1500 мл – 15-30 % ОЦК ИА = 1,1-1,4 (Р-110-130 в 1'; АД 90-80/50 мм. рт. ст);

IIIстепень (тяжелая): профузное кровотечение – > 1500 мл – > 30 % ОЦК ИА

>1,4 (Р-130-140 в 1'; АД ниже 70 мм. рт. ст)

Классификация активности кровотечения

(Forest, 1974)

1.Продолжающееся кровотечение:

1а – струйное кровотечение

1б – подтекание крови из-под сгустка

2.Состоявшееся кровотечение

2а – Наличие тромбированного сосуда или свежего сгустка в области источника кровотечения

2б – Наличие точечных тромбов в области источника кровотечения.

3. Отсутствие признаков кровотечения в момент исследования при наличии опухоли.

71

Диагностический алгоритм

1.Жалобы:

–нарастающая слабость;

–рвота «кофейной гущей»;

–мелена (темный дегтеобразный жидкий кал).

2.Анамнестические данные:

–указание на ЯБ (в 10-25 % случаев − без предшествующих клинических проявлений)

3.Объективные данные:

–геморрагический синдром: слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;

–признак Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают);

–тошнота;

–рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка – «кофейная гуща»);

–мелена (или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).

4. Дополнительные методы исследования.

4.1.Лабораторные:

–снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

4.2.ФГС:

(исследование проводится после промывания желудка до чистой воды)

– выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным) или тромбированным сосудом в язве (рис. 5).

Рис. 5. Кровоточащая язва малой кривизны желудка. На дне язвы виден аррозированный крупный сосуд.

72

Лечение

Язвенное кровотечение является условно абсолютным показанием к оперативному лечению.

Тактика

Остановка кровотечения консервативными мероприятиями (физические, медикаментозные способы)

Наиболее эффективно:

ФГДС + коагуляция, или «обкалывание» р-ром спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой (МК-7, МК-8) аппликацией;

далее

решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:

–прошивании сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоскутом;

–иссечение язвы с ушиванием;

–секторальная резекция желудка;

–резекция по одному из классических способов.

V.Пенетрирующие язвы

–распространение язвенного дефекта за пределы серозной оболочки желудка или 12 п. кишки, при этом дном язвы является соседний орган:

–поджелудочная железа;

–печень;

–кишечник;

–печеночно-12-перстная связка;

–сальник.

Характерны:

–длительный язвенный анамнез;

–изменение характера болей (ужесточение болей, их постоянный характер, иррадиация в спину − с-м Боaса);

73

Рис. 6. Пенетрирующая язва тела желудка. Большое депо взвеси сульфата бария вне контура желудка.

–неэффективность консервативного лечения.

Рентгенологически:

–язвенная «ниша» больших размеров (рис. 6);

–трехслойность в язвенной «нише»: бариевая взвесь, жидкость, воздух;

–пальпаторная неподвижность дополнительного образования;

–наличие перешейка;

–длительная задержка взвеси бария в «нише».

Лечение

– оперативное по условно-абсолютным показаниям. Консервативное лечение не эффективно.

Литература

1.Абасов И. Т., Радбиль О. С. Язвенная болезнь. – Баку: Азернешр, 1980. − 257 с.

2.Белоусов А. С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения. − М.: «Медицина», 1984. − 288 с.

3.Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Язвенная болезнь. М.:«Медицина», 1987. − 288 с.

4.Григорьев П. Я. Диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М.:«Медицина», 1986. − 225 с.

5.Лорие И. Ф. Язвенная болезнь. – М.: «Медицина», 1985. − 217 с.

6.Успенский В. М. Предъязвенное состояние. Л.: Медицина», 1982. − 144 с.

7.Циммерман Я. С. Язвенная болезнь. //Клиническая медицина, 1983, № 2. − С.101-105.

74

Рак желудка

Патологоанаомическая классификация (Борман, 1926)

1.Полиповидный рак (отчетливо ограниченный, может быть изъявленным). Имеет относительно благоприятный прогноз.

2.Изъязвляющаяся карцинома («рак-язва»), четко отграниченная, нередко трудно отличаемая макроскопически от доброкачественной язвы (требуется биопсия). Прогноз относительно хороший.

3.Изъязвляющийся и инфильтрирующий рак, когда границы опухоли определяются неотчетливо, имеется инфильтрация в подслизистых структурах, распространяющаяся обычно до субсерозного слоя. Это наиболее частый тип рака желудка, и он имеет относительно неблагоприятный прогноз.

4.Диффузная инфильтрирующая опухоль («пластический линит» – Linitis plastica) отличается ранним метастазированием и имеет наихудший прогноз из всех форм рака желудка.

Анатомические области:	Кардиальный отдел
	Дно желудка
	Тело желудка
	Антральный и пилорический отдел

Международная классификация по системе ТNM

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются пригастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

ТNМ Клиническая классификация

Т – Первичная опухоль

ТХ – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО – первичная опухоль не определяется

Тis – преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки (Сагсinoma in situ)

75

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя Т2 – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры

N – Регионарные лимфатические узлы

NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах N2 – имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3 – имеются метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы

pТNM Патологическая классификация

pТ, pN и pM категории соответствуют Т, N и М категориям. pN0 При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лимфатических узлов.

G Гистопатологическая дифференцировка

GХ – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки

G4 – недифференцированные опухоли

		Группировка по стадиям
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия IА	T1	N0	M0
Стадия IВ	T1	N1	M0
	T2	N0	M0
Стадия II	T1	N2	M0
	T2	N1	M0

76

	Т3	N0	М0
СтадияIIIА	T2	N2	M0
	T3	N1	M0
	T4	N0	M0
Стадия IIIВ	T3	N2	M0
СтадияIV	T4	N1, N2, N3	M0
	Т1, Т2, Т3	N3	M0
	Любая T	Любая N	М1

Диагностический и тактический алгоритм при раке желудка

1. Жалобы (их условно можно разделить на 3 группы: боли, дипептические, общего характера):

–боли (тупые, давящие, реже острые – в эпигастрии или левом подреберье, голодные или связанные с приемом пищи);

–диспептические (тошнота, отрыжка воздухом, пищей, тухлым; рвота съеденной пищей, застойным содержимым, кофейной гущей, алой кровью: дисфагия):

–общего характера (слабость, головокружение, потеря веса).

2.Анамнестические данные (указание на наличие в прошлом гастрита, язвы полипов).

3.Объективные данные:

–наличие в эпигастрии при пальпации опухоли:

–увеличенный в размерах желудок, при перкуссии определяется «шум плеска»:

–метастаз Вирхова (округлый, плотный лимфоузел в левой надключичной области):

–метастаз Крукенберга (определение опухоли в яичнике):

–метастаз Шницлера (определение при ректальном, либо ректо-ваги- нальном исследовании плотного образования в Дуглас-кармане);

–наличие плотного образования в пупке (mts):

–увеличенная, плотная, бугристая печень;

–наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит),

4.Специальные методы исследования:

4.1.Анализ крови (наличие анемии, ускоренное СОЭ)

4.2.Рентгенологическое исследование желудка (дефект наполнения, изъязвление, ригидность желудочной стенки, отсутствие перистальтики) (рис. 1, 2, 3, 4).

77

4.3. Фиброгастроскопия (ФГС) – при этом методе

Рис. 1. Рак кардии, выявляемый в момент прохождения бариевой массы через верхний отдел желудка

Рис. 2. Резкое сужение тела желудка, обусловленное раковой опухолью Рис. 3. Дефект наполнения в нижней трети тела желудка

Рис. 4. Инфильтрирующий рак антрального отдела желудка визуально оценивают состояние слизистой желудка: + ткань, – ткань, ригидность.

78

4.4.Биопсия (обязательный элемент ФГС из подозрительного участка необходимо взять для исследования не менее 5-7 кусочков).

4.5.Ультразвуковое исследование (УЗИ) – при нем важно подтвердить или исключить: наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), очаговых образований в печени (nits), определить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

4.6.Лапароскопия – позволяет визуально оценить состояние брюшной полости (асцит, карциноматоз) и поверхности печени (mts). Визуальные данные должны быть подтверждены результатами морфологического исследования (гистологического, цитологического).

4.7. Лапаротомия – последний этап диагностики, когда окончательно устанавливают степень распространенности процесса, обязательно в неоперабельном случае указывают причину, которую подтверждают срочным морфологическим исследованием.

Хирургическое лечение рака желудка

Существуют 3 вида хирургического пособия:

1.Радикальное.

2.Паллиативное.

3.Симптоматическое.

Радикальные операции могут быть: а) стандартные

б) расширенные (когда объем лимфаденэктомии превышает 1-2 этапы метастазирования)

в) комбинированные (с удалением соседнего органа или его части). Стандартные операции по объему удаления желудка подразделяют на:

1)субтотальную дистальную резекцию;

2)субтотальную проксимальную резекцию

3)гастрэктомию

Паллиативные операции представляют обычно стандартный или несколько меньший объем с удалением основной массы опухоли, но с оставлением отдаленных метастазов или участка опухоли на другом органе.

Симптоматические операции направлены на улучшение качества жизни при неоперабельном процессе (гастростомия, обходной гастроэнтероанастомоэ).

79

Литература

1.Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка. М., 1976, 351 с.

2.Клименков А. А., Патютко Ю. И., Губина Г. И. Опухоли желудка. М., 1988, 253 с.

3.Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань, 1991, 359 с,

4.Петерсон Б. Е. Онкология. М., 1980, с.258-280.

5.Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М., 1975, 301 с.

6.Классификация злокачественных опухолей по системе TNM. Методические рекомендации, Л., 1981, 67 с.

80