Klassifikatsia_khirbol
.pdf3) Экстрасфинктерное
Экстрасфинктерные свищи по степени сложности
1)Первая степень – Ход свища прямой, в параректальной клетчатке нет гнойников; внутреннее отверстие свища без рубцов
2)Вторая степень - Ход свища прямой, в параректальной клетчатке нет гнойных полостей; вокруг внутреннего отверстия свища имеются рубцы
3)Третья степень - Ход свища извитой, в клетчатке имеются гнойные полости; внутреннее отверстие свища без рубцов
4)Четвертая степень - Ход свища извитой, имеются гнойные полости в параректальной клетчатке; внутреннее отверстие свища окружено рубцами.
Диагностический алгоритм
1.Жалобы
Интоксикация:
–озноб, лихорадка, слабость, головные боли
–нарастающие боли в прямой кишке, промежности или в тазу.
2.Анамнестические данные:
–острое начало;
–наличие в анамнезе хронического колита, частых запоров
–травма прямой кишки при обследовании.
3.Объективные данные:
I. Пельвиоректальный (1,9-7,5 %) – на первое место выступает симптом интоксикации: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Местные симптомы не выражены, могут быть неопределенные боли в области таза или в нижней половине живота. Боли могут и отсутствовать. Тенезмы.
II. Подслизистый парапроктит (1,9-6,3 %) – наиболее легкая форма. Для него характерна субфебрильная температура, нерезко выраженные боли в прямой кишке. Местно: отек соответствующей полуокружности ануса. При пальцевом исследовании – округлое, тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой.
III. Подкожно-подслизистый (ретроректальный) (1,7-2,8 %) – выраженный болевой синдром. Локализация болей – прямая кишка, крестец, усиливающиеся во время дефекации и в положении сидя. Важным симптомом яв-
151
ляется усиление боли при пальпации копчика. При пальцевом исследовании определяется выбухание задней стенки прямой кишки.
IV. Подкожный парапроктит (до 50 % всех парапроктитов) – кожа промежности на стороне поражения гиперемирована, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Увеличивается выбухание кожи. Деформация ануса. Пальпация резко болезненна. В 50 % определяется флюктуация.
V. Ишиоректальный (35-45 %) – температура до 38-400, озноб. Острые, пульсирующие боли, усиливающиеся при дефекации. Кожа промежности пастозна, болезненность при пальпации может отсутствовать. Характерным симптомом является усиление глубоких болей в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При пальцевом исследовании прямой кишки – оттеснение инфильтратом стенки кишки и выбухание ее просвета. Повышение температуры в прямой кишке.
4. Дополнительные методы исследования:
Лабораторно:
– лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Инструментальные методы исследования:
–ректоскопия, RRS, как дополнительный метод не используется из-за выраженности болей в прямой кишке. Исследование прямой кишки ректальным зеркалом используется как хирургическое пособие и только под наркозом. При этом можно увидеть выбухание стенки прямой кишки. Определить пораженную крипту, при пельвиоректальном парапроктите при RRS при выбухании инфильтрата в просвет прямой кишки слизистая над ним становится гладкая, лишенная складок, ярко красного цвета, легко и обильно кровоточит.
Лечение
1. Хирургическое:
а) операции, сопровождающиеся рассечением и иссечением свища в просвет кишки по Габриэлю (при простых, подкожно-слизистых и транссфинктерных парапроктитах)
б) лигатурный метод
2.Адекватное обезболивание в ближайший послеоперационный период (наркотические анальгетики).
3.Антибиотикотерапия
4.Симптоматическая терапия
152
Литература
1.Дульцев Ю. В., Саламов К. Н. Парапроктит БПВ, Медицина, 1981.
2.Федоров В. Д., Дульцев Ю. В. Проктология. – Москва: Медицина, 1984.
3.Клиническая оперативная колопроктология (руководство для врачей) под ред. В. Д. Федорова, Г. И. Воробьева, В. Л. Ривкина. Москва: Медицина, 1994
153
Рак прямой кишки
Классификация
1.По локализации:
–Анальный канал;
–Нижне-ампулярный отдел (до 6-12см);
–Средне-ампулярный отдел (612см);
–Верхне-ампулярный отдел (12-18 см);
–Ректосигмоидный отдел;
2.По гистологии:
–Железистый;
–Плоскоклеточный;
–Солидный;
–Смешанные формы
3.По форме роста:
–Экзофитный;
–Эндофитно-инфильтрирующий.
Анатомические области
1.Ректосигмоидный отдел
2.Прямая кишка
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются околопрямокишечные, а также лимфатические узлы располагающиеся вдоль верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней подвздошной артерий.
ТNM Клиническая классификация
Т – Первичная опухоль
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется
Tis – интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки Т1 – опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки Т3 – опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки
Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры
154
N – Регионарные лимфатические узлы
NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах
N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
М – Отдаленные метастазы
МХ – недостаточно донных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы
Гистопатологическая дифференцировка
Определение категории G возможно при всех локализациях опухолей пищеварительного тракта.
G гистопатологическая дифференцировка
GХ – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки
G2 – средняя степень дифференцировки
G3 – низкая степень дифференцировки
G4 – недифференцированные опухоли
Группировка по стадиям |
|
|
|
||
|
ТNM |
|
|
|
Dukes |
|
Стадия 0 |
Tis |
N0 |
M0 |
|
|
Стадия I |
T1 |
N0 |
M0 |
А |
|
|
T2 |
N0 |
M0 |
|
|
Стадия II |
T3 |
N1 |
M0 |
|
|
|
T4 |
N0 |
M0 |
В |
|
Стадия III |
Любая Т |
N1 |
М0 |
|
|
|
||||
|
|
Любая Т |
N2 |
М0 |
С |
|
СтадияIV |
Любая T |
Любая N |
М1 |
|
Резюме
Ободочная и прямая кишка
Т1 – подслизистая Т2 – мышечный слой
155
Т3 – Субсероза, неперитонизированные участки ободочной/ прямой кишки Т4 – Висцеральная брюшина/ другие прилежащие органы и структура N1 – ≤ 3 регионарных
N2 – > 3 регионарных
Диагностический и тактический алгоритм при раке прямой кишки
1. Жалобы
(их условно можно подразделить на 3 группы: боли; патологические выделения; функциональные нарушения):
–боли (схваткообразные, локализующиеся в нижних отделах живота; острые связанные с актом дефекации, локализующиеся в анальном отделе прямой кишки; постоянные, разной степени интенсивности, иррадирующие в крестец);
–патологические выделения (кровь чаще смешанная с калом, темная, но бывает и алая; слизь, характер которой зависит от примесей; обрывки опухолевой ткани);
–функциональные нарушения (давление в ампуле прямой кишки; тенезмы; запоры; лентовидный кал; иногда диарея).
2.Анамнестические данные:
–указание на наличие в прошлом запоров, колита, геморроя.
3.Объективные данные:
–при локализации опухоли в анальном отделе прямой кишки она доступна визуальному осмотру (в виде патологических разрастаний, либо язвы);
–при пальпации в паховых областях могут быть выявлены увеличенные, плотные, округлые лимфатические узлы (mts);
–пальцевое исследование прямой кишки (это исследование целесообразно выполнять в положении пациента на спине с приведенными к животу ногами; если опухоль оказалась недосягаемой для пальца, следует исследование продолжить в положении пациента на корточках, при котором можно определить наличие опухоли или язвы в просвете прямой кишки, консистенцию образования, протяженность по длиннику и окружности, а также локализацию процесса; женщинам целесообразно провести также ректо-вагинальное исследование).
156
ОБЪЕМ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (Важенин А.В., 2002)
Догоспитальный этап
1.Направление на госпитализацию
2.Выписка из истории заболевания
3.Амбулаторная карта с места жительства
4.Общий анализ крови и мочи (не более чем за 10 дней до госпитализации)
5.Анализ крови на RW
6.Анализ крови на ВИЧ (не более чем за 30 дней до госпитализации)
7.ЭКГ (давность не более 10 дней)
8.ФОГ или R-графия органов грудной клетки (давность не более 10 дней)
9.УЗИ органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов
10.RRS (ректороманоскопия) с результатами гистологического исследования биоптата и обязательным указанием расстояния от нижнего края опухоли до ануса
11.Ирригоскопия
12.Консультация гинеколога
13.Консультация терапевта с оценкой терапевтического статуса
14.Осмотр онколога с места жительства (включая описание пальцевого исследования прямой кишки и оценки состояния периферических лимфатических узлов)
ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
Tis NO МО
Трансанальное или эндоскопическое удаление опухоли прямой кишки
Т1 N0 M0
Лечение хирургическое
Стандартные объемы операций
1.Трансанальное удаление опухоли (6 см от ануса)
2.Брюшноанальная резекция прямой кишки (6-12 см)
3.Передняя резекция прямой кишки (12 см и более)
157
T2-4 NO MO
Лечение комбинированное
1.Предоперационная дистанционная гамма-терапия СОД 25 Гр (5x5 Гр с 1 по 5 день)
2.Оперативное лечение через 48-72 часа.
Стандартные объемы операций
1.Передняя резекция прямой кишки (более 12 см от ануса)
2.Брюшно-анальная резекция прямой кишки (6-12 см от ануса)
3.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
(менее 6 см от ануса
Т любая N1 МО
Лечение комплексное
1.Предоперационная дистанционная гамма-терапия СОД 25 Гр (5x5 Гр с 1 по 5 день)
2.Оперативное лечение через 48-72 часа
3.Адъювантная химиотерапия (начало на 21-28 день после операции, 4 курса, интервал 21 день): 5-фторурацил 425 мг/м2 в/в с 1 по 5 день
Стандартные объемы операций
1.Передняя резекция прямой кишки (более 12 см от ануса)
2.Брюшно-анальная резекция прямой кишки (6-12 см от ануса)
3.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
(менее 6 см от ануса)
4. При раке анального канала - одномоментная паховая лимфаденэктомия по Дюкену на стороне поражения.
Т любая N2-3 МО
Лечение комплексное
1.Предоперационная дистанционная гамма-терапия СОД 25 Гр (5x5 Гр с 1 по 5 день);
2.Оперативное лечение через 48-72 часа;
3.Адъювантная химиотерапия (начало на 21-28 день после операции, 4 курса, интервал 21 день): 5-фторурацил 425 мг/м2 в/в с 1 по 5 день
158
Стандартные объемы операций
(в сочетании с полным удалением mesorectum)
1.Передняя резекция прямой кишки (более 12 см от ануса)
2.Брюшно-анальная резекция прямой кишки (6-12 см от ануса)
3.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
(менее 6 см от ануса
4. При раке анального канала - одномоментная двусторонняя паховая лимфаденэктомия по Дюкену
Примечания:
План комбинированного лечения составляется коллегиально хирургомонкологом и радиологом, противопоказаниями к предоперационной лучевой терапии являются:
–острая и хроническая толстокишечная непроходимость
–кровотечение из опухоли
–гнойные осложнения (парапроктит, параректальные свищи, флегмона таза и пр.)
–тяжелое общее состояние больного (декомпенсация по основному и/или сопутствующим заболеваниям)
Впланировании комплексного лечения участвуют хирург-онколог, радиолог и химиотерапевт Лечение больных раком прямой кишки при стадии Т любое N любое М1 (IV стадия по отечественной классификации) проводится индивидуально.
Литература
1.Александров В. Б. Рак прямой кишки. – М., 1977. – 199 с.
2.Зыбина М. А. Диагностика и лечение рака прямой кишки. – Киев, 1980. – 165 с.
3.Петерсон Б. Е. Онкология. – М., 1980. – С.289-298.
4.Холдин С. А. В кн. «Злокачественные опухоли» – М., 1962, т. З., часть 2. –
с.189-297.
159
ПЕРЕЧЕНЬ СИМПТОМОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Аппендицит (стр. 7- 9)
–точка Мак-Бурнея
–с-м Щеткина-Блюмберга
–с-м Раздольского
–зона Раздольского (в см)
–с-м Кохера-Волковича
–с-м Кюммеля
–с-м Воскресенского (скольжения)
–с-м Ровзинга
–с-м Образцова
–с-м Ситковского
–с-м «Ситковского наоборот»
–с-м Бартомье-Михельсона
–с-м «смещения отростка»
–с-м Коупа
Острый холецистит (стр. 12)
–с-м Щеткина-Блюмберга
–с-м Раздольского
–зона Раздольского (в см)
–с-м Ортнера-Грекова
–с-м Мюсси-Георгиевского
–с-м Кера
–с-м Мерфи
Острый панкреатит (стр. 16)
–с-м Гейнеке
–с-м Воскресенского
–с-м Мейо-Робсона
–с-м Чухриенко
–с-м Кёрте
–с-м Френкеля
–с-м Лагерлефа
–с-м Мондора
–с-м Куллена
Кишечная непроходимость (КН) Паралитическая КН (c. 21)
–с-м Мондора
–с-м «гробовой тишины»
–с-м Спасокукоцкого
–с-м Лотейссена
–с-м Склярова
Рентгенологические с-мы:
–чаши Клойбера
–с-м «органных труб»
–складки Керкринга
Спастическая КН (стр. 23)
–живот «ладьевидный»
–с-м Шланге
–с-м Склярова
Рентгенологические с-мы:
–чаши Клойбера (мелкие)
–проба Напалкова
Обтурационная КН (стр. 23)
–с-м Валя
–с-м Шланге
–с-м Склярова
–с-м Обуховской больницы при дистальной обструкции
–с-м Цеге-Мантейфеля толстой кишки
Рентгенологические с-мы:
–чаши Клойбера
–проба Напалкова
Странгуляционная КН (стр.24)
–с-м Валя
–с-м Склярова
–с-м Дансе
–с-м Обуховской больницы (при
дистальной обструкции толстой кишки)
– с-м Цеге-Мантейфеля (при дистальной обструкции толстой кишки)
160