Klassifikatsia_khirbol

Формы ЖКБ

–Латентная (камненосительство).

–Диспептическая (боли в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул).

–Болевая хроническая (без выраженного болевого приступа, усиливающаяся после еды).

–Желчная колика и хроническая-рецидивирующая форма (резкие боли, тошнота, рвота, без признаков воспаления).

Прочие формы

–Стенокардитическая

–Синдром Сейнта (ЖКБ + диафрагмальная грыжа+ дивертикулез толстой кишки)

Классификация холецистита

(И.Н.Гришин, 1989 г.)

Холецистит

калькулезный

бескаменный

Острый

Хронический

простой

деструктивный

флегмонозный

первично-хронический

гангренозный

хр. рецидивирующий

прободной

резидуальный

Осложнения:

Клиническое течение

-ППчН

Регрессирующее

-панкреатит

-холедохолитиаз

(эффективное консервативное лечение)

- мех.желтуха

Прогрессирующее

-холангит

(с неэффективным консервативным

-гепатит

	лечением)	-инфильтрат
	Перфорация
		- п/п абсцедирование
	(с разлитым перитонитом)
		Экстраабдоминальные:
		- н/д пневмония
		-плеврит - сепсис

11

Диагностический алгоритм

Анамнез:

–приступообразные боли в области правого подреберья с типичной иррадиацией: в правое плечо и лопатку, поясничную область;

–рвота 1-2 кратная.

Объективные данные:

–боли в области правого подреберья с типичной иррадиацией;

–пальпируемый болезненный желчный пузырь;

–напряжение и болезненность в области правого подреберья.

Си м п т о м ы о б щ и е :

–с-м Щеткина-Блюмберга

–с-м Раздольского, зона Раздольского (в см)

па т о г н о м о н и ч н ы е :

–с-м Ортнера-Грекова,

–с-м Мюсси-Георгиевского,

–с-м Кера,

–с-м Мерфи.

Лабораторно:

–лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитопения, ускоренная СОЭ;

–повышение билирубина

в30 % случаев – желтуха

паренхиматозная механическая

Дополнительные методы: УЗИ

Рис. 1. – острый калькулезный холецистит (Митьков В.В., 2004)

12

Дифференциальная диагностика желтух

Механическая	Присту-	Интен-	Отсут-	Расши-	Повыше-	Позднее	Умерен-
	пообраз-	сивно	ствие	рения	ние би-	повыше-	ный лей-
	ные бо-	окра-	желчи на	внутри-	ли-	ние	коцитоз
	ли,	шенная	ФГДС	и вне-пе-	рубина	транс-	и СОЭ
	пред-ше-	моча		ченоч-	за счет	аминаз
	ству-	Ахолич-		ных про-	прямой	до невы-
	ющие	ный кал		токов	фракции	соких
	желтухе			при УЗИ		цифр
Паренхима-	Посте-	Измене-	Есть	Протоки	Повыше-	Раннее и Лейкоци-
тозная	пенно	ния цве-	желчь в	при УЗИ	ние би-	до высо-	тоз,
	усили-	та ис-	12п.к.	не изме-	ли-	ких	сдвиг
	вающие-	праж-		нены	рубина	цифр по-	форму-
	ся боли	нений			за счет	выше-	лы влево
	на фоне	может			обеих	ние
	нараста-	не быть			фракций	транс-
	ющей					аминаз
	желтухи

При УЗИ − характерные изменения (рис. 2)

Лапароскопия − выпот (серозный, серозно-фибринозный и т. д.) в подпеченочном пространстве, воспалительные изменения (соответствующие конкретной форме воспаления), фибринозные наложения на органах (начиная с флегмонозной формы).

Рис. 2. Холангиограмма. Холедохолитиаз (в просвете гепатико холедоха виден конкремент больших размеров; внутри- и внепеченочные протоки расширены)

13

Л е ч е н и е

Консервативное:

–дезинтоксикация;

–голод на 2-3 дня;

–гипотермия пр. подреберья;

–спазмолитики;

–анальгетики;

–антибиотики.

Оперативное:

–по экстренным показаниям (при наличии перитонита);

–раннее

(на 1-3 сутки при отсутствии эффекта от консервативного лечения);

–позднее

(на 14 и более сутки − в «холодном» периоде).

–плановое.

Литература:

1.Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. − М., «Медицина», 1987. − 335 с.

2.Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных путей. − М., «Медицина», 1990. − 240 с.

3.Напалков П. Н., Артемьева Н. Н., Качурин В. С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков − Л., «Медицина», 1980. − 183 с.

4.Петровский Б. В., Милонов О. Б., Смирнов В. А., Мовчун А. А. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков − М., «Медицина», 1980. − 304 с.

14

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Клинико-морфологическая классификация панкреатита

(Волгоград, 2000г)

Панкреатит

Формы ОП

Отёчный

Панкреонекроз

Панкреонекроз

(интерстици-

альный)

стерильный

инфицированный

панкреатит

По характеру

По распрост-

По

некротического

раненности

локализации

поражения

поражения

Жировой

Мелкоочаговый

С поражением

головки

Геморрагический

Крупноочаговый

С поражение тела

Смешанный

С поражением хво-

ста

С поражением всех

отделов

Осложнения

1.Панкреатический инфильтрат

2.Панкреатогенный абсцесс

3.Перитонит:

-ферментативный (абактериальный)

-бактериальный

4.Септическая флегмона забрюшинной клетчатки:

-панкреатической

-параколической

-паранефральной

15

-тазовой

5.Аррозивное кровотечение

6.Механическая желтуха

7.Псевдокиста: - стерильная

-инфицированная

8.Внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

– боль опоясывающая, внезапная, резкая (эпигастрий, правое и левое подреберье, поясничная область справа и слева);

– рвота − многократная, упорная, не приносящая облегчения;

– метеоризм.

2. Объективные данные:

–с-м Гейнеке (вздутие и выраженный тимпанит в верхних отделах живота вследствие пареза желудка и поперечной ободочной кишки);

–мягкий, болезненный живот при отсутствии симптомов раздражения брюшины;

–с-м Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты);

–с-м Мейо-Робсона (болезненность при поколачивании в левом реберно-по- звоночном углу);

–с-м Чухриенко (при сотрясении нижней части живота боль в области поджелудочной железы);

–с-м Кёрте (болезненность и напряжение передней брюшной стенки, соответствующие проекции поджелудочной железы);

–с-м Френкеля (боль и появление тошноты при постукивании по мечевидному отростку грудины);

–с-м Лагерлефа (цианоз лица и конечностей);

–с-м Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище);

–с-м Куллена (желтушность вокруг пупка).

Пульс при остром панкреатите является показателем тяжести процесса. В начальной стадии заболевания наблюдается брадикардия, переходящая в тахикардию. При прогрессировании заболевания пульс становится частым (до 120-140) и слабого наполнения.

АД в начале заболевания повышается, при тяжелой форме − падение давления, вплоть до коллапса.

16

Исход острого панкреатита определяется не только характером и обширностью некротических изменений в поджелудочной железе, но, в значительной степени, нарушением функции органов жизнеобеспечения и эндогенной интоксикации, вначале ранней, энзимно-продукционной, а затем, на поздних стадиях, инфекционно-воспалительной эндогенной интоксикации. Эти нарушения приводят к формированию ряда синдромов, среди которых для судьбы больного с острым панкреатитом особое значение имеют:

–респираторный синдром (дыхательная недостаточность, связанная с поражением паренхимы легких и накоплением транссудата в плевре);

–гемодинамический синдром (гиповолемия и расстройства центральной гемодинамики);

–синдром динамический кишечной непроходимости;

–перитонеальный синдром;

–ранний синдром водно-электролитных нарушений;

–печеночно-почечная недостаточность и энцефалопатия (делириозное состояние или кома)

3. Дополнительные исследования.

3.1. Лабораторные показатели:

а) общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, увеличение СОЭ, признаки сгущения крови);

б) биохимические показатели (повышение АСТ, АЛТ, билирубина; повышение уровня амилазы (N=3,8-9,0 мг), липазы крови, гипопротеинемия, понижение уровня K, Na, Cl, Ca, Mg);

в) общий анализ мочи (гипердиастазурия); г) амилазокреатининовый индекс (АКИ) по формуле:

АКИ = Аmu × Crpl × 100%

Ampl × Cru

где Аmu и Аmpl − a-амилаза мочи и плазмы крови в одинаковых единицах, а Cru и Сrpl − креатинин мочи и плазмы крови в мкл/л. Величина АКИ более 6 % предполагает наличие острого панкреатита.

3.2. УЗИ:

– усиление эхо-тени, отек, появление ободка жидкости, скопление жидкости в отлогих местах живота, увеличение дорсовентрального размеров, нарастающее в первую неделю заболевания, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве (рис. 1).

17

Рис. 1. Острый панкреатит (Митьков В.В., 2004)

3.3.Компьютерная томография (рис. 2).

3.4.Лапароскопия.

К достоверным признакам панкреатита относят:

–бляшки стеатонекроза на висцеральной и париетальной брюшине;

–при наличии перитонеального симптома или без него характерна серозная инфильтрация («стеклянный отек») клетчаточных образований, прилежащих к поджелудочной железе, большого и малого сальника, круглой связки печени;

–выбухание стенки желудка кпереди;

–геморрагический выпот и имбибиция сальника (выпот забирается на ферментную активность).

3.5. Ангиография

Лечение

Консервативное лечение

1.Покой железе: голод.

2.Противорвотные препараты (реглан, церукал, торекан).

3.Локальная гипотермия (холод на живот, промывание желудка ледяной водой).

4.Парентеральное питание.

5.Адекватное обезболивание (блокада круглой связки печени, паранефральная блокада).

6.Холинолитики (атропин, скополамин).

18

7.Антигистаминная терапия.

8.Спазмолитическая терапия.

9.Коррекция водно-электролитных нарушений.

10.Купирование синтеза и активации панкреатических ферментов (5- фторурацил, пентоксил, диамокс, ветразин).

11.Противовоспалительная терапия.

12.Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол).

13.Коррекция микроциркуляции (реополиглюкин, полиглюкин, вит. РР., эуфиллин).

14.Н2 блокаторы парентерально.

15.Антацидные препараты per os.

16.Рентгенотерапия (в стадии инфильтрата).

При недостаточной эффективности − методы активной детоксикации:

–гемо-плазмосорбция;

–плазмаферез;

–экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки.

Оперативное лечение:

– нарастающая интоксикация и клиника перитонита является показанием к операции (оментопанкреатопексия, секвестрэктомия при панкреонекрозе, дистальная резекция).

По поводу гнойного процесса − дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств.

Литература

1.Костюченко А. Л., Филин В. И. Неотложная панкреатология. − Санкт-Петер- бург, 2000 − 475 с.

2.Савельев В. С. Острый панкреатит. Медицина, 1983.

3.Филин В. И. Неотложная панкреатология. Практическая медицина, 1994 − 410 с.

19

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (КН)

Классификация

острая

подострая

хроническая

спастическая

артериальная

паралитическая

венозная

смешанная

Динамическая

Сосудистая

Высокая

Низкая

К Н

Ранняя (до 24 часов)

Врожденная

Поздняя (> 24 часов)

Приобретенная

Механическая

Нарушение

артериального

кровотока > 2700

Обтурационная

Странгуляционная

Нарушение

венозного кровотока

180-2700

эндоинтестинальная

ущемление

экзоинтестинальная

заворот

узлообразование

Смешанная

(инвагинация)

20