Klassifikatsia_khirbol

3.Бронхологическое исследование: биопсия, браш-биопсия, смыв бронхов, бронхоальвеолярный лаваж (при подозрении на бронхиолоальвеолярный рак), трансбронхиальная биопсия (при перибронхиальном росте опухоли, увеличении медиастинальных лимфоузлов).

4.Трансторакальная пункция опухоли (в случае периферического рака).

5.Патоморфологическое подтверждение злокачественности.

Уточняющие методы диагностики (рекомендованные для пациентов, которым необходимо хирургическое

или лучевое лечение)

1.Компьютерная томография грудной клетки, печени и надпочечников.

2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и грудной

клетки.

3.Сканирование костей скелета.

4.Рентгенография костей скелета.

5.КТ или МРТ головного мозга (при мелколкеточном раке и III стадии немелкоклеточного рака).

6.Функциональное исследование легких и сердца (спирография, ЭКГ).

7.Медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия, видеотора-

коскопия.

Лечение рака легкого

1.Хирургическое лечение;

2.Лучевая терапия, включая эндобронхиальную лучевую терапию;

3.Полихимиотерапия;

4.Фотодинамическая терапия;

5.Комбинированное лечение (хирургическое+лучевая терапия, химиотерапия+хирургическое лечение, лучевая+химиотерапия и пр.).

141

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО РАКОМ ЛЕГКОГО (по данным стандартной рентгенограммы грудной клетки)

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Подозрение на Т4		Все прочие		Опреде	Т4, N3, М1
(прорастание орга-
нов средостения,				Биопсия для подтвер-
переход на трахею)
				дения стадии (N3, М1)
Контрастная КТ				Стандартная КТ
Определено Т4	Не опреде-		N0 или N1	N2 или N3	Подозрение
	лено Т4				на метаста-
					зы в надпо-
					чечники
Тактика опре-	Трансбронхиаль-		Операция	Медиастино-	Биопсия
деляется инди-	ная пункционная			скопия, транс-
видуально	биопсия медиа-			бронхиальная
	стиноскопия,			пункционная
	операция			биопсия

142

Список литературы:

1.Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях заболевания.-СПб., Гиппократ.-1998.-384 с.

2.Немелкоклеточный рак легкого //Практическая онкология.-№ 3.-2000.- С.3-42.

3.Брамбийя Е., Травис В.Д., Колби Т.В. и др. Новая классификация легочных опухолей Всемирной организации здравоохранения. Пульмонология // 2004.- № 6.- 11-21.

4.Mountain C.F. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer // CHEST 1997; 111:1710-1717/

143

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

I. Геморрой

II. Острый парапроктит

III.Рак прямой кишки

Вструктуре болезней прямой и ободочной кишки у всего взрослого населения на долю геморроя приходится 38,2 % всех проктологических заболе-

ваний. Обращаемость населения по поводу геморроя составляет 7,1 на 1000 населения, из них госпитализируются 0,42 на 1000 населения. Из всех госпитализированных оперативное лечение показано 57 % больных.

Парапроктит выявляется при профосмотрах у 5 человек на каэкдую 1000 населения. Среди проктологических заболеваний парапроктит составляет 15,1 %. 90 % больных люди взрослого возраста – от 20 до 60 лет. Процент рецидивов после радикальной операции у больных с острым парапроктитом не превышает в настоящее время 4 %. Рецидивы свища после радикальных операций составляют 0.7-1,45 % (при интра- и транссфинктерных свищах) и 4,9 % при экстрасфинктерных свищах.

Рак прямой кишки в структуре онкологической патологии составляет 3,9 %, занимает 6 место; 60,8 % больных составляют лица старше 60 лет. При хирургическом лечении детальность составляет 3-14 %. Более 5 лет после радикальной операции живут 90 % больных. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость увеличивается на 15 %. частота рецидивов уменьшается в 3 раза. послеоперационная летальность уменьшается на 3.6 % и составляет 4,2 %.

Геморрой

Распространенность составляет 3-4 % от всего населения, из них от 33,8 на 1000 человек в возрасте 15-19 лет до 188,4 на 1000 человек в возрасте старше 70 лет. В 82,1 % случаев геморрой является самостоятельным заболеванием и в 17,9 % сопутствующим другим проктологическим заболеваниям.

Геморроидальные узлы представляют собой кавернозные сосудистые структуры, располагающиеся в подслизистом слое переходной зоны прямой кишки, на 3, 7, 11 часах по циферблату (при положении тела на спине).

144

Классификация геморроя

(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2002)

I.По локализации

1.Внутренний геморрой

2.Наружный геморрой

3.Комбинированный геморрой

II.По клиническом проявлениям

1.Бессимптомный геморрой

2.Геморрой у беременных.

3.Хронический геморрой:

1 стадия - ректальные кровотечения без выпадения узлов

2 стадия - узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал;

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации;

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления.

1. Острый геморрой

1 степень, 2 степень, 3 степень

Классификация острого геморроя

(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2002)

1 степень - небольшие подкожные, слегка болезненные образования с легкой гиперемией кожи над ними. Пальцевое ректальное исследование болезненно, но возможно. Воспаления узлов нет

2 степень - Определяется небольшой конгломерат выпавших, плотных, синюшных невправляющихся внутренних геморроидальных узлов. Пальцевое ректальное исследование невозможно из-за боли. Воспаление в пределах геморроидальных узлов

3 степень - Вся окружность заднего прохода представляет собой резко болезненный плотный инфильтрат. Багрово-синие узлы резко напряжены. Кожа вокруг отечна, гиперемирована. Воспаление на узлах и на коже промеж-

145

ности. На слизистой имеются участки некроза серо-зеленого или черного цвета.

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

а) острый:

–интенсивные боли, зуд, жжение в заднем проходе постоянные; б) хронический:

–боли, зуд, жжение в заднем проходе во время или после дефекации:

–интермиттирующие кровотечения связанные с дефекацией.

2.Объективные данные:

а) острый:

–пальцевое исследование прямой кишки невозможно из-за резких болей:

–видны ущемленные в заднем проходе синюшные геморроидальные узлы;

б) хронический:

–при пальцевом исследовании выявляется подвижность слизистой прямой кишки на 3,7,11 часах по циферблату, тонус сфинктера понижен.

3.Дополнительные методы исследования:

–пальцевое исследование прямой кишки (для определения подвижности слизистой оболочки в области заднепроходного отверстия);

–аноскопия;

–ректоскопия.

При остром геморрое эти исследования проводятся после стихания острых явлений.

Дифференциальный диагноз проводится с:

–полипом и раком прямой кишки;

–ворсинчатой опухолью;

–неспецифическим язвенным колитом;

–анальной трещиной:

–парапроктитом;

–меланобластомой анального канала.

146

Лечение

Восновном консервативное.

Вслучае острого геморроя показана щадящая диета, легкие слабительные, сидячие ванночки с антисептическими препаратами, противовоспалительные средства внутрь, в виде ректальных свечей, компрессов, микроклизм.

При кровотечении диета с легкими слабительными средствами, свечи с адреналином, викасол, по показаниям гемотрансфузии.

Хирургическому лечению подлежат:

–необратимые формы и стадии болезни;

–формы с упорными и обильными кровотечениями;

–выпадения прямой кишки;

–прогрессирование геморроя.

Операции:

1.Пластические операции Уайтхеда (удаление геморроидальных узлов с циллиндром мобилизованной слизистой).

2.Перевязка геморроидальных узлов по Субботину.

3.Иссечение геморроидальных узлов по Майлсу-Милигану-Моргану

(геморроидэктомия).

4.Иссечение геморроидальных узлов в модификации Ривкина – Капуллера (рис. 1).

Рис. 1. Геморроидэктомия.

Вид кожно-слизистых ран после окончания операции

Профилактика: гимнастика, тщательный водный туалет после стула, незлоупотребление спиртными напитками, борьба с запорами.

147

Литература

1.Аминев А. М. Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971.

2.Аминев А. М. Геморрой и его лечение. Советская медицина, 1977, № 2, с.129-133.

3.Ривкин В. Л., Капуллер Л. Л. Геморрой. М., Медицина, 1985.

4.Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки. М.. Медицина, 1956.

148

Парапроктит

Определение

Острый парапроктит — острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки, вызванное инфицированием из просвета прямой кишки вследствие воспаления анальных крипт и анальных желез.

Классификация острого парапроктита

(Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1981)

I.По этиологическому признаку

1)Неспецифический (банальный)

2)Специфический

3)Посттравматический

II.По активности воспалительного процесса

1)Острый

2)Рецидивирующий

3)Хронический (свищи прямой кишки)

Рис. 1. См. Классификацию раздел III

III. По локализации гнойников (рис. 1)

1)Подкожный

2)Подслизистый

3)Подкожно-зподслизистый

4)Ишиоректальный

149

5)Пельвеоректальный

6)Ретроректальный

IV. По расположению внутреннего отверстия гнойного хода

1)Передний

2)Боковой

3)Задний

Рис. 2. См. классификацию раздел V

V.Расположение гнойного хода по отношению

кволокнам анального сфинктера (рис. 2)

1)Интрасфинктерное

2)Транссфинктерное

3)Экстрасфинктерное

Классификация хронического парапроктита

(свищей прямой кишки)

(Ю. В. Дульцев, К. Н. Саламов, 1981)

По локализации внутреннего отверстия свища в одной из крипт

1)Передний

2)Боковой

3)Задний

Расположение свищевого хода по отношению к волокнам анального сфинктера

1)Интрасфинктерное

2)Транссфинктерное

150