Вопрос №148

Гемостаз и факторы свертывания крови. Тромбообразования и фибринолиз.

Гемостаз - система, включающая в себя процессы:

• остановки кровотечения после травматического повреждения сосудов;

• поддержание крови в жидком состоянии;

• включает компоненты, способствующие растворению тромбов.

Гемостаз проходит в 3 стадии:

1. тромбоцитарный = первичный гемостаз (3-5 мин) - сужение кровеносных сосудов, заканчивается образованием белого тромба;

2. гемокоагуляционный = вторичный гемостаз (10-30 мин). Включает 3 этапа:

1. прокоагулянтный - активирование протромбокиназы и превращение протромбина в тромбин;

2. коагуляция - образование рыхлого фибринового сгустка;

3. ретракция - образование плотного красного фибринового тромба.

3. фибринолиз - растворение красного фибринового тромба с целью восстановления микроциркуляции в сосуде.

Существует противосвертывающая система крови, которая направлена на ограничение распространения тромба местом повреждения сосуда.

1. Первичный гемостаз

Только тромбоциты способны к адгезии и агрегации.

Адгезия - налипание на края раны. Агрегация - скучивание вокруг раны.

Тромбоциты должны быть активированы.

Активация тромбоцитов заключается в:

• изменении их формы с пластинчатой на звездчатую;

• появление на мембранах тромбогенных участков (отрицательно заряженных фосфолипидов мембран), на которых будет происходить свертывание крови.

В норме кровь не сворачивается, т.к. тромбоциты имеют пластинчатую форму, а не звездчатую, и не способны к агрегации.

В кровеносных сосудах вырабатываются простациклины (производные арахидоновой кислоты), которые тормозят агрегацию тромбоцитов и сужение кровеносных сосудов.

Для активации существуют первичные и вторичные индукторы активации:

1. Первичные -

• фактор фон Виллебранда

• коллаген

• тромбин;

2. Вторичные - вырабатываются под действием тромбина (первичного индуктора активации).

Механизма активации тромбоцитов

1. При повреждении кровеносных сосудов тромбоцитами и эндотелием выделяется фактор фон Виллебранда (фВ), который взаимодействует с рецепторами тромбоцитов и коллагеном поврежденных сосудов, образует между ними мостики и способствует адгезии (прилипание к краям раны).

Под действием фактора фон Виллебранда в тромбоцитах активируется фосфолипаза С (ФлС), которая стимулирует образование ИФ₃, который стимулирует выведение Ca²⁺ из внутриклеточных депо. Ca²⁺ связывается с кальмодулином, и этот комплекс активирует миокиназу, которая путем фосфорилирования активирует сократительный белок тромбостенин. Он сокращается и изменяет форму тромбоцита с пластинчатой на звездчатую, что облегчает их сцепление между собой, т.е. агрегацию.

Коллаген (появляется при повреждении кровеносных сосудов) взаимодействует с рецепторами тромбоцитов, активирует фосфолипазу А2, которая отщепляет от фосфолипидов мембран арахидоновую кислоту (20:4). Она под действием циклооксигеназы (ЦОГ) превращается в тромбоксаны, которые вызывают сужение сосуда и агрегацию тромбоцитов (агрегация пока обратимая, т.к при надавливании на края раны кровотечение восстанавливается)

2. Необратимая агрегация наступает под действием тромбина, который через ИФ3 высвобождает кальций из депо. Кальций активирует протеинкиназу С (ПкС), которая путем фосфорилирования активирует сократительный белок плекстрин. Он способен сокращать секреторные гранулы и высвобождать из них вторичные индукторы активации тромбоцитов. Под их действием происходит сужение сосудов и необратимая агрегация с образованием белого тромбоцитарного тромба. Кровотечение останавливается.

Вторичные индукторы активации тромбоцитов:

• АДФ, Са2+ - усиливают агрегацию,

• тромбоглобулин - снижает синтез гепарина и простациклинов,

• серотонин - сужает сосуды,

• фибронектин - связывает тромбоциты с коллагеном сосуда,

• тромбоспондин - агрегация,

• фактор фон Виллебранда - агрегация и адгезия.

Кроме того, при активации тромбоцитов на их поверхности появляются отрицательно заряженные фосфолипиды мембран - фактор №3. Эти участки тромбогеннные, т.к. на них будет протекать свертывание крови.

Если диаметр кровеносного сосуда меньше 100 мкм, то свертывание крови заканчивается тромбоцитарным гемостазом.

На ингибировании первичного гемостаза основано действие средств, "разжижающих" кровь (тромбоаз, аспирин - ингибирует ЦОГ → тормозится агрегация → снижается тромбообразование).

Противоположное действие - коллагеновые гемостатические повязки, которые усиливают агрегацию, сужение кровеносных сосудов и, следовательно, более быстро останавливают кровотечение.

Если повреждается более крупный сосуд, то наступает 2 стадия - гемокоагуляция.

Происходит активация тромбокиназы, превращающей протромбин в тромбин. Это каскадный механизма, в результате которого проис ходит усиление сигнала.

В нем принимают участие 13 факторов свертывания крови. Они находятся в неактивном виде, но при повреждении сосудов активируются частичным протеолизом, и к их номеру добавляется "а" - активированный.

Ферментами являются II, VII, IX, X, XI, XII факторы.

Все дальнейшие реакции с участием факторов свертывания крови протекают на мембранах тромбоцитов или клетках эндотелия поврежденных сосудов.

Мембранные комплексы включают 4 компонента (на них происходит свертывание крови):

1. сами отрицательно заряженные фосфолипиды мембран;

2. Са²⁺ - через него ферменты будут связываться с фосфолипидами мембран;

3. фермент (VII, IX, X, XI, XII факторы) - активируется частичным протеолизом, связывается с мембранами через ионы кальция своими отрицательно заряженными карбоксильными группами;

Все ферменты имеют дополнительный отрицательный заряд (карбоксильную группу) в составе глутаминовой кислоты. Образуются γ-карбоксиглутаминовые кислоты (ГКГК) в печени с участием витамина К. Антивитамины К (дикумарол и варфарин) препятствуют карбоксилированию глутаминовой кислоты и, следовательно, свертываемости крови.

Карбоксилирование глутаминовой кислоты

Врезультате этого происходит активация мембранных комплексов.

4. белок-активатор - усиливает действие фермента в 500-1000 раз.

2а - Прокоагулянтная стадия

На первой стадии необходимо активировать тромбокиназу. Эта реакция происходит на мембранах тромбоцитов.

Активация тромбокиназы

Тромбокиназа - комплекс факторов:

1. отрицательно заряженные фосфолипиды мембран;

2. Са²⁺;

3. фермент (Xа фактор);

4. белок-активатор (Vа фактор).

Активация протекает двумя путями:

1 - прокоагулянтный (внешний) - 5-10 сек; инициатор - III фактор (тканевый);

2 - контактный (внутренний) - 10-12 мин; активируется при контакте XII фактора с коллагеном поврежденного сосуда. Менее распространен. Протекает возле воспаления на аномальных стенках (при атеросклерозе).

1- Внешний путь - каскадный (происходит усиление выработки тромбина).

На мембранах поврежденных клеток эндотелия сосудов появляется первый мембранный инициирующий комплекс:

1. отрицательно заряженные фосфолипиды мембран;

2. Са²⁺;

3. фермент (VII фактор);

4. белок-активатор (III фактор).

III фактор очень быстро активирует VII.

VIIа инициирует образование теназного мембранного комплекса.

Теназный мембранный комплекс:

1. отрицательно заряженные фосфолипиды мембран;

2. Са²⁺;

3. фермент (IХ фактор);

4. белок-активатор (VIII фактор).

Вэтом комплексе факторIXа активирует тромбокиназу (фактор Х).

Х фактор катализирует превращение небольшого количества протромбина в тромбин.

Тромбин по принципу обратной отрицательной связи вызывает активацию V, VII, VIII факторов в вышеперечисленных комплексах, что способствует каскадному усилению активации тромбокиназы.

В результате под действием Х фактора образуется много тромбина.

2 - Внутренний путь.

XII фактор при контакте с коллагеном активируется и образуется мембранный комплекс, который вместе с ВМК способен превращать прекалликреин в калликреин. Калликреин по принципу обратной отрицательной связи активирует XII фактор.

В результате протромбин активируется частичным протеолизом и превращается в тромбин:

2б - Коагуляция

Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина.

Фибриноген состоит из 6 ппц (2А, 2В и 2γ).

Отщепление отрицательно заряженных А и В концов способствует образованию фибрин-мономера, изменению его конформации, открытию участков взаимодействия с другими мономерами.

В результате их агрегации образуется фибрин-полимер.

Фибриновый сгусток рыхлый, в его структуре присутствует сыворотка и тромбоциты.

Под действием XIII фактора происходит образование ковалентных связей между отдельными мономерами.

2в - Ретракция

Под действием сократительного белка тромбостенина фибрин-полимер сжимается, из него выдавливается сыворотка. Образуется красный фибриновый тромб. который стягивает края раны, облегчая ее зарастание соединительной тканью.