Артрит при хронических заболеваниях кишечника.

В материалах Первого Международного конгресса по спондилоартропатиям (1998) была подчеркнута существенная роль иммунных процессов в слизистой оболочке кишечника в генезе артритов. Артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника у детей (неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона) отмечают с частотой от 7,5 до 20%, а в структуре ЮСА они занимают до 10%. Клиническая картина хронического колита характеризуется волнообразным течением, периоды обострения сменяются периодами ремиссии, но нередко болезнь протекает субклинически или латентно, и подтвердить наличие заболевания можно только при проведении колоноскопии, биопсии. Отсутствие клинических проявлений со стороны ЖКТ и даже отрицательный результат исследования на скрытую кровь не исключают латентно текущую болезнь Крона или НЯК у детей с артритом.

Возраст начала заболевания обычно составляет 8 лет и старше. При отсутствии антигена В27 соотношение мальчиков и девочек примерно равное (1:1), а при наличии данного антигена доля мальчиков существенно выше (4:1).

Артрит может начаться на фоне обострения хронического заболевания кишечника (60-70%), но иногда суставной синдром за несколько месяцев предшествует клиническим симптомам воспалительного поражения кишечника. Артрит, как правило, начинается остро с асимметричного моно-олигоартрита крупных суставов нижних конечностей и носит мигрирующий характер. В ходе эволюции суставного синдрома увеличивается количество пораженных суставов. Наряду с преимущественно асимметричным артритом нижних конечностей отмечается избирательное вовлечение суставов верхних конечностей (10-30% случаев). Существуют некоторые особенности суставного синдрома при НЯК и болезни Крона по частоте вовлечения тех или иных суставов (рис.1).

Так, при болезни Крона преимущественно отмечают поражение коленных, голеностопных суставов (до 80%), реже - плечевых, локтевых, лучезапястных (5-15%) в сочетании с избирательным поражением отдельных МФС. При язвенном колите чаще всего поражаются тазобедренные суставы (до 80%) и коленные (до 70%). Поражение суставов верхних конечностей чаще отмечается при НЯК, чем при болезни Крона, но при обоих заболеваниях артрит преимущественно затрагивает коленные и голеностопные суставы.

Поражение осевого скелета отмечается преимущественно у В-27 (+) пациентов-мальчиков (в 7-10 раз чаще, чем при отсутствии антигена В27); данная симптоматика развивается чаще на поздних стадиях течения заболевания. Не отмечается зависимости между тяжестью воспалительного процесса в кишечнике и развитием спондилита и сакроилеита. В ходе течения болезни даже при отсутствии клинических проявлений НЯК или болезни Крона отмечают тяжелое прогрессирующее поражение осевого скелета, и со временем болезнь приобретает убедительные черты анклозирующего спондилита.

Периферический артрит у большинства пациентов сочетается с энтезопатией. Чаще всего тяжесть артрита сочетается с распространенностью поражения толстого кишечника, частотой и остротой рецидивов колита. Наиболее тяжелое поражение суставов возникает при развитии вторичного амилоидоза толстого кишечника вследствие хронического воспаления. Артрит характеризуется классическими признаками воспаления (гипертермия, дефигурация за счет выпота, болевая контрактура). Энтезопатии чаще всего проявляются в виде ахиллодинии, ахиллита и характеризуются локальным повышением температуры, припухлостью в области прикрепления ахиллова сухожилия, а также талалгиями. Редко (10%) отмечают энтезопатии в области коленных суставов, гребней подвздошных костей, паховых связок. Артрит в основном протекает без эрозий и деформации суставов.

Артриту при болезни Крона и НЯК могут сопутствовать общие симптомы - лихорадка, похудание ребенка, отставание в физическом развитии, дистрофические изменения кожи, афтозный стоматит, пиодермия, редко (10%) - узловатая эритема. Воспалительное поражение глаз (острый односторонний передний увеит) отмечают не более чем у 5-15% больных.

В ходе течения заболевания у ряда детей отмечают характерные изменения концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Рентгенологические признаки артрита аналогичны признакам,отмечаемым при других ЮСА.

При исследовании СЖ отмечено повышение содержания лейкоцитов (до 50 тыс), с преобладанием нейтрофилов. Лабораторные данные отражают только степень воспалительной активности (повышение СОЭ, острофазовых белков и другие). При иммунологическом исследовании выявляются ЦИКи, отсутствие РФ и АНФ.