Klassifikatsia_khirbol

Диагностический и тактический алгоритм:

1.Жалобы:

-интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием:

-озноб;

-одышка.

2.Анамнез:

-острое начало заболевания (резкий подъем температуры с потрясающим ознобом, одышка, боли в груди, гнойная интоксикация);

-предшествовавшие заболевания (острая пневмония, абсцесс (гангрена) легкого, травма груди, операции на легких или органах брюшной полости и др.);

3.Объективные данные:

-вынужденное положение на больном боку или полусидя;

-отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, сглаженность межреберных промежутков;

-голосовое дрожание над местом скопления гноя ослаблено или отсутствует;

-перкуторно: тупой легочный звук, при свободных эмпиемах верхняя граница экссудата определяется в виде линии Эллиса-Дамуазо;

-аускультативно: резкое ослабление дыхания вплоть до его полного отсутствия;

-дыхательная, сердечно-сосудистая, а в тяжелых случаях - печеночная и почечная недостаточность.

4.Дополнительные методы исследования:

4.1.Лабораторно:

-гемограмма (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ);

-уменьшение содержания альбумина, повышения уровня фибриногена, диспротеинемия; - умеренная протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия и цилиндрурия.

131

4.2. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки (рис. 1)

Рис. 1. Левосторонняя острая эмпиема (пиопневмоторакс)

4.3.УЗИ плевральной полости.

4.4.Диагностическая плевральная пункция (клинический анализ экссудата, цитологическое ииследование, бакпосев, окраска на микобактерии туберкулеза).

4.5.Плеврография (рис. 2).

Рис. 2. Плеврография. Острая ограниченная паракостальная эмпиема левой плевральной полости

132

Лечебная программа (на основании данных плевральной пункции)

Гнойный экссудат	→	Микобактерии туберкулеза
↓		↓
Неспецифическая гноеродная		Лечение туберкулеза
микрофлора
↓

Плевральные пункции с активной аспирацией гноя, промывание полости, введение протеолитических ферментов, антибиотиков, иммунокоррекция, детоксикация и др.

	↓
Наблюдается ли улучшение?
↓		↓
Да		Нет
↓		↓
Продолжить	Дренирование плевральной
лечение		полости
		↓
	Наблюдается ли улучшение?
	↓		↓
	Да		Нет
	↓		↓
Продолжить дренирование,			Торакоскопия,
введение протеолитических			санация: механическая,
ферментов и антибиотиков			ультразвуковая
	↓		↓
	Наблюдается ли улучшение?
	↓		↓
	Да		Нет
	↓		↓
	Продолжить		Торакотомия,
	лечение		декортикация легкого

Литература:

1.Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей. Под ред. акад. АМН

СССР И.С. Колесникова и проф. М.И. Лыткина.-Л., Медицина.-1988.

2.Лайт Р. Болезни плевры. Пер. с англ.- М.,Медицина.-1986.

133

Рак легкого

Рак легкого – это злокачественная опухоль, развивающаяся из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез.

Предрасполагающие факторы:

-курение табака

-канцерогены (химические, биологические, физические и др.)

-посттуберкулезные рубцовые изменения легких

-хронические воспалительные заболевания легких

Клинико-анатомическая классификация рака легкого (А.И. Савицкий, 1957)

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный узловой; б) перибронхиальный узловой;

в) перибронхиальный инфильтративный (разветвленный).

2. Периферический рак:

а) узловая форма (круглая опухоль); б) пневмониеподобный рак;

в) полостная форма периферического рака.

3. Атипичные формы, связанные с особенностями роста и метастазирования:

а) медиастинальная форма; б) церебральная форма;

в) милиарный карциноматоз и др.; г) рак верхушки легкого (рак Панкоста).

134

Гистологическая классификация рака легкого (ВОЗ, 1999)

Плоскоклеточный рак Мелкоклеточный рак Аденокарцинома Крупноклеточный рак Аденосквамозный рак

Рак с плеоморфными, саркоматоидными и саркоматозными элементами

Карциноидные опухоли Карциномы типа рака слюнных желез Неклассифицированный рак

Международная классификация по системе TNM (6–е издание, 2002)

Правила классификации:

Классификация применима только для рака. Обязательным фактором является морфологическая верификация диагноза, позволяющая определить морфологический подтип опухоли.

При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:

Т категории. Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

N категории. Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и(или) хирургическое исследование.

М категории. Физикальный осмотр, методы визуализации и(или) хирургическое исследование.

Регионарные лимфатические узлы:

Регионарными лимфатическими узлами являются внутригрудные (ипси– и контралатеральные), прескаленные и надключичные с обеих сторон.

135

TNM Клиническая классификация:

Т – Первичная опухоль

ТХ – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 – Первичная опухоль не определяется

Tis – Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Т1 – Опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха)1

Т2 – Опухоль более 3 см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая в висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см от киля бифуркации трахеи.

ТЗ – Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая до киля бифуркации трахеи, или опухоль с сопутствующим ателектазом, или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 – Опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину (отдельные опухолевые узлы в той же доле или опухоль со злокачественным плевральным выпотом)2

1 Редко встречающаяся поверхностная опухоль любого размера с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, которая может распространяться проксимальнее главных бронхов также классифицируется как Т1.

2 Большая часть плевральных выпотов обусловлена канцероматозом плевры. Однако существуют больные, у которых многочисленные цитологические исследования плевральной жидкости не выявляют опухолевых клеток. Плевральная жидкость в этом слу-

чае не кровянистая и не является экссудатом. Когда эти признаки и клиническая картина указывают, что выпот не связан с опухолью, таковой должен быть

исключен как элемент стадирования и пациент должен быть отнесен к Т1, Т2 или Т3. По этому же правилу классифицируется выпот в перикард.

136

N – Регионарные лимфатические узлы

NX – Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – Имеется поражение перибронхиальных и (или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 – Имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных узлов.

N3 – Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М – Отдаленные метастазы

MX – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – Нет признаков отдаленных метастазов

Ml – Имеются отдаленные метастазы, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле3

G – Гистопатологическая дифференцировка

GX – Степень дифференцировки не может быть установлена G1 – Высокая степень дифференцировки

G2 – Средняя степень дифференцировки

G3 – Низкая степень дифференцировки

G4 – Недифференцированные опухоли

3 Опухолевые узлы в ипсилатеральном легком, но не доле с первичной опухолью, классифицируются как М1.

137

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ РАКА ЛЕГКОГО (2002 г.)

Стадия 0	Tis
Стадия IA	T1N0M0
Стадия IB	T2N0M0
Стадия IIA	T1N1M0
Стадия IIB	T2N1M0; Т3N0M0
Стадия IIIA	T3N1M0; T1–3N2M0
Стадия IIIB4	T4 Nлюбой M0;Т1-3N3М0
Стадия IV	Любое Т, любое N, М1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ И ТАКТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Клинические проявления при раке легкого зависят от трех основных факторов:

1)клинико-анатомической формы заболевания (распространения первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и локализации опухоли);

2)наличия и локализации отдаленных метастазов;

3)системных нарушений, вызванных паранеопластическими синдромами.

Центральный рак легкого:

•кашель;

•кровохарканье;

4 В связи с возможной различной хирургической тактикой выделяют 4 подгруппы стадии IIIB:

1)стадия IIIB, N3;

2)стадия IIIB, T4 :

Т41 прорастание трахеи, карины, верхней полой вены, левого предсердия (потенциально резектабельные поражения);

Т42 прорастание позвонка, пищевода, злокачественный плевральный выпот (хирургия не показана);

3)стадия IIIB, T4+N3;

4)стадия IIIB, T4 плевральный выпот.

138

•одышка;

•боль в груди;

•клиника пневмонита при обтурации бронха;

Рис. 1. Центральный рак левого легкого.

Периферический рак легкого:

•боль в груди;

•кашель;

•одышка;

•клиника абсцесса легкого (при распаде опухоли).

139

Рис.2. Периферический рак верхней доли левого легкого

Клиническая картина атипических форм рака легкого (медиастинальная форма, первичный карциноматоз) обусловлена метастазами в соответствующие органы и системы организма.

Методы первичной диагностики рака легкого (рекомендованные для всех пациентов)

1.Полное клиническое обследование:

•физикальный осмотр, анализ крови, включая электролиты, кальций, альбумин, щелочную фосфатазу, AСT, AЛT, билирубин, креатинин.

2.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография в 2-х проекциях, рентгентомография в срезе бифуркации трахеи и корня легкого.

140