Реактивные артриты у детей на энтерогенную и урогенитальную инфекцию .

Реактивный артрит (РеА) - это негнойное воспаление суставов, возникающее, по мнению большинства ревматологов, вследствие иммунных нарушений после определенной кишечной или урогенитальной инфекции. При этом сам инфекционный агент или его антигены в полости сустава не обнаруживаются.

Реактивные артриты являются самой частой формой воспалительного поражения суставов у детей. Предрасположенность к возникновению РеА связывают с антигенами гистосовместимости 1 класса, прежде всего, с HLA B27 и некоторыми другими (В7, В13, В40).

Возникновение РеА строго связано с определенными «триггерными» возбудителями. Наиболее частые инфекции, вызывающие развитие реактивных артритов:

- кишечные:

• Salmonella Typhimurium

• Salmonella Enteritidis

• Salmonella Heidelberg

• Salmonella Cholerae suis

• Shigella Flexneri (2a)

• Shigella Zonne

• Yersinia Enterocolitica ( 3 серотип)

• Yersinia Pseudotuberculosis

• Campylobacter jejuni

- урогенитальные:

• Chlamidia Trachomatis

Клинические проявления первичной инфекции (гастродуоденит, энтерит, энтероколит, уретрит, цервицит, пиелоцистит) могут протекать как в тяжелой так и в легкой форме. Около 10% больных имеют скрытое течение инфекции. У большинства больных суставной синдром возникает в первые 1-4 недели после перенесенной инфекции. При РеА, как правило, отсутствуют яркие системные проявления, кроме лихорадки. Острое начало заболевания часто ассоциируется с перенесенной сальмонеллезной или хламидийной инфекцией. Для РеА характерен моно- и/или олигоартикулярный тип асимметричного поражения суставов нижних конечностей (коленного, голеностопного). Реже, наряду с поражением коленных и голеностопных суставов отмечается асимметричное вовлечение плюснефалангового сустава 1 пальца стопы. По данным большинства авторов, полиартикулярное поражение (>5 суставов) у детей отмечается нечасто - в 5-25% случаев. Суставной синдром характеризуется дефигурацией суставов, преимущественно за счет экссудативных воспалительных изменений, болью, ограничением движений. У детей при РеА, в отличие от взрослых, редко (5-10%) наряду с асимметричным артритом нижних конечностей возникает сакроилеит или спондилит. Воспаление сухожильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит) у детей также является исключением.

Длительность течения РеА может составлять от 1 до 3 месяцев (но не более 6 месяцев). Катамнестические исследования, проведенные на кафедре детских болезней №3 СПбГПМА (1996 г.) показали, что у 50% больных отмечается полное выздоровление, у 25% - рецидивирование суставного синдрома, у остальных 25% -эволюция РеА характеризовалась постепенным развитием клинических признаков ЮАС. Неблагоприятное течение РеА отмечено в основном у детей - носителей HLA B27 антигена с неблагоприятным семейным анамнезом.

Диагностика РеА основывается прежде всего на клинических признаках. При РеА лабораторные исследования не могут заменить правильно собранный анамнез и адекватное клиническое обследование пациента. При сборе анамнеза необходимо тщательно выяснить ситуацию, предшествующую развитию артрита, учесть эпидемиологический анамнез, сексуальные контакты (у подростков), семейный анамнез (ревматические заболевания у родственников 1-2 поколения).

Рентгенологическое исследование суставов при РеА малоинформативно. Как правило, на рентгенограммах отмечается уплотнение мягких тканей в области пораженного сустава за счет отёка, и реже - остеопороз костей, образующих сустав.

Лабораторные данные малоспецифичны при РеА и отражают в основном степень воспалительной активности. Так, у большинства пациентов отмечаются: ускорение СОЭ (60-80%), лейкоцитоз (15-35%), анемия (10-35%), повышение содержания острофазовых белков в сыворотке крови. В синовиальной жидкости преобладают лейкоциты (5-50 тыс/мм), большинство из них составляют нейтрофилы. Более специфично для РеА снижение вязкости СЖ, нормальное содержание глюкозы, повышенное содержания белка, высокие уровни комплемента.

Важным в достоверном подтверждении «триггерной» роли инфекции является бактериологическое обследование с проведением посевов кала, мочи, исследованием мазков из зева, уретры, влагалища и прямой кишки. Важным является серологическое исследование сыворотки крови на выявление специфических антител к определенным антигенам. В последнее время более широко используются иммуноферментный анализ, полимеразно-цепная реакция(ПЦР). Иммунологическое исследование при РеА в большей мере имеет дифференциально-диагностическое значение для исключения дебюта ЮРА (отсутствие РФ и АНФ в сыворотке крови типично для РеА). В большинстве случаев успешная диагностика РеА возможна и без определения HLA B27 антигена, тем более что значительное количество пациентов с РеА не являются его носителями. Однако для практикующего педиатра-ревматолога иммуно-генетическое исследование может оказаться полезным в случае нетипичной клинической картины заболевания или при отсутствии указаний на связь артрита с перенесенной ранее острой кишечной или урогенитальной инфекцией