Ювенильный ревматоидный артрит.

Многими учеными (E.J.Brewer, Воронцов И.М.и др) ЮРА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, включающая в себя несколько самостоятельных нозологических форм, причем некоторые из них сугубо специфичны для детского возраста. Другие авторы (B.Ansell, А.А.Яковлева) считают ЮРА единой нозологической формой, с разными вариантами дебюта и течения болезни. Риск развития различных субтипов ЮРА в значительной степени конституционально детерминирован. Основой для возникновения болезни, вероятно, является дисфункция иммунной системы, которая нередко сочетается с врожденной дисплазией соединительной ткани у детей, наследственной предрасположенностью.

Основным триггерным фактором при ЮРА выступает инфекция, активная иммунизация и введение ребенку других биологически активных препаратов, травма, стресс, физические факторы (переохлаждение, инсоляция).

Важное прогностическое значение в оценке риска возможной инвалидизации, по мнению многих авторов, при ЮРА имеет не только вариант дебюта, но и характер эволюции болезни.

Наиболее очерченными формами ЮРА можно считать такие варианты (субтипы), которые имеют клинические, иммуногенетические, иммунологические отличия в дебюте и в ходе эволюции болезни(даже внутри одной формы).

Далее представлена характеристика различных субтипов ЮРА по дебюту и возможные варианты эволюции.

Олиго/моноартритический вариант ЮРА

Согласно зарубежным классификациям ЮРА (Brewer E.J. et al., 1977, Ansell B., 1983) выделяется отдельный подтип - олигоартрит детей младшего возраста, преимущественно девочек, ассоциированный с частым развитием хронического увеита (early onset pauciarticular arthritis - EOPA). Возраст начала заболевания составляет в среднем около 3 лет с колебаниями от 1 до 5 лет. Среди заболевших значительно преобладают девочки. Данный вариант ЮРА составляет до 50% от всех форм ЮРА. Типичный вариант дебюта этого подтипа характеризуется избирательным вовлечением преимущественно средних и крупных суставов: лучезапястного, коленного, голеностопного. Чаще отмечают моно или асимметричное олигоартикулярное вовлечение суставов нижних конечностей в дебюте. Начало артрита может быть острое или подострое. Суставной синдром нередко рецидивирует. По данным Е.В.Осиповой (1998г) рецидивирующее течение артрита отмечено у 46% пациентов с этим субтипом. Рецидивы суставного синдрома, без заметного прогрессирования, могут возникать через 1-13 лет от начала заболевания. Клинико-рентгенологических признаков деструкции суставов при этом субтипе ЮРА, как правило, не отмечают. Тем не менее примерно у 1/4 части детей отмечается в ходе эволюции болезни развитие экспансивно-деструктивного артрита с вовлечением новых суставов. Но чаще всего, у 2/3 пациентов, на фоне стихания суставного процесса, развивается увеит. В ряде случаев ( 20-30%) увеит может быть единственным клиническим признаком дебюта при этом субтипе ЮРА, что часто приводит к поздней нозологической диагностике. Иногда ревматоидный увеит может развиваться спустя год - десять лет после полного регрессирования суставного синдрома. По данным Е.В.Осиповой (1998г) у некоторых пациентов отмечается отчетливый паралеллизм между тяжестью поражения суставов и поражением глаз. Нами отмечено, что у части детей в раннем возрасте возникает увеит, который имеют клинику, типичную для ревматоидного увеита и такое же течение в дальнейшем, что позволяет отнести данную форму поражения глаз к так называемой глазной форме ЮРА детей раннего возраста.

Большинство ревматоидных увеитов имеют хроническое прогрессирующее течение, что приводит к формированию вторичных осложнений, быстрому снижению остроты зрения, вплоть до полной его потери.

Частота осложнений при ревматоидном увеите:

• катаракта 71-100%

• глаукома 30-48%

• дистрофия роговицы 66-80.6%

• помутнение стекловидного тела 72.8%

При прогрессирующем течении увеита наблюдается выраженное снижение зрения, вплоть до слепоты(14,2%.). В настоящее время, при своевременной диагностике ревматоидного увеита, адекватной и своевременной терапии частота осложнений существенно уменьшилась, но при поздней диагностике ревматоидного увеита она остается по - прежнему предельно высокой.

А.А.Хватовой, Н.С Зайцевым (1987г) предложена следующая классификация для определения степени тяжести ревматоидного увеита

1.Слабовыраженное поражение переднего отрезка (нежные дистрофические изменения в поверхностных слоях роговицы у лимба, единичные мелкие преципитаты, тонкие задние синехии, пигментные отложения на передней капсуле хрусталика, нежная деструкция стекловидного тела, высокая (> 0,4) острота зрения).

2.Более выраженное поражение глаз (лентовидная дегенерация роговицы, выраженная атрофия радужки, стромальные синехии, помутнение хрусталика, острота зрения 0,3 и менее);

3.Резко выраженные изменения переднего отрезка глаза (лентовидная дегенерация с участками беловатого цвета - импрегнация кальция; резкая атрофия радужки, сращение радужки с прехрусталиковой пленкой гомогенно мутного хрусталика, внутриглазное давление(ВГД) снижено, острота зрения равна светоощущению).

Начало и течение ревматоидного увеита чаще всего подострое и малосимптомное, что в сочетании с ранним возрастом ребенка и отсутствием должного офтальмологического наблюдения за пациентами с ЮРА затрудняет его своевременную диагностику, поэтому нередко поражение глаз выявляют уже в стадии, когда сформировались осложнения.

Андреева Е.А., Шахбазян И.Е. (1991) считают, что несвоевременная диагностика и неадекватная терапия неотвратимо приводят к тяжелой инвалидности по зрению у 45-60% детей с ревматоидным увеитом, что более значимо, чем инвалидизация при поражении суставов. Клинически поражение глаз при ревматоидном увеите достаточно хорошо очерчено. На начальных стадиях жалоб больные не предъявляют, при внешнем осмотре изменений со стороны глаз не отмечается, и основная симптоматика может быть выявлена только при биомикроскопическом исследовании с помощью щелевой лампы. В передней камере глаза отмечаются все классические признаки воспаления - плотный отек эндотелия роговицы; клеточная инфильтрация в виде единичных или множественных преципитатов на задней поверхности роговицы и на передней капсуле хрусталика и воспалительных клеток во влаге передней камеры глаза; гиперемия и отек стромы радужной оболочки. При выраженном полнокровии радужки может изменяться ее цвет, что можно заметить при клиническом осмотре. Развивается также перикорнеальная цилиарная инъекция, выражающаяся в расширении эписклеральных сосудов в области лимба. В дальнейшем, по мере нарастания инфильтрации, происходит скопление клеточных элементов, фибрина на поверхности радужной оболочки, по краю зрачка и на передней капсуле хрусталика, что ведет к образованию в начале единичных, а затем множественных сращений радужки и хрусталика (синехий), вплоть до полного заращения зрачка. Параллельно развивается неоваскуляризация передней капсулы хрусталика и радужки, что свидетельствует о хронизации процесса. Также развивается грубое помутнение роговицы, в начале в виде островков у лимба, а в дальнейшем распространяющееся лентовидно через всю роговицу. Причина развития лентовидной дегенерации роговицы, которая встречается только у больных ревматоидным увеитом, не ясна. Утолщение, васкуляризация, отложение пигмента на передней капсуле хрусталика ведет к развитию переднекапсулярной катаракты.

Описанная симптоматика (иридоциклит, лентовидная дегенерация, катаракта) настолько характерна для ревматоидного увеита, что в офтальмологии применительно к ней утвердился термин «триада Стилла» по имени английского педиатра G.F.Still, описавшего в 1896 году подобные изменения со стороны глаз при специфической для детей форме артрита (полиартрит, лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия), которая в настоящее время называется болезнью Стилла. Но ни самим Стиллом тогда, ни в настоящее время увеит не расценивается как типичное проявление системно-полиартритической формы ЮРА.

Значение иммунологических механизмов в патогенезе данной формы ЮРА несомненно, и подтверждением этого являются патогномоничные изменения иммунологических показателей, характерные только для этой формы. АНФ определяется в сыворотке крови у 35-93% пациентов. Частота выявления АНФ зависит от сроков проведения исследования ( она максимальна в первые 6 месяцев заболевания) и от используемых методик. Максимальная частота выявления АНФ возможна при использовании клеточных культур. Чаще всего ревматоидный увеит развивается у серопозитивных пациентов по АНФ, хотя при отсутствии АНФ также возможно( до10%) развитие увеита.У части детей отмечается повышение содержания ЦИК, иммуноглобулинов, но РФ в сыворотке не определяется. Стандартные лабораторные тесты, как правило, отражают степень воспалительной активности суставного синдрома, но не отражают активности увеита. Развитие увеита у детей(особенно у мальчиков) возможно при спондилоартропатии и может ошибочно расцениваться как дебют моно-олигоартикулярного субтипа ЮРА. Частота вовлечения глаз при ЮСА может достигать 20-25%. Характерная клиническая картина увеита (у взрослых и детей старшего возраста) при спондилоартропатиях имеет значительные отличия от типичного поражения глаз при ЮРА. Поражение глаз при спондилоартропатии характеризуется острым началом, выраженной клинической симптоматикой в виде светобоязни, слезотечения, конъюнктивальной инъекции сосудов(синдром «красного» глаза). Инфильтрация в передней камере глаза выражена умеренно, может отмечаться развитие передних и задних синехий. Эти поражения не представляют проблемы для терапии, так как чаще всего являются «самоизлечивающимися» (self-limited), хотя склонны к рецидивированию. Формирование тяжелых осложнений со стороны глаз при спондилоартропатиях являются исключением и чаще всего это происходит при псориатическом артрите. Обычно иридоциклит при спондилоартропатиях развивается после возникновения артрита, однако, как и при ЮРА, может являться первым проявлением болезни. Несмотря на характерную клиническую картину, в детском возрасте вначале эти увеиты редко расцениваются как проявления спондилоартропатии, а зачастую они ошибочно трактуются как ревматоидный увеит, что приводит к необоснованному назначению длительной системной терапии(ГК и базисной)..

Дифференциально-диагностические различия увеита при ЮСА и ЮРА представлены в таблице.

	Острый увеит	Хронический увеит
При каком заболевании развивается	*Спондилоартропатия	Олигоартикулярная форма ЮРА
Жалобы	Жжение, покраснение глаз, светобоязнь (необязательно)	НЕТ (снижение зрения)
Осложнения (без лечения)	Незначительные	Синехии, катаракта, глаукома, слепота
Лабораторные маркеры	HLA B27	АНФ
Необходимость регулярного (1 раз в 3-6 месяцев) исследования с помощью щелевой лампы	Нет	ДА
Эффект от местной стероидной терапии	Хороший	Кратковременный, при отмене частые рецидивы, прогрессирование.

*исключением является поражение глаз при псориатической артропатии.

Значительную диагностическую проблему представляют собой так называемые увеиты неясной этиологии на раннем этапе болезни (до развития клинической картины, аналогичной ревматоидному увеиту). Если рассматривать данную патологию как чисто офтальмологическую, то это нередко приводит к поздней диагностике ЮРА и выбору неправильной тактики лечения.