- •Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій
- •1. Загальні положення
- •2. Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми дрт:
- •2.2. Для чоловіка
- •3. Методики лікування дрт.
- •3.1. Запліднення ін вітро (зів)
- •3.1.3.1. Контрольована стимуляція яєчників (кся)
- •3.1.3.2. Моніторинг розвитку фолікулів і ендометрію
- •3.1.3.3. Пункція фолікулів для отримання ооцитів
- •3.1.3.4. Отримання і реєстрація сперми для проведення зів
- •3.1.3.6. Ембріотрансфер
- •3.1.3.7. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу
- •3.1.3.8. Діагностика вагітності ранніх строків
- •3.2. Ін’єкція одного спермія в цитоплазму ооцита (іксі)
- •3.2.1. Показання до іксі:
- •3.3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Донація гамет та ембріонів
- •3.5.1. Загальні положення
- •3.5.2. Донація ооцитів (до)
- •3.6. Використання донорських гамет та ембріонів
- •3.7. Сурогатне материнство (см)
- •4. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та
- •5. Редукція ембріонів
- •6. Розсічення блискучої оболонки ембріона
- •7. Преімплантаційна медико-генетична діагностика (пгд)
- •Заява – зобов’язання подружньої пари щодо застосування дрт
- •Договір лікувального закладу та пацієнта/подружжя про надання медичної допомоги методами дрт
- •2. Пацієнти зобов’язані:
- •3. Порядок оплати надання медичної допомоги:
- •4. Відповідальність Сторін та конфіденційність
- •5. Порядок вирішення спорів
- •6. Термін дії Договору і умови його припинення
- •Заява – погодження пацієнтки про використання ооцитів
- •Заява-зобов’язання донора ооцитів
- •Заява-зобов'язання донора сперми
- •Заява-зобов’язання донорів ембріонів
- •З а я в а – зобов’язання реципієнтів донорських гамет/ембріонів
- •Спільний договір щодо здійснення дрт методом сурогатного материнства між подружжям, сурогатною матір’ю та закладом охорони здоров’я
- •1. Період підготовки та проведення запліднення ін вітро. Виношування вагітності.
- •2. Період підготовки до пологів та їх проведення
- •Додаткові умови
- •Форс‑мажорні обставини
- •5. Зміни і доповнення до Договору
- •Відповідальність сторін за порушення умов Договору
- •7. Заключні положення
- •Заява пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів
- •Донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
- •Дата “____” ____________ 200___ року
- •Менструальна функція*
- •Репродуктивна функція
- •Ендокринологічний статус
- •Результати гормонального дослідження
- •Генетичний статус
- •Об’єктивний статус
- •Гінекологічний огляд
- •Узд Дата_________________ день менстр. Циклу_________
- •Медична карта чоловіка (статевого партнера)
- •Анамнез:
- •Репродуктивна функція чоловіка
- •Об’єктивний статус:
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
- •Журнал обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою чоловіка (ісч)
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою донора (ісд)
- •Анкета донора ооцитів
- •Особиста картка донора ооцитів
- •Реєстраційна картка донора сперми
- •Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю__________
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми донорів
- •Журнал зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
Особиста картка донора ооцитів
Паспортні дані:
П.І.Б.________________________________________________________________________________________________
Дата народження_____________________________________________________________________________________
Адреса_______________________________________________________________________________________________
Паспорт: серія________________№________________________виданий____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Освіта________________________________________Професія_______________________________________________
Місце роботи_________________________________________________________________________________________
Клініко-інструментальне обстеження:
Гормональне обстеження |
||
Дата |
Гормон |
Результат |
|
ФСГ (2-5 день) |
|
|
ЛГ (2-5 день) |
|
|
Пролактин |
|
|
Тестостерон |
|
|
|
|
Діагностичне обстеження органів малого тазу |
||||||
УЗО |
Дата |
Матка: |
Правий яєчник: об’єм - AFC - |
Лівий яєчник: об’єм - AFC - |
||
Кольпоскопія |
Дата |
|||||
|
||||||
Результати інших обстежень |
||||||
Тест |
Дата |
Результат |
||||
Група крові та резус фактор |
|
|
||||
Каріотип |
|
|
||||
Носійство муковісцидоза |
|
|
||||
Ламка Х-хромосома |
|
|
||||
Інші ДНК тести |
|
|
||||
Заключення лікаря щодо можливої участі в програмі донації ооцитів __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
Обстеження перед циклом контрольованої стимуляції яєчників |
||||||
Дослідження |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Дата |
Цитологія мазка |
|
|
|
|
|
|
Мікроскопія мазка |
|
|
|
|
|
|
Хламідіоз |
|
|
|
|
|
|
ВІЛ |
|
|
|
|
|
|
Сифіліс |
|
|
|
|
|
|
Гепатит В HBs-Ag |
|
|
|
|
|
|
Гепатит С (загальні антитіла) |
|
|
|
|
|
|
Загальний аналіз крові |
|
|
|
|
|
|
Коагулограма |
|
|
|
|
|
|
Цикли контрольованої стимуляції яєчників |
||||||
Цикли ДРТ |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Дата пункції |
|
|
|
|
|
|
Призначені препарати (дози) |
|
|
|
|
|
|
Дні стимуляції |
|
|
|
|
|
|
Отримано яйцеклітин |
|
|
|
|
|
|
Вагітність |
|
|
|
|
|
|
Підпис лікаря_________________________________________________________________________________________
Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення |
В.Б. Педан
|
|
Додаток 14 до підпункту 3.5.3.4. пункту 3.5 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій
|