Туберкулезный артрит

Поражение костей и суставов микобактериями также возможно в детском возрасте. В настоящее время заболеваемость туберкулезом растет во всем мире, а также в Российской Федерации. В Северо-Западном регионе отмечается экстенсивный рост заболеваемости туберкулезом в последние годы. Увеличивается количество детей с внелегочными формами туберкулеза. Высокую группу риска по заболеванию туберкулезом составляют дети, не привитые от туберкулеза, и дети, которым по тем или иным причинам не проводится тестирование на тубинфицированность (постановка реакции Манту), дети из социально неблагополучных семей, дети, страдающие хроническим алиментарным голоданием.

Согласно последним данным мировой литературы до 3% больных туберкулезом имеют поражение костей(остеомиелит) и суставов(артрит).

Хотя инфицирование суставов может развиваться в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации возбудителя, также не исключается контактное распространение из близлежащего очага (кости) при остеомиелите. Туберкулезный артрит представляет собой сочетанное поражение костной ткани и суставных поверхностей. Чаще всего при костно-суставных формах туберкулеза наблюдается поражение позвоночника - спондилоартрит (болезнь Потта). При туберкулезном спондилите грудной и поясничный отделы поражаются чаще, чем шейный отдел. Поражение крестцово-подвздошных сочленений наблюдается редко и в большинстве случаев бывает односторонним. При поражении позвоночника, как правило, в процесс вовлекаются передние отделы тел позвонков и межпозвоночные диски, что приводит к прогрессирующему сужению межпозвонковых щелей, уплощению тел позвонков, и в конечном итоге к развитию кифоза.

Клинически туберкулезный спондилит характеризуется болями в спине, локальной болезненностью при пальпации остистых отростков позвонков, спазмом мышц спины, кифозом, неврологической симптоматикой вследствие сдавления нервных корешков и спинного мозга.

При локализации специфического процесса в костях конечностей у детей старшего возраста (подростки) чаще поражаются метафизы длинных костей, а у детей младшего возраста - пястные кости и фаланги. При туберкулезном остеомиелите у детей фаланги пальцев кистей рук чаще всего поражаются избирательно с клиническими признаками дактилита (или без), но разрушение самой костной ткани можно выявить только рентгенологически.

Периферический артрит туберкулезной природы, как правило, характерен для тех суставов, которые несут механическую осевую нагрузку - тазобедренных, коленных, голеностопных. Клинически обычно отмечается моноартрит. При этом сначала формируется очаг воспаления в субхондральных слоях костной ткани, затем процесс распространяется на хрящ, разрушая его. Поэтому при рентгенологическом исследовании сужение суставной щели выявляется на поздних стадиях туберкулезного артрита. Часто можно выявить туберкулезные очаги деструкции в эпифизах костей.

При туберкулезном гоните характерно постепенное нарастание болей, припухлость в области сустава, хромота, уменьшение объема движений в суставе. При поражении запястья отмечается клиника «туннельного синдрома» (сдавление сосудисто-нервного пучка в запястном канале), припухлость, боль. При поражении тазобедренного сустава отмечается боль в бедре, паховой области или колене («отраженные боли»), атрофия мышц. Хромота особенно характерна для детей при туберкулезном коксите.

Диагноз туберкулезного артрита считается окончательно установленным только если в тканях или СЖ пациента выявляются Mycobacterium Tuberculosis(MT). Диагностическая ценность мазков СЖ на МТ составляет около 20%. Посев СЖ и биопсия синовиальной оболочки существенно увеличивают достоверность результатов исследования (до 80-90%).

При исследовании СЖ практически у всех больных туберкулезным артритом выявляется повышенное содержание белка, а у 70% - снижение уровня глюкозы. Уровень цитоза в СЖ колеблется от 1000 до 20000 /мм3, с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов. При проведении биопсии синовиальной оболочки можно обнаружить гранулемы с казеозным распадом. Туберкулезный остеомиелит диагностируют с помощью пункционной биопсии. При этом выявляют гранулематозное воспаление, которое может и не приводить к развитию казеозного некроза.

Особую ценность для диагностики костно-суставного туберкулеза представляет туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту - РМ). РМ положительна практически у всех детей с туберкулезным поражением, за исключением случаев анергии.

Рентгенологические признаки туберкулезного поражения:

при поражении позвоночника:

• сужение межпозвонковых дисков, уплощение тел позвонка;

• очаги деструкции в передних отделах тел позвонков;

• выраженное разрушение позвонков с относительной сохранностью дискового пространства;

при поражении периферических суставов:

• очаги деструкции костной ткани вблизи суставных поверхностей со слабо выраженной периостальной реакцией;

• отечностьмягких тканей и остеопороз;

• эрозии костной ткани вблизи суставных поверхностей (субхондральные);

разрушение суставных поверхностей на поздних стадиях заболевания.

В отличие от костно-суставных форм туберкулеза при легочных и висцеральных формах туберкулеза может развиваться острый полиартрит, видимо реактивный. ( артрит Понсе). При этой форме артрита из СЖ пораженных суставов микобактерии туберкулеза не высеваются.