Klassifikatsia_khirbol

Рис. 4. Этапы наложения механического шва

Литература

1.Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. − Томск. − 1997. − 607 с.

2.Бордуновский В. Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (научный доклад докт. дисс.). − Пермь, 1992. − 52 с.

3.Боровков С. А. Операции на печени. М., «Медицина», 1968. − 212с.

4.Бочаров А. А. Повреждения живота. − М., «Медицина», 1967, − 164 с.

5.Козлов И. З., Горшков С. З., Волков В. С. Повреждения живота. – М., «Медицина», 1988. − 224 с.

6.Шапкин В. С. Резекция печени. − М., «Медицина», 1967. − 300 с.

41

ПЕРИТОНИТ

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России белее 33%.

Классификация (В.Д. Савчук, 1972 г.)

Реактивная		Токсическая			Терминальная (более
(первые 24 часа)		(24-72 часа)			72 часов)

Стадии

Первичный

ГНОЙНЫЙ

Острый

ПЕРИТОНИТ

Хронический

Вторичный

(специфический,

чаще tbc)

Местный

Распространенный

Ограниченный

Неограниченный

Диффузный

Разлитой

К о м м е н т а р и й :

I. По стадии перитонита:

III. По характеру экссудата:

1) реактивная - до 24 ч.,

- серозный;

преобладание местных, локаль-

ных симптомов над общими

летальность 7-6%

- серозно-фибринозный;

2) токсическая - до 24-72 ч.,

- серозно-геморрагический;

Преобладание общей симптома-

42

тики над местной
летальность 30-50%		- гнойный;
3)	терминальная - свыше 72	- гнойно-ихорозный;
ч.,клиника септического шока
летальность 80-100%		- желчный;
При перфорации полых органов:		- мочевой;
1)	реактивная - до 6 часов;	- каловый.
2)	токсическая -до 10-12 часов;	IV. По бактериальной флоре:
3)	терминальная - более 12 часов.	- стрептококковый;
II. По распространенности:		- стафилококковый;
- местный - до 2-х анатомических		- гонококковый;
областей;		- пневмококковый;
- диффузный - 2-5 анатомические		- кишечная палочка;
области;		- анаэробный.

- разлитой - более 5 анатомических областей.

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы:

–нарастание тяжести состояния пациента;

–явления эндогенной интоксикации;

–боли в животе;

–нарастающая слабость;

–рвота.

2.Объективные данные (при перфорации полых органов):

– «кинжальная» боль (с-м Дьелафуа)

–«доскообразный» живот, или с-м Краснобаева (локальное напряжение мышц живота);

–с-м Жобера (уменьшение или исчезновение печеночной тупости)

–с-м Щеткина-Блюмберга (при локализованных процессах);

–с-м Раздольского, с измерением зоны Раздольского;

–с-м Менделя;

–с-м Бейли (извращенный торако-абдоминальный тип дыхания);

–с-м Гефтера-Шипицына (шум плеска в животе при покачивании больного за тазовые кости);

–с-м «лицо Гиппократа»;

–с-м «Ваньки-встаньки» (с-м Розанова);

43

–нарастающая гиповолемия;

–динамическая кишечная непроходимость;

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Лабораторные данные:

–лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево;

–электролитные нарушения;

–гиповолемия (вплоть до шока)

–полиорганная недостаточность (в токсическую-терминальную стадию).

3.2. УЗИ:

– определение жидкости в брюшной полости.

3.3. Рентгенологически:

–свободный газ под правым куполом диафрагмы (при прободных перитонитах);

–чаши Клойбера, уровень жидкости в брюшной полости (на поздних стадиях);

–релаксация диафрагмы.

3.4. Лапароскопия:

–изменения брюшины (признак воспаления);

–жидкость в брюшной полости.

Осложнения перитонита

Различают интраабдоминальные и экстраабдоминальные осложнения перитонита. К первым относят:

1.Нагноение послеоперационной раны

2.Эвентрацию

3.Инфильтрат брюшной полости

4.Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, межкишечный, малого таза)

5.Кишечные свищи

Экстраабдоминальные

1.Нозокомиальные инфекции

2.Абдоминальный компартмент-синдром (синдром высокого внутрибрюшного давления)

3.Абдоминальный сепсис

44

Абдоминальный сепсис – это системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие инфекционного (первоначально деструктивного) процесса в органе брюшной полости, характеризующаяся сочетанием полиорганной недостаточности и эндотоксикоза (Гельфанд Б.Р., 1998).

Такое разделение продиктовано отличительной особенностью их развития, диагностики и лечения (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., 2003):

1. Абдоминальный сепсис (АС) чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования брюшной полости и забрюшинного пространства, топография которых сложна для выполнения «идеального» хирургического вмешательства.

2.Для АС характерны длительно существующие синхронные (брюшная полость, желудочно-кишечный тракт, забрюшинное пространство) и метахронные (гнойная рана, пневмония, пролежни, катетеры и т. д.) очаги инфекции.

3.Множественные источники инфицирования при всех формах АС обладают мощным интоксикационным потенциалом, включающим активацию медиаторов воспаления, образование вазоактивных субстанций, эндотоксинов, продуктов нарушенного метаболизма.

4.Очаги деструкции и инфекции при АС характеризуются как манифестирующими клинически, так и оккультными формами проявлений.

5.Для абдоминального сепсиса характерно быстрое развитие потенциально «фатальных» проявлений септического шока и не корригируемой полиорганной недостаточности.

Хирургическое лечение перитонита

Перитонит является абсолютным показанием для операции, причем более 85% успеха лечения перитонита - это оперативное вмешательство, задачами которого являются:

1.Устранение источника инфекции;

2.Удаление экссудата и инфильтрированного материала;

3.Механическое очищение брюшной полости;

4.Декомпрессия кишечника;

5.Дренирование брюшной полости;

6.Закрытие послеоперационной раны.

45

Рис. Правила дренирования брюшной полости у больных разлитым перитонитом.

Плановые санационные лапаротомии показаны в следующих ситуациях:

1.В терминальной стадии перитонита;

2.При послеоперационном перитоните на почве несостоятельности швов полых органов и анастомозов;

3.При клинической картине анаэробного перитонита;

4.При оставленном источнике перитонита (панкреонекроз, нерезектабельная опухоль);

5.При токсической форме перитонита с явлениями полиорганной недостаточности.

Показание для лапаростомии:

1.Критическое состояние пациента;

2.Избыточный висцеральный отек;

3.Обширный дефект брюшной стенки;

4.Неполная некрэктомия;

5.При неуверенности в жизнеспособности оставленных петель кишечника.

46

Литература

1.Аскерханов Г. Р., Гусейнов А.Г., Закиров У.З. Программированная релапаротомия при перитоните //Хирургия. - 2000 - № 8. - С. 20-22.

2.Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис // Вест. интенсив, тер. - 1998. - № 1. - С.12-16.

3.Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б., Волков А.В. Общий гнойный перитонит. -Яро- славль, 2000. - 120с.

47

НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ

Наружные грыжи живота являются одними из самых частых хирургических заболеваний, составляют 8-20 % всех оперативных вмешательств. Наибольшая частота заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Около 40 % заболевает в работоспособном возрасте.

Различают наружные и внутренние грыжи живота. Наружные грыжи живота − это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через естественные и приобретенные дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

От наружных грыж живота следует отличать эвентрацию и выпадение (пролапс) внутренних органов. Эвентрация – это выхождение внутренних орга-

		нов через дефект в брюшной стенке и па-
		риетальном листке брюшины. Эвентра-
		ция обычно связана с острой травмой
		брюшной стенки и наиболее часто возни-
		кает после ранений, травм и оператив-
		ных	вмешательств. Эвентрация может
		быть закрытой (подкожной) или открытой
		(полной). Выпадением (пролапсом) назы-
		вают	выпячивание наружу отдельных
		внутренних органов или их частей через
		естественные отверстия путем выворота
		наружу их внутренней стенки (выпадения
		влагалища, матки, прямой кишки). Вну-
		тренние грыжи живота – это выпячивание
	Рис. 1. Схема строения грыжи	органов брюшной полости в различные
		складки и карманы брюшины, брыжейки
	1 – грыжевые ворота;
		кишки, а также в грудную полость через
	2 – грыжевое содержимое;	естественные или приобретенные отвер-
	3 – грыжевой мешок	стия и щели диафрагмы. Внутренние
		грыжи живота относятся к редким видам

патологии. В ряде случаев они могут явиться причиной развития кишечной непроходимости и, как правило, распознаются во время оперативного вмешательства.

В строении каждой наружной грыжи живота следует различать ее элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевые оболочки и грыжевое содержимое (рис.1).

48

Классификация
1. По локализации:	3. По течению:
- паховые;	- неосложненные
- бедренные;	а) вправимые;
- пупочные;	б) невправимые;
- белой линии;	- осложненные
- спигелиевой линии;	а) ущемление:
- треугольника Пти;	- обычное (рис .2);
- четырехугольника Лесгафта;	- каловое (рис .3);
- мечевидного отростка;	- ретроградное (рис 4)
- седалищные;	- пристеночное (ущемле-
- запирательные;	ние Рихтера) (рис .5);
- промежностные;	- ложное;
- параколостомические;	б) копростаз;
2. По этиологическим признакам:	в) воспаление
а) врожденные;
б) приобретенные;
в) послеоперационные вентральные
грыжи
- рецидивные;
г) травматические;
д) невропатические;

е) патологические; ж) искусственные (членовредительство).

Классификация паховых грыж
1. По локализации:	4. По течению:
а) односторонние;	а) неосложненные
б) двусторонние.	- вправимые;
2. По типу:	- невправимые;
а) прямые;	б) осложненные
б) косые:	- ущемленные (обычное, ретроград-
- врожденные	ное, пристеночное-Рихтера, ложное)
- приобретенные	- копростаз;
в) скользящие (рис 6).	- воспаление.
3. По стадиям развития:	5. По сложности:
а) начинающаяся;	а) простые паховые грыжи;
б) канальная;	б) переходные;
в) полная косая;	в) сложные.
г) пахово-мошоночная
д) гигантская.

49

Рис. 2. Обычное ущемление

Рис. 3. Каловое ущемление

Рис. 4. Ретроградное ущемление

Рис. 5. Пристеночное ущемление

50