Klassifikatsia_khirbol

Уровень 1 (нижние подмышечные): лимфатические узлы расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;

Уровень 2 (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой грудной мышцы и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера);

Уровень 3 (апикальные подмышечные): лимфатические узлы расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.

2. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные, или контрлатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы обозначаются как отдаленные метастазы М 1.

Nх – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 – Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 – Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (е) на стороне поражения

N2 – Метастазы в подмышечных лимфатических узлах (е), фиксированных друг с другом или с другими структурами, на стороне поражения

N3 – Метастазы во внутренних лимфатических узлах (е) молочной железы на стороне поражения

M – отдаленные метастазы

Мх – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – Нет признаков отдаленных метастазов М1 – Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0	Tis N0 M0
Стадия I	T1 N0 M0
Стадия IIА	T0 N1 М0; T1N1M0; T2N0M0
Стадия IIB	T2 N1 M0; T3N0M0
Стадия IIIA	T0 N2 M0; Т1N2 M0; T2N2M0; T3N2M0
Стадия IIIB	T4 Любая N M0; Любая T N3M0
Стадия IV	Любые Т и N M1

101

Диагностический алгоритм

1.Жалобы:

–наличие образования (уплотнения) в молочной железе;

–деформация молочной железы;

–боли в молочной железе;

–втяжение соска;

–геморрагические или серозные выделения из соска;

–наличие образования в подмышечной области;

–отек тканей молочной железы (локальный или диффузный (при инфильтративных формах РМЖ).

2.Данные объективного исследования:

–в тканях молочной железы при пальпации определяется каменистой плотности образование с неровными нечеткими контурами, спаянное с окружающими тканями;

–с-м «площадки» – отсутствие смещения опухоли по отношению к участку кожи, расположенному над ней;

–с-м «умбиликации» – втяжение кожи над опухолью;

–с-м гиперемии кожи (характерен для инфильтративных форм РМЖ; обусловлен распространением опухоли по внутрикожным лимфатическим протокам);

–с-м «лимонной корки» – отек кожи молочной железы, возникший вследствие застоя лимфы из-за блокады опухолью лимфатических сосудов;

–с-м Краузе – отек соска и утолщение ареолярной складки при субареолярном расположении опухоли;

–с-м Прибрама положительный – смещение опухоли вслед за соском («+» симптом обусловлен распространением опухоли по протокам);

–с-м Кенига отрицательный – отсутствие выскальзывания опухоли изпод рук при попытке ее фиксации вследствие инвазивного роста образования;

–с-м Пайра положительный – свидетельствует о прорастании опухоли в большую грудную мышцу и ее фасцию (молочную железу захватывают с двух сторон от опухоли, последнюю смещают из стороны в сторону, при этом кожа собирается не в виде продольной складки. а в виде мелкой поперечной складчатости);

–наличие плотных, увеличенных лимфоузлов (нередко в виде конгломератов) в подмышечной, под- и надключичных зонах.

102

3.Дополнительные методы исследования:

3.1.Неинвазивные:

3.1.1.Рентгеновская маммография – наличие неоднородной тени с нечетким контуром, либо звездчатой формы; микрокальцинаты; деформация контуров молочной железы, утолщение кожи; увеличение подмышечных лимфоузлов;

3.1.2.Дуктография – изъеденность контуров протока, ампутация протока;

3.1.3.Ультрасонография – наличие патологического образования с неровными нечеткими контурами, неоднородно пониженной эхогенности с дорсальной акустической тенью;

3.1.4.Допплерсонография – наличие типичной опухолевой доплеровской кривой, концентрация сосудов в опухоли, усиление васкуляризации образования;

3.1.5.Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (высокоинформативные методы диагностики непальпируемых образований молочной железы; позволяют более качественно оценить степень распространенности опухолевого процесса по сравнению с маммографией и УЗИ);

3.1.6.Сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) – выявление очагов патологического накопления изотопа в организме, соответствующих метастатическому или первичному поражению органов опухолью;

3.1.7.Лимфография.

3.2. Инвазивные:

3.2.1.Аспирационная биопсия и цитологическое исследование (выявление опухолевых клеток при исследовании мазков выделений из соска, отпечатков с раневой поверхности, пунктатов опухоли и лимфоузлов).

3.2.2.Трепан-биопсия и морфологическое исследование.

3.2.3.Инцизионная биопсия.

3.2.4.Эксцизионная биопсия.

3.2.5.Секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

103

Лечение рака молочной железы

является комплексным и включает в себя химиотерапию, лучевую терапию, хирургическое лечение и гормонотерапию.

Химиотерапевтическое лечение проводится как в предоперационном периоде (неоадъювантная полихимиотерапия – при РМЖ II б, III а, III б ст), так и в послеоперационном периоде (адъювантная полихимиотерапия (те же стадии РМЖ).

Лучевое лечение – дистанционная гамма-терапия в динамическом режиме СОД 38–40 Гр (предоперационно или в послеоперационном периоде) (показано при РМЖ IIIa – IIIб стадии, либо паллиативные курсы при РМЖ IV стадии).

Гормонотерапия – антиэстрогены (тамоксифен, ралоксифен и др.), прогестины (депостат), ингибиторы ароматазы (золадекс, бусерелин, гозерилин и др.) (назначение данных препаратов производится в зависимости от гормонального статуса пациентки).

Хирургическое лечение

I. Органосохранные операции – секторальная резекция молочной железы с подключично-подлопаточно-подмышечной лимфаденэктомией (может дополняться одномоментной или отсроченной пластикой дефекта молочной железы следующими тканями: лоскутом широчайшей мышцы спины, торакодорзальным, кожно-фасциальным, TRAMлоскутом, фрагментом большой грудной мышцы и др.).

Показания:

–I и II стадии опухолевого процесса;

–узловая форма РМЖ;

–отсутствие мультицентричного роста опухоли;

–согласие пациентки на операцию.

II. Ампутация молочной железы (простая мастэктомия) – удаление только молочной железы.

Показания:

I стадия РМЖ у пожилых больных с тяжелой соматической патологией;

Наличие распада и кровотечения из опухоли у пациенток с IV стадией РМЖ (в качестве паллиативного симптоматического вмешательства).

III. Операция Маддена (мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц и удалением регионарных лимфоузлов I и II уровня).

IV. Операция Пейти (мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы и подмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией; яв-

104

ляется основным видом хирургического вмешательства при раке молочной железы).

V.Операция Холстеда (мастэктомия с удалением обеих грудных мышц

иподмышечно-подлопаточно-подключичной лимфаденэктомией).

Показания – прорастание опухолью большой грудной мышцы, либо ее фасции.

Литература:

1.Баженова А. П., Островцев Л. Д,, Хаханошвили Г. Н. Рак молочной железы. – М.: Медицина. – 1975. – 112 с.

2.Клиническая онкология (под ред. Н. Н. Блохина, Б. Е. Петерсона).– М.: Ме- дицина.–1979. – т.1.

3.Дымарский Л. Ю. Рак молочной железы. – М.: Медицина. – 1980. – 200 с.

4.Харченко В. П., Рожкова Н. И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация/в 4 выпусках/. – М.: Фирма СТРОМ, 2000.

5.Семиглазов В. Ф., Веснин А. Г., Моисеенко В. М. Минимальный рак молочной железы. – СПб.: Гиппократ, 1992. – 240 с.

6.Классификация злокачественных опухолей по системе TNM. Методические рекомендации, 1998.

105

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

I. Рубцовое сужение пищевода II. Ахалазия кардии

III.Рак пищевода

Воснове рубцовых изменений в стенке пищевода после ожога лежит хронический язвенный эзофагит, нередко поддерживаемый желудочно-пище- водным рефлюксом. Однако на формирование стриктур пищевода влияют и многие факторы: глубина и протяженность ожога, продолжительность воздействия агрессивного фактора, присоединение инфекции и т. д.

Наиболее распространенным нервно-мышечным заболеванием пищевода является ахалазия кардии, которая характеризуется неэффективной перистальтикой всего пищевода и отсутствием координированного расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. По отношению к другим заболеваниям пищевода частота ахалазии кардии составляет 3-5 %, занимая второе место после рака пищевода. Ахалазия кардии встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Наиболее часто среди злокачественных новообразований пищевода встречается рак, заболеваемость которым составляет 80-90 % всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей человека рак пищевода занимает по частоте шестое место, а в группе злокачественных опухолей пищеварительного тракта – 2-3 место. Заболевание обычно развивается в возрасте 50-60 лет, преимущественно страдают мужчины, а в более старшей возрастной группе (старше 60 лет) – женщины. В целом мужчины заболевают в 2- 3 раза чаще, чем женщины.

Рубцовое сужение пищевода

Классификация

I ст. – избирательная непроходимость лишь при приеме некоторых видов пищи (диаметр пищевода в области сужения менее 1-1,5 см);

II ст. – компенсированная (пищевод проходим для полужидкой и тщательно механически обработанной пищи. Диаметр просвета 0,3-0,5 см. Имеется небольшое расширение пищевода над сужением);

III ст. – субкомпенсированная (пищевод проходим для жидкостей и масла. Диаметр сужения менее 0,3 см. Определяется супрастенотическое

106

расширение пищевода. Густая бариевая взвесь задерживается на уровне сужения. Пищевод проходим для водорастворимых контрастных веществ);

IV ст. – декомпенсированная (полностью нарушена проходимость пищевода, выражено супрастенотическое расширение);

V ст. – облитерация пищевода.

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода: стриктура пищевода у больной с пептической язвой (в двух проекциях)

Диагностический и тактический алгоритм

1.Жалобы и объективные данные:

–дисфагия (наблюдается в 92,4 % случаев);

–потеря массы тела (отмечается у 58,2 % больных);

107

–боли за грудиной (наиболее характерны при обострении эзофагита);

–срыгивание пищи (возникает сразу после приема пищи).

2.Дополнительные методы исследования:

–рентгенологическое исследование с использованием бариевой взвеси (определяют уровень расположения участка сужения, состояние пищевода выше места препятствия, контуры суженного пищевода, наличие перистальтики и регургитации) (рис. 1);

–эзофагоскопия (дает возможность определить степень и форму сужения, характер расширения пищевода над участком сужения, характер расположения рубцов, границы неизмененной слизистой оболочки);

–эзофагоманометрия (вспомогательный метод исследования, с помощью которого можно выявить сократительную функцию мышечной оболочки пищевода, дифференцировать эзофагоспазм и атонию).

Лечение

А. Консервативное. Бужирование пищевода – основной способ лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Проводится через 1,5- 2 месяца после получения ожога.

Противопоказания: медиастинит, бронхопищеводный свищ.

Виды бужирования:

–вслепую через рот;

–под контролем эзофагоскопа;

–без конца;

–по нити;

–по металлической струне-проводнику.

Б.Оперативное.

Показания:

–полная облитерация просвета пищевода;

–неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;

–рецидив стриктуры после бужирования;

–пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

–перфорация пищевода при бужировании;

–более двух лет с момента ожога.

Типы операций:

– частичная пластика пищевода (при сегментарных стриктурах);

108

–тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки (при обширных стриктурах).

Литература:

1.Ратнер Г. Л., Белоконев В. И. Ожоги пищевода и их последствия, 1982.

2.Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительно го тракта.

Ахалазия кардии

Частота. Ахалазию выявляют у 1 на 100 тыс. населения (независимо от пола). Наиболее часто – в возрасте от 20 до 40 лет.

Патологическая анатомия. Предполагают наличие нервного дефекта со снижением числа ганглиозных клеток, фиброзом и рубцеванием в ауэрбаховом (межмышечном) нервном сплетении. В основе патогенеза – дегенерация пищеводных волокон блуждающего нерва в сочетании с дисфункцией его дорсального ядра, а также гиперчувствительная реакция к холинергической стимуляции и гастрину.

Классификация

Различают четыре стадии заболевания (рис.1):

I ст. – функциональный спазм без расширения пищевода; II ст. – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода

(до 5см);

III ст. – рубцовое изменение мышечных слоев с выраженным расширением пищевода (до 10 см);

IV ст. – кардиостеноз с большим расширением пищевода (более 10 см) и S-образным искривлением его.

Рис. 1. Стадии ахалазии кардии по Б. В. Петровскому

109

Диагностический и тактический алгоритм при ахалазии кардии

1.Жалобы и объективные данные:

–парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше)– похудание;

–боль за грудиной (у 60 % больных достаточно выраженная);

–аспирация избыточного количества содержимого неопорожненного пищевода проявляется ночным кашлем (встречается примерно у 30 % больных);

–рецидивирующий бронхит или пневмония (серьезные осложнения у 7-8 % больных).

2.Дополнительные методы исследования:

(диагноз устанавливают, исключая болезни злокачественного роста (карциномы и лимфомы) в пищеводно-желудочном соединении, способные имитировать ахалазию).

–рентгенография (вялый, расширенный, наполненный контрастом пищевод с клиновидным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера) (рис. 2);

Рис. 2. Рентгенограмма пищевода: ахалазия

–манометрия, выявляющая:

–отсутствие нормальной перистальтики по всему пищеводу;

–повышенное внутрипищеводное давление;

–неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера (рассматривают как основную клиническую находку).

110