Klassifikatsia_khirbol

4.Женчевский Р. А. Спаечная болезнь // М.: «Медицина», 1989.

5.Красильников Д. М., Скобелкин О. К. и др. Ранняя спаечная послеоперационная непроходимость кишечника //Вестник хирургии, 1994, № 1-2.

31

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

В решении выбора объема хирургического вмешательства имеют значение те виды повреждений, которые диктуют хирургу конкретную оперативную тактику. Это и должно быть основой предлагаемой классификации.

Классификация закрытых повреждений селезенки

(В. Н. Бордуновский, 1987)

1)Разрывы капсулы.

2)Субкапсулярные разрывы паренхимы (с образованием гематом).

3)Локальные разрывы или размозжение (в пределах кровоснабжаемого сегмента).

4)Размозжение или отрыв целого органа.

Классификация скорости кровопотери

(Cloutire, Zaepfel, 1958)

1)Быстрое кровотечение с ранним коллапсом.

2)Скрытое кровотечение.

3)Отсроченное (вторичное) кровотечение.

Классификация объема кровопотери

I степень − легкая:

при массе > 70 кг до 750 мл;15 % ОЦК; шоковый индекс Альговера (ИА) = 1,0 (Р=90-100; А/Д 100/60).

II степень − средней тяжести:

от 750 до 1500 мл; 15-30 % ОЦК; ИА=1,1-1,4 (Р=110-130 в 1`; А/Д=80/50) заторможенность, коллапс.

III степень − тяжелая

более 1500; > 30 % ОЦК; ИА >1,4 (Р=130-140 в 1`; А/Д ниже 70).

Диагностический и тактический алгоритм при закрытом повреждении селезенки

1. Анамнестические данные.

1.1.Указание на травму или ее признаки (ссадина, гематома, перелом ребер в проекции селезенки).

32

2. Объективные данные.

2.1.Геморрагический синдром:

–нарастающая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов, тахикардия, падение давления, спутанное сознание, обморок.

2.2.Характерные для травмы селезенки объективные признаки

2.2.1.С-м Мак-Кракена (кратковременное обморочное состояние после травмы, обусловленное формированием субкапсулярной гематомы).

2.2.2.Локальные боли (постоянные или постепенно усиливающие ся в области левого подреберья или левой половины живота).

2.2.3.Иррадиация болей в левое надплечье:

–с-м Зегессера (раздражение левого диафрагмального нерва);

–с-м Кера (иррадиация в левую лопатку);

–с-м Элекера (иррадиация в левую ключицу).

В положении Тренделенбурга эти симптомы усиливаются.

2.2.4.С-м Хедри (иррадиация боли в область левого подреберья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины).

2.2.5.Признак Вейнерта (ригидность боковой области живота слева при охватывании кистями рук).

2.2.6.Признак Питса и Белленса (определение несмещаемого притупления

влевом боковом канале).

2.2.7.С-м «ваньки-встаньки» (необходимость у больного восстановить исходное положение тела при изменении его положения).

2.2.8.С-м Кулленкампфа (несоответствие напряжения и болезненности брюшной стенки).

2.2.9.Позывы на «низ» (болезненность в области заднего прохода).

3. Дополнительные методы исследования.

3.1. Лабораторная диагностика

Нарастающая анемизация при двухчасовых исследованиях крови по оценке количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

3.2. Неинвазивные методы (лучевая диагностика)

3.2.1. Ультразвуковое исследование:

–Жидкость в брюшной полости, выявляемая в виде эхонегативной тени в окружности селезенки − рис. 1);

–С-м «плавающих петель» появление эхонегативной тени в нижних отделах брюшной полости с тенью кишечника сверху.

33

Рис. 1. Эхонегативная тень в окружности селезенки.

3.2.2.Рентгенологическое исследование:

– увеличение тени селезенки;

– смещение желудка («зубчатая тень»);

– смещение толстой кишки и почки вниз;

– симптом «плавающих петель».

3.3.Инвазивные методы

3.3.1.Пункция брюшной полости (кровь в игле).

3.3.2.Лапароцентез (кровь в брюшной полости).

3.3.3.Лапароскопия (наличие крови, локализация сгустков).

Алгоритм мероприятий при повреждении селезенки

Последовательность действий хирурга при поставленном диагнозе травмы селезенки следующая:

1)верхне-срединная (не доходя до пупка 3-4 см) лапаротомия;

2)временный гемостаз из ран селезенки тампонадой марлевым тампоном;

3)забор излившейся в брюшную полость крови и подготовка ее к реинфузии;

4)ревизия органов брюшной полости с целью исключения сочетанных повреждений;

34

Рис. 4. Трапециевидный доступ к селезенке (В. Н. Бордуновский, 1992)

5)реинфузия крови;

6)дополнительный разрез влево (трапециевидный доступ);

7)мобилизация селезенки (пересечение связок и спаек с последующим выведением селезенки в рану);

8)хирургическое вмешательство на органе (рис.5);

9)дренирование левого поддиафрагмального пространства через прокол брюшной стенки в боковой области;

10)ушивание раны брюшной стенки наглухо.

Рис. 5. Органосохраняющие операции на селезенке: а) клеевая пластика; б) пластика в виде заплаты; в) и г) пластика методом бинтования; д) пострезекционная пластика «колпачком».

35

Литература

1.Бордуновский В. Н. Хирургия селезенки. − Челябинск, Изд-во «Челябинский дом печати». − 192 с.

2.Бочаров А. А. Повреждения живота. − М. «Медицина», 1967 − 164 с.

3.Габай А. В., Гаврюшов В. В. Хирургия селезенки у детей. − М.«Медицина», – 1969.

4.Геллер Л. И. Физиология и патология селезенки. − М.«Медици на», 1964 − 163 с.

5.Гланц Р. М., Рожинский М. М. Сберегательная хирургия повреждений селезенки. − М.«Медицина», 1973. − 104 с.

6.Козлов И. З., Горшков С. З., Волков В. С. Повреждения живота. − М.«Медицина», − 1988. − 224 с.

7.Комахидзе М. Э. Селезенка. − М.«Наука», 1971. − 256 с.

36

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Классификация повреждений печени

(В. С. Шапкин, Ж. А. Гриненко, 1977)

1. Закрытые повреждения печени.

А.Вид повреждения:

–разрывы печени с повреждением капсулы (чрескапсулярные разрывы);

–субкапсулярные гематомы;

–центральные разрывы, или гематомы печени;

–повреждение внепеченочных желчных путей и сосудов печени.

Б.Степень поражения:

I. Поверхностные трещины и разрывы глубиной до 2 см.

II. Разрывы глубиной от 2-3 см до половины толщи органа.

III. Разрывы глубиной более половины толщи органа и сквозные разрывы. IV. Размозжение частей печени или расчленение на отдельные фрагменты.

В.Локализация повреждения по долям и сегментам печени.

Г.Характер повреждения внутрипеченочных сосудов

ижелчных протоков.

2.Ранения печени:

огнестрельные; пулевые, дробовые и осколочные; колото-резаные раны.

3. Сочетание тупой травмы печени с ранением.

Диагностический и тактический алгоритм при закрытом повреждении печени

1. Жалобы:

– боль (в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, плечо, надплечье).

2. Анамнестические данные:

указание на травму или ее признаки (ссадина, гематома, перелом X-XI ребер справа).

37

3. Объективные данные.

3.1.Геморрагический синдром (нарастающая слабость, головокружение, «мушки» перед глазами, холодный пот, тахикардия, снижение АД).

3.2.Раздражение правого диафрагмального нерва.

3.3.Гепатомегалия (за счет формирования гематом).

3.4.С-м Хедри (иррадиация боли в область правого подреберья при толчкообразном надавливании на мечевидный отросток грудины).

3.5.С-м «пупка» (болезненность в правом подреберье при смещении пальцем пупка книзу).

3.6.С-м Кулленкампфа (отсутствие напряжения брюшной стенки при выраженной болезненности).

3.7.С-м Щеткина-Блюмберга − в 1/3 случаев.

3.8.С-м «ваньки-встаньки» (возвращение в исходное положение при его изменении).

3.9.Притупление в отлогих местах при перкуссии.

3.10.Болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном исследовании.

4. Дополнительные методы исследования.

4.1. Лабораторная диагностика:

нарастающая анемизация при двухчасовых исследованиях крови по оценке количества:

– эритроцитов

– гемоглобина

– гематокрита.

4.2. Неинвазивные методы (лучевая диагностика)

4.2.1. Ультразвуковое исследование:

– появление эхонегативной тени соответственно месту формирования гематом: внутри органа, в окружности, в подвздошной области, в полости малого таза;

– с-м «плавающих петель» (эхонегативная тень внизу живота с определяющимися петлями кишечника выше).

4.2.2. Рентгенологическое исследование:

–увеличение тени печени;

–высокое стояние диафрагмы;

–смещение печеночного угла толстой кишки вниз и кпереди;

–с-м «плавающих петель» (см. выше).

38

4.3. Инвазивные методы

–пункция брюшной полости (кровь в игле);

–лапароцентез с использованием «щарящего катетера» (при необходимости – лаваж брюшной полости: от 20 до 2000 мл стерильной жидкости);

–лапароскопия (наличие крови и локализация повреждений).

Возможны осложнения при лапароскопии:

1)напряженный пневмоторакс при повреждении диафрагмы;

2)эмболизация ССС воздухом при повреждении печеночных вен.

Алгоритм мероприятий при повреждении печени

Последовательность оперативных действий:

1)верхне-срединная (не доходя пупка 3-4 см) лапаротомия;

2)временный гемостаз из ран печени тампонадой марлевым тампоном или проба Прингла (турникетное пережатие печеночно-двенадцати- перстной связки);

3)забор излившейся в брюшную полость крови и подготовка ее к переливанию;

4)ревизия брюшной полости с целью исключения сочетанного повреждения полых органов;

5)реинфузия крови;

6)дополнительный разрез вправо – трапециевидный доступ (на уровень Х межреберья до передней подмышечной линии − рис.1);

Рис. 1. Трапециевидный доступ к печени (В.Н. Бордуновский, 1992 г.)

7)мобилизация поврежденной доли печени (пересечение круглой, серповидной и правой или левой треугольной связки);

8)хирургические вмешательства:

39

–шов печени в сочетании с тампонадой биологическим гемостатическим тампоном (БГТ) − (рис.2)

Рис. 2. Шов печени с использованием БГТ

Рис. 3. Тампонада «слепого» (а) и сквозного (б) раневого канала печени биологическим гемостатическим тампоном

–биологическая тампонада «слепых» и сквозных ран печени;

–аппаратно-пластическая резекция печени (АПР) − (рис.4); 9) дренирование над- и подпеченочного пространства; 10) ушивание раны брюшной стенки наглухо.

40