Klassifikatsia_khirbol

Стадии КН (В. П. Петров, И. А. Ерюхин, 1989)

I стадия − стадия острого нарушения кишечного пассажа (переходная − нарушение внутристеночной гемоциркуляции);

II стадия − глубокие патологические изменения в результате декомпенсированного нарушения моторной функции кишечника;

III стадия − развитие перитонита.

Диагностический и тактический алгоритм при динамической КН

Паралитическая КН

1. Анамнестические данные.

Паралитическая КН развивается:

–либо на фоне хирургической патологии органов брюшной полости (внутри- и забрюшинные кровоизлияния; почечная колика; паранефриты; перитонит, осложняющий аппендицит, холецистит, панкреатит);

–либо на фоне экстраабдоминальной патологии (инфаркт миокарда; травмы и воспаление легких; кровоизлияние в мозг; аневризмы; гипокалиемия);

–либо при нарушении кровоснабжения (тромбоз артерии или вены).

Жалобы:

–боли в животе (постепенно усиливающиеся, постоянные, без иррадиации);

–рвота «каловая» (кишечным содержимым − при низкой непроходимости);

–задержка стула, неотхождение газов.

2. Объективные данные.

2.1.С-м Мондора (увеличение живота − «мячеобразный» живот − за счет вздутия кишечника с высоким тимпанитом при перкуссии и ригидностью брюшной стенки).

2.2.С-м «гробовой» тишины (отсутствие перистальтических шумов при аускультации).

2.3.С-м Спасокукоцкого (шум падающей капли при аускультации).

2.4.С-м Лотейссена (выслушиваются дыхательные и сердечные шумы при аускультации живота).

2.5.С-м Склярова (шум плеска в кишечнике при толчкеобразном сотрясении брюшной стенки).

21

3. Дополнительные методы исследования.

3.1.Лабораторная диагностика:

–гиповолемические нарушения;

–гипопротеинемия;

–гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия;

–расстройства сердечно-сосудистой системы.

3.2.Ультразвуковое сканирование:

–увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см);

–отсутствие перистальтики;

–большое количество жидкости и газа в просвете кишки, «маятникообразное движение» содержимого кишечника.

3.3.Рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

–чаши Клойбера;

–с-м «органных труб»;

–складки Керкринга.

Лечение паралитической КН

1.Устранение патологического процесса.

2.Активная аспирация желудочного и дуоденального содержимого.

3.Инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного балланса и гипопротеинемии).

4.Снижение угнетающего действия на перистальтику (аминазин, новокаиновые паранефральные блокады).

5.Активизация перистальтики кишечника:

–антихолинэстеразные препараты;

–гипертонические растворы струйно;

–«раздражающие» микроклизмы (гипертонические; по Огневу);

–«раздражающие» токи.

При неэффективности − оперативное вмешательство.

Спастическая КН

1. Анамнестические данные.

Развивается при интоксикации:

–свинцовой,

–морфиновой,

–аскаридной,

–при уремии,

–при порфириновой б-ни.

22

Жалобы:

–боли − сильные, схваткообразные;

–рвота кишечным содержимым;

–задержка стула, газов.

2.Объективные данные:

–живот ладьевидный;

–с-м Шланге (видимая и слышимая перистальтика кишечника на фоне возникающего приступа боли);

–с-м Склярова (см. выше).

Особенности при дополнительных исследованиях:

–мелкие чаши Клойбера (при рентгеноскопии);

–проба Напалкова (при пассаже бария − задержка пассажа контраста).

Лечение:

–спазмолитики;

–тепло;

–физиолечение.

Диагностический алгоритм при механической КН

Обтурационная КН

1.Анамнестические данные:

– задержка стула, газов;

– «каловая» рвота;

– боли приступообразные (со светлыми промежутками).

2.Объективные данные.

2.1.С-м Валя (асимметричное выпячивание брюшной стенки, тимпанит, болезненность при пальпации, перистальтические шумы при аускультации).

2.2.С-м Шланге (см. выше).

2.3.С-м Склярова (см. выше).

При дистальной обструкции толстой кишки

2.4.С-м Обуховской больницы («зияние» anus’a, расширение и запустение ампулы прямой кишки).

2.5.С-м Цеге-Мантейфеля (ограниченная заполняемость кишечника − 300400 мл − при введении жидкости «per clismam»).

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Лабораторная диагностика:

23

–гиповолемические нарушения;

–гипопротеинемия;

–гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия;

–расстройства сердечно-сосудистой системы.

3.2.Ультразвуковое сканирование:

–локализованное увеличение диаметра петель кишечника;

–усиленная перистальтика;

–скопление жидкости и газа в просвете кишки.

3.3.Рентгенологические исследования:

–чаши Клойбера;

–проба Напалкова (при высокой КН − задержка пассажа);

–при ирригоскопии (при низкой КН − дефект наполнения или «ампутация» кишки).

4. Лечение:

–консервативное (включая очистительные или сифонные клизмы);

–оперативное.

Странгуляционная КН

1.Жалобы:

–боли резкие, постоянные, по всему животу с волнообразным усилением на их высоте;

–рвота «каловая»;

–задержка стула и газов.

2.Объективные данные.

2.1.С-м Валя (см. выше).

2.2.С-м Склярова (см. выше).

2.3.С-м Дансе (западение брюшной стенки в правой подвздошной области при смещении слепой кишки в результате вовлечения ее в заворот или узлообразование).

2.4.С-м Тевенера (резкая болезненность при надавливании брюшной стенки

впроекции брыжейки тонкой кишки: на 6-8 см ниже пупка по средней линии).

2.5.С-м Обуховской больницы (см. выше).

2.6.С-м Цеге-Мантейфеля (см. выше).

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Лабораторные (те же (см.«паралитическая КН»), но более выражены).

24

3.2.Ультразвуковое сканирование (см. выше).

3.3.Рентгенологическое исследование:

–с-м «чаши Клойбера»

–с-м просветленного живота (при завороте сигмовидной кишки).

4. Лечение.

Срочное оперативное, после подготовки больного к операции.

Инвагинация (смешанная КН)

Различают инвагинаты:

–тонко-тонкокишечный,

–тонко-толстокишечный;

по направлению формирования инвагината:

–антеградные,

–ретроградные.

Инвагинация кишечника может вызывать:

–обтурационную КН,

–странгуляционную КН.

Жалобы

–см. обтурационная КН,

–см. странгуляционная КН.

Кособенностям проявлений можно отнести:

–с-м «малинового желе» (при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистые выделения в виде малинового желе на перчатке);

–с-м «трезубца» или «полулуния» (при ирригоскопии − обрыв контрастной тени в виде трезубца или полулуния).

Литература

1.Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой кишечной непроходимости кишечника. − М., 1971 − 272 с.

2.Нифантьев О. Е. Механическая непроходимость кишечника. − Красноярск, 1989 − 207 с.

3.Петров В. П., Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. − М., 1989 − 285 с.

4.Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости //Под ред. В. С. Савельева. − М., 1986 − 608 с.

5.Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. − Киев, 1986 − 350 с.

6.Сыновец А. С. К патогенезу острой кишечной непроходимости. − Киев. «Здоров'я», 1969 − 115 с.

25

СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ (СБ)

Классификация

По этиологическому принципу (R. Morris, 1912)

1.Врожденные (Джексоновская мембрана, связка Лена, связка Мейо и др.).

2.Приобретенные:

а) послеоперационные (механическая травма брюшины; высушивание брюшины; инфекция брюшной полости; скопление крови в брюшной полости; асептическое воспаление брюшины, вызванное химическими веществами, примененными во время операции; инородные тела; парез кишечника; местная ишемия тканей);

б) воспалительного происхождения.

По макроскопическому виду (А. О. Верещинский,1925)

1.Плоскостные сращения (на местах широкого соприкосновения органов и тканей).

2.Перепончатые сращения (мембраны различной толщины и протяженности).

3.Шнуровидные сращения (спайки в виде тяжей).

4.Тракционные сращения (спайки в виде тяжей, один конец которых прикрепляется к кишке, другой − к менее подвижному органу).

5.Сальниковые сращения.

По распространенности (Д. Н. Балаценко,1957)

1.Ограниченные.

2.Распространенные.

3.Сплошные.

По топографоанатомическому типу

1.Париетальные.

2.Висцеро-париетальные.

3.Висцеро-висцеральные.

По степени поражения тонкой кишки (А. Ю. Сапожков, 1993):

а) единичные спайки (вызывающие деформацию кишечной трубки); б) ограниченный спаечный процесс (поражено не более 1/3 тонкой кишки);

в) распространенный спаечный процесс (вовлечены около 2/3 тонкой кишки); г) тотальный (вся тонкая кишка в сращениях).

26

Клинико-морфологическая классификация

(Р. А. Женчевский,1989)

I. Болевой синдром с дисМножественные спайки и сращения в любой функцией органов без пристуобласти брюшной полости - вызывающие депов непроходимости формацию органов, сдавление привратника

или 12 п к. Иногда - конгломерат спаек.

II. Острая спаечно-динами-че- Приступ боли в животе возникает впервые, об-
ская непроходимость	щее состояние не тяжелое. Выделяют две ее
(первый приступ)	фазы: спаечно-динамическая непроходимость
	гиперкинетического типа (наблюдаются схват-
	кообразные боли, выраженные кишечные
	шумы). При отсутствии адекватной консерва-
	тивной терапии - спаечнокишечная непроходи-
	мость гипотонического типа (боли принимают
	постоянный характер, возникает выраженное
	вздутие живота, неотхождение газов).
III. Рецидивирующая СН	Патологоанатомический субстрат - разнооб-
(повторные приступы)	разные деформации со сращениями тонкой
	кишки с ее перегибами, сопровождающиеся
	сужением просвета кишки, постепенно разви-
	вается дилатация приводящего отдела, иногда
	появляется небольшое количество серозного
	выпота. Характерны частые приступы с перио-
	дами ремиссии. Характер течения приступов
	может быть различным. Имеется нарушение
	футлярности органа, сужение просвета, Выше
	сужения дилятация.
IV. Обтурационная	В результате спаечного процесса полностью
(по течению: острая,	или частично пережат просвет кишечной труб-
подострая, хроническая)	ки, брыжейка кишки не сдавлена, на месте
	сдавления тяжем возможен очаговый некроз
	стенки или странгуляционная борозда. Симп-
	томы см. "Обтурационная КН".
V. Странгуляционная СН	С нарушением кровоснабжения - ишемия - не-
	кроз. Симптомы – см. "Странгуляционная КН".

Диагностический и тактический алгоритм

1. Анамнестические данные.

1.1.Указание на ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, на тупую травму живота, на острые хирургические заболевания, излеченные консервативно (холецистит, панкреатит, болезнь Крона и т. д.).

27

2. Объективные данные.

2.1.Болевой синдром (сопровождающийся дискинезией тонкой кишки).

2.2.Эпигастральный синдром (определяется наличием сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка).

2.3.Перидуоденит (определяется наличием сращений по ходу 12-перстной кишки и желчевыводящих путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчевыводящих путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость).

2.4.Синдром натянутого сальника (возникает при сращениях дистальной части большого сальника, когда сальник спаивается с послеоперационным рубцом или органом в нижних отделах живота, возникает феномен, описанный Knoch в 1963 году (симптом Кноха): при гиперлордозе усиление болей за счет натяжения сальника, при коленолоктевом положении боли происходят вследствие ослабления натяжения сальника, при ирригоскопии отмечается вогнутая поперечно-ободочная кишка).

2.5.Синдром терминальной петли (при сращениях в области подвздошной кишки появляется клиника дискинезии тонкой кишки).

2.6.Периколит (при сращениях по ходу толстой кишки, вызывающих ее деформацию и нарушение функции).

2.7.Абдоминальный криз (при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота», причиной которой является чаще всего хронический адгезивный перитонит с аутоиммунным компонентом).

2.8.Хроническая гипотония кишечного тракта (характеризуется выраженным вздутием живота, чувством распирания, стойким запором, отсутствием выраженных болей, относительно удовлетворительным состоянием. Патогенез развития синдрома связан с патоморфологическими и функциональными изменениями в вегетативной нервной системе, гибелью нервных клеток в интрамуральных сплетениях, вторичным нарушением баланса желудочно-кишечных гормонов, которые регулируют перистальтику кишечного тракта).

2.9.Спайки брюшной полости (на фоне послеоперационной вентральной грыжи. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при тряске, могут сопровождаться вздутием живота, увеличением в размерах невправимой грыжи, урчанием, неотхождением газов. Иногда развивается острая кишечная непроходимость).

2.10.Спайки брюшной полости и кишечные свищи (кишечные свищи и спаечный процесс брюшной полости взаимно отягощают друг друга. Свищевой ход, являясь источником инфекции, поддерживает течение хронического перитонита, а сращения, вызывая деформацию и нарушение пе-

28

ристальтики отводящих от свища кишечных петель, приводят к усиленной потере кишечного химуса, обезвоживанию, гипопротеинемии и истощению).

3. Дополнительные методы исследования.

3.1.Лабораторные исследования:

–гиповолемические нарушения;

–гипопротеинемия;

–гипо: – калиемия, – натриемия, – кальциемия;

–расстройства сердечно-сосудистой системы.

3.2.Рентгенологические исследования:

–чаши Клойбера;

–с-м фиксации (при наличии выраженного спаечного процесса в петлях тонкой кишки чаши Клойбера не перемещаются при смене положения тела);

–с-м Керкринга (вздутие тонкой кишки с отечными складками);

–с-м Штирлина (растянутой и напряженной кишечной петле соответствует зона скопления газов в виде арки);

–с-м «клюва» (при завороте кишечника);

–проба Напалкова (средние и дистальные петли тощей кишки исследуются через 1,5-2 часа, подвздошная кишка − через 2-3 часа. В нормальных условиях контрастная масса полностью переходит из тонкой кишки в толстую через 7-8 часов. Исследование лучше проводить при наложении пневмоперитонеума − 1200 мл кислорода или закиси азота).

При рентгенологическом обследовании необходимо придерживаться следующей очередности исследования желудочно-ки шечного тракта:

–вначале исследуется желудок и 12-перстная кишка,

–затем тонкий кишечник,

–через 2-4 дня проводится ирригоскопия в сочетании с пневмоперитонеумом (двойное и тройное контрастирование).

Нужно помнить, что в норме пассаж по 12-перстной кишке − до 45 сек.

Характерным для нарушения дуоденального пассажа является выявление 2 уровней − в желудке и 12-перстной кишке.

(В диагностике СКН может помочь манометрия аппаратом Вальдмана с учетом того, что нормальное давление в тощей кишке − 60 мм вод. ст, в 12перстной кишке − 80-120 мм вод. ст.)

С целью диагностики спаечного процесса в брюшной полости возможно применение лапароскопии, (при данной методике обозрению глазом доступ-

29

ны все виды сращений, однако проведение данного вида исследования у больных со спайками в брюшной полости крайне затруднительно и опасно).

Профилактика спаечного процесса во время операции

1.Внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов.

2.Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия.

3.Стимуляция перистальтики.

Кроме того, к профилактическим мероприятиям можно отнести: а) достаточно широкий доступ;

б) при отграничении салфетками фиксация их к апоневрозу, а не к брюшине; в) адекватная релаксация;

г) при длительной эвентрации кишечник укрывать влажными теплыми салфетками (р-р фурациллина, р-р Рингера);

д) тщательный гемостаз;

е) не засыпать в брюшную полость сухих антибиотиков, для лечения перитонита применять антибиотики только в большом разведении;

ж) использовать только горизонтальные дренажи. з) использовать шовные материалы из полимеров.

и) перитонизация дефектов брюшины необходима только в случае повреждения всей толщи желудочно-кишечного тракта, когда вероятно пропотевание химуса.

Лечение

1)Электрофорез трипсина в сочетании с пирогеналотерапией.

2)Десенсибилизирующая терапия.

3)Атропин, платифиллин.

4)Поясничная или паранефральная блокада.

5)Эвакуация из желудка.

6)Очистительные клизмы.

7)По показаниям − оперативное лечение.

Список литературы

1.Блинов Н. И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение //Л.: «Медицина», 1968.

2.Дубяга А. Н. О спаечной болезни //Вестник хирургии, 1974., № 9.

3.Женчевский Р. А. Комплексное лечение спаечной болезни брюшной полости //Хирургия, 1976, № 12.

30