- •Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій
- •1. Загальні положення
- •2. Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми дрт:
- •2.2. Для чоловіка
- •3. Методики лікування дрт.
- •3.1. Запліднення ін вітро (зів)
- •3.1.3.1. Контрольована стимуляція яєчників (кся)
- •3.1.3.2. Моніторинг розвитку фолікулів і ендометрію
- •3.1.3.3. Пункція фолікулів для отримання ооцитів
- •3.1.3.4. Отримання і реєстрація сперми для проведення зів
- •3.1.3.6. Ембріотрансфер
- •3.1.3.7. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу
- •3.1.3.8. Діагностика вагітності ранніх строків
- •3.2. Ін’єкція одного спермія в цитоплазму ооцита (іксі)
- •3.2.1. Показання до іксі:
- •3.3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Донація гамет та ембріонів
- •3.5.1. Загальні положення
- •3.5.2. Донація ооцитів (до)
- •3.6. Використання донорських гамет та ембріонів
- •3.7. Сурогатне материнство (см)
- •4. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та
- •5. Редукція ембріонів
- •6. Розсічення блискучої оболонки ембріона
- •7. Преімплантаційна медико-генетична діагностика (пгд)
- •Заява – зобов’язання подружньої пари щодо застосування дрт
- •Договір лікувального закладу та пацієнта/подружжя про надання медичної допомоги методами дрт
- •2. Пацієнти зобов’язані:
- •3. Порядок оплати надання медичної допомоги:
- •4. Відповідальність Сторін та конфіденційність
- •5. Порядок вирішення спорів
- •6. Термін дії Договору і умови його припинення
- •Заява – погодження пацієнтки про використання ооцитів
- •Заява-зобов’язання донора ооцитів
- •Заява-зобов'язання донора сперми
- •Заява-зобов’язання донорів ембріонів
- •З а я в а – зобов’язання реципієнтів донорських гамет/ембріонів
- •Спільний договір щодо здійснення дрт методом сурогатного материнства між подружжям, сурогатною матір’ю та закладом охорони здоров’я
- •1. Період підготовки та проведення запліднення ін вітро. Виношування вагітності.
- •2. Період підготовки до пологів та їх проведення
- •Додаткові умови
- •Форс‑мажорні обставини
- •5. Зміни і доповнення до Договору
- •Відповідальність сторін за порушення умов Договору
- •7. Заключні положення
- •Заява пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів
- •Донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
- •Дата “____” ____________ 200___ року
- •Менструальна функція*
- •Репродуктивна функція
- •Ендокринологічний статус
- •Результати гормонального дослідження
- •Генетичний статус
- •Об’єктивний статус
- •Гінекологічний огляд
- •Узд Дата_________________ день менстр. Циклу_________
- •Медична карта чоловіка (статевого партнера)
- •Анамнез:
- •Репродуктивна функція чоловіка
- •Об’єктивний статус:
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
- •Журнал обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою чоловіка (ісч)
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою донора (ісд)
- •Анкета донора ооцитів
- •Особиста картка донора ооцитів
- •Реєстраційна картка донора сперми
- •Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю__________
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми донорів
- •Журнал зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
4. Відповідальність Сторін та конфіденційність
4.1. За порушення умов даного Договору ЗОЗ і Пацієнти несуть відповідальність згідно з діючим законодавством України.
4.2. Сторони повинні зберігати медичну таємницю і не розголошувати інформацію під час лікування та після його закінчення.
4.3. Пацієнти погоджуються з тим, що медичну інформацію ЗОЗ може використати для не персоніфікованого статистичного обліку.
5. Порядок вирішення спорів
Сторони будуть намагатись вирішувати всі спірні питання, що можуть виникнути в процесі
виконання даного Договору, шляхом переговорів.
В разі виникнення спірних питань, з яких Сторони не дійшли згоди, або за обставин, що не
передбачені умовами цього Договору, питання вирішуються в порядку, встановленому
законодавством України.
6. Термін дії Договору і умови його припинення
6.1 Даний Договір вступає в силу після підписання Сторонами і надходження грошей готівкою або на розрахунковий рахунок ЗОЗ (безготівковий розрахунок) і діє до повного виконання зобов’язань, що взяли на себе Сторони за даним Договором.
6.2. Пацієнти мають право в будь-який час розірвати даний Договір, оплативши фактично надану медичну допомогу, відшкодувавши ЗОЗ збитки.
6.3. ЗОЗ має право розірвати даний Договір у випадку виявлення причин, що роблять неможливим його виконання. У випадку неможливості виконання Договору з вини Пацієнта, надана медична допомога підлягає оплаті у повному обсязі згідно із законодавством України.
6.4. Всі доповнення і додатки до даного Договору є його невід’ємною частиною.
6.5. Договір складено в двох примірниках , що мають однакову юридичну силу, один примірник зберігається у ЗОЗ, другий – у Пацієнтів.
Адреса та телефон, за якими ЗОЗ може повідомити необхідну для нас інформацію: ___________________________________________________________________________
Адреса і реквізити Сторін:
Дружина ______________________ Чоловік_______________________
Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення |
В.Б.Педан |
|
Директор ЗОЗ/уповноважена особа ______________________
|
|
Додаток 5 до пункту 3.1.5. пункту 3.1 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій
|
Заява – погодження пацієнтки про використання ооцитів
Я, _____________________________________________ _________р. народження,
паспорт: серія_________№_________ виданий ________________________________,
проживаю за адресою _____________________________________________________
даю усвідомлену та добровільну згоду на використання частини моїх ооцитів в лікувальних програмах ДРТ для інших пацієнтів (реципієнтів).
Я погоджуюсь на це за умови, що моє донорство буде компенсовано в межах ______% повної вартості моєї лікувальної програми, включаючи затрати на медикаменти.
Зобов’язуюсь не встановлювати особу реципієнтки і не претендувати на матеріальні та моральні претензії до неї.
Моє рішення є свідомим і добровільним.
Адреса і телефон, по яких ЗОЗ може повідомити важливу для мене інформацію: ___________________________________________________________________________
Підпис пацієнтки (донора яйцеклітин) ____________________
|
Лікар _____________________
|
Заяву – погодження завірено:
Керівник ЗОЗ _____________________________
"______" __________________ 200__р.
Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення |
В.Б. Педан |
|
Додаток 9 до підпункту 3.5.1.3. пункту 3.5 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій
|