Глава 8

Ожирение — важная медицинская и социальная проблема

Так что же такое ожирение? М. М. Гинсбург и Н. Н. Крюков [19] дают следующее определение: «Под ожирением следует понимать хроническое заболевание обмена веществ, проявляющееся избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее определенный круг осложнений и обладающее высокой вероятностью рецидива после окончания курса лечения».

По данным Всемирной организации здравоохранения, число лиц с из­быточной массой тела и ожирением в мире весьма велико. Достаточно ска­зать, что избыточной массой тела в 1995 г. страдало 200 млн взрослых лю­дей, а через 5 лет их число возросло до 300 млн. В Европе число больных ожирением составляет около 135 млн человек. В некоторых странах чис­ло лиц с избыточной массой тела превышает 50 % от числа всех жителей. Частота явного ожирения составляет 30 %.

Серьезное беспокойство вызывает распространение ожирения среди де­тей и подростков. Так, частота избыточной массы тела среди детей в воз­расте около 10 лет в большинстве стран Европы составляет 10-20 %, а в Греции, Италии, на Мальте превышает 30 %. Ожидается, что в ближай­шие два десятилетия число больных с ИМТ увеличится в 2 раза, в резуль­тате чего, по данным экспертов ВОЗ, по сравнению с 2000 годом прирост среди взрослого населения составит: в США — 45-50 %, в Австралии, Великобритании — 30-40, в Бразилии — 20 % [3, 19, 94]. В связи с при­веденными сведениями ожирение было признано ВОЗ новой неинфекци­онной эпидемией XXI в.

8.1. Определение понятия «ожирение». Эпидемиологические данные

В предыдущих главах, характеризуя вопросы здорового питания, мы неоднократно говорили об ожирении и заболеваниях, которые являются или могут являться его следствием. Поэтому и сочли нужным в настоя­щей монографии, посвященной вопросам питания и здоровья, рассмотреть вопросы ожирения и связанных с ним заболеваний.

Дело в том, что за последние 20-25 лет как в развитых, так и в раз­вивающихся странах существенно увеличилась численность лиц, страда­ющих не просто избыточной массой тела, а именно ожирением (об избы­точной массе тела говорят тогда, когда индекс массы тела — ИМТ — рав­няется 15-30, а об ожирении — если он выше 30).

8.2. Причины и механизмы развития ожирения

В течение многих лет существовала гипотеза ожирения, свидетель­ствующая о том, что оно развивается при преобладании энергии потребле­ния над энергией расхода, т. е. суть заболевания сводилась к избыточно­му потреблению пищи, с одной стороны, и малоподвижному образу жиз­ни—с другой.

Современные представления об ожирении сводятся к следующему.

В основе накопления массы жира лежит не только энергетический дисбаланс (преобладание энергии потребления над энергией расхода), как полагали ранее, но и дисбаланс нутриентов, и прежде всего — жира. Ожирение прогрессирует, когда масса съеденного жира превосходит возможности организма по его окислению.

Установлено, что возможности утилизации жиров и углеводов суще­ственно различаются. Емкость депо углеводов в организме лимитирована и составляет 70 г в печени и 120 г — в виде гликогена — в мышцах [41].

В отличие от ситуации с углеводами, жира может накапливаться в ор­ганизме до нескольких десятков килограммов. Результаты современных ис­следований свидетельствуют о том, что жировая ткань — это, по суще­ству, эндокринный орган. Так, в адипоцитах, или жировых клетках, кото­рые до недавнего времени считали пассивными, накапливается избыток энергии в виде триглицеридов.

Известно, что диаметр адипоцита может увеличиваться в 20 раз, при этом 90 % объема этой клетки занимает жир, который оттесняет ядро и цитоплазму на периферию клетки. В настоящее время получены данные, свидетельствующие о том, что жировые клетки секретируют гормоны, ци-токины, факторы роста. Так, гормон лептин является одним из основных гормонов жировой ткани, он сигнализирует в головной мозг о ее запасах, играет ключевую роль в обеспечении гомеостаза энергии. У женщин его концентрация выше, чем у мужчин. При ожирении его также больше. У мы­шей недавно нашли гормон резистин; считают, что он может служить ме­диатором инсулинорезистентности. Обнаружены также цитокины — такие, как интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-). Уста­новлено, что ИЛ-6 снижает активность липопротеинлипазы и стимулиру­ет термогенез, а ФИО- снижает активность ряда белков адипоцитов. Если сравнивать энергетическую ценность белков, углеводов и жиров, то у последних она выше в два с лишним раза:

• белки и углеводы — 4ккал/г;

• жиры — 9 ккал/г.

Почему, зная о том, что жирной пищи много есть нельзя, человек все-таки употребляет ее в избыточных количествах? В некоторой степе­ни это вытекает из характеристики жирной пищи: она вкусная, не требу­ет тщательного пережевывания, в то же время чувство насыщения прихо­дит медленно.

Если посмотреть на физиологические аспекты накопления массы тела с точки зрения потребления и расхода энергии (рис. 32), то, конечно, един­ственным энергетическим материалом является пища. Если же ее посту­пает много, а расходуется недостаточно, то при соответствующих наслед­ственности, типе питания избыточная масса тела, а то и ожирение проя­вятся достаточно быстро.

Различные типы ожирения у мужчин и женщин представлены на рис. 33-39 и на рис. 7 цв. вклейки, заимствованных из руководств И. Ма­дьяра (1987 г.) [43] и Р. Хегглина (1965 г.) [83].

Расход энергии:

• физическая нагрузка

• обмен веществ

• термогенез

Контролирующие факторы:

• наследственность

• тип питани

Установлено, что пищевые нарушения у больных ожирением наблюда­ются в 30-40 % случаев. Выражаются они в следующем: /. Гиперфагическая реакция на стресс — при этом предпочтение от­дается более жирным и сладким продуктам.

Компульсивная гиперфагия — без видимых причин, неосознанно по­требляется большое количество жирной и сладкой пищи.

2. Ночная гиперфагия — императивное повышение аппетита в вечернее и ночное время.

3. Углеводная жажда — чаще у женщин: потребность в шоколаде, мо­роженом, креме и т. п. В данном случае пища сродни наркотику, в ее отсутствие развивается тягостная депрессия.

4. Предменструальная гиперфагия — стремление к жирной и сладкой пище за 4-7 дней до месячных. Г. Вознесенская с соавторами¹ выделяет три типа нарушений пище­вого поведения: экстернальный, эмоциогенный и ограничительный. Вознесенская Т. Г., Сафонова В. А., Платонова Н. М. Нарушения пищевого поведения и коморбидные синдромы при ожирении и методы их коррекции. // Неврология и психиа­трия. — 2000. — № 2. — С 49-52.

Экстернальный тип пищевого поведения не имеет связи с гомеоста-тическими факторами организма — такими, как уровень инсулина, глюко­зы, свободных жирных кислот, моторно-секреторная функция желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, а связан с внешними стиму­лами. При этом важное значение приобретают вид пищи, ее аромат, сер­вировка стола, наличие трапезничающих людей. Человек с экстернальным типом пищевого поведения принимает пищу практически во всех случа­ях, когда это возможно: «перекусывает» у киоска на улице, ест «за компа­нию». В основе повышенного реагирования на внешние раздражители, сти­мулирующие человека к избыточному потреблению пищи, лежит не столь­ко избыточный аппетит, сколько сниженная насыщаемость.

Эмоциогенный тип пищевого поведения представляет собой своео­бразную гиперфагическую реакцию на стресс.

Нами наблюдалась пациентка В. 43 лет, врач-педиатр, которая весьма критично относилась к своему пищевому поведению, и все-таки при семей­ных ссорах не могла удержаться от избыточного приема пищи, даже в том случае, если перед этим пообедала. Сама она так излагала свое состояние: «В это время у меня как будто отключается сознание, во всяком случае, отсутствует адекватное объяснение избыточному приему пищи. Нередко при этом я плачу, быстро-быстро говорю и так же быстро ем, несомненно, плохо пережевывая пищу, если вообще как-то ее пережевываю, и останав­ливаюсь только тогда, когда желудок переполнен».

Как видно из представленного примера, мотивом к приему пищи яв­ляется не голод, а эмоциональный дискомфорт. Человек как бы «заедает» свои неприятности, беды. Избыточный прием пищи для лиц с эмоциоген-ным типом пищевого поведения является своеобразным защитным меха­низмом от стрессовых влияний и прерывается только тогда, когда желу­док больше не вмещает пищу.

К этому же типу нарушений пищевого поведения относится синдром ночной еды. Его следует отличать от ночного употребления пищи боль­ными, у которых наблюдается гиперсекреция, как правило, с 24 до 5 ча­сов, за счет «царства Nervus vagus*: при язвенной болезни чаще двенад­цатиперстной кишки: таким образом пациенты купируют болевой синдром в эпигастрии за счет связывания избыточного количества соляной кисло­ты. У больных ожирением с синдромом ночной еды наблюдается следую­щая триада симптомов: как правило, утренняя анорексия, а также вечер­няя и ночная булимия.

Проведенные нами исследования — определение показателей шкалы Цанга у 27 пациентов — позволили установить, что они составляли 54±3,5, что свидетельствовало о наличии у этих пациентов депрессии, требовав­шей медикаментозной коррекции.

Выделяют ограничительный тип пищевого поведения, заключающий­ся в том, что на каком-то этапе своей жизни пациент принимает решение о резком ограничении приема пищи, и действительно, какое-то время — как правило, недолгое — выдерживает его. Затем он так же резко начина­ет употреблять значительно большие объемы пищи, нередко упрекая себя в безволии и в других, не всегда существующих, «грехах».

Полагают, что механизмы возникновения пищевых нарушений связаны с патологическим изменением трансмиссии серотонина в структурах голов­ного мозга, отвечающих за регуляцию пищевого поведения [96].

Существует достаточно много классификаций ожирения. Ниже мы при­водим одну из них.