- •Інструкція про порядок застосування допоміжних репродуктивних технологій
- •1. Загальні положення
- •2. Обсяг обстеження осіб, яким проводяться лікувальні програми дрт:
- •2.2. Для чоловіка
- •3. Методики лікування дрт.
- •3.1. Запліднення ін вітро (зів)
- •3.1.3.1. Контрольована стимуляція яєчників (кся)
- •3.1.3.2. Моніторинг розвитку фолікулів і ендометрію
- •3.1.3.3. Пункція фолікулів для отримання ооцитів
- •3.1.3.4. Отримання і реєстрація сперми для проведення зів
- •3.1.3.6. Ембріотрансфер
- •3.1.3.7. Підтримка лютеїнової фази стимульованого менструального циклу
- •3.1.3.8. Діагностика вагітності ранніх строків
- •3.2. Ін’єкція одного спермія в цитоплазму ооцита (іксі)
- •3.2.1. Показання до іксі:
- •3.3. Перенесення гамет, зигот та ембріонів до фаллопієвої труби
- •Внутрішньоматкова інсемінація (вмі):
- •Донація гамет та ембріонів
- •3.5.1. Загальні положення
- •3.5.2. Донація ооцитів (до)
- •3.6. Використання донорських гамет та ембріонів
- •3.7. Сурогатне материнство (см)
- •4. Кріоконсервація сперми, ооцитів, ембріонів та
- •5. Редукція ембріонів
- •6. Розсічення блискучої оболонки ембріона
- •7. Преімплантаційна медико-генетична діагностика (пгд)
- •Заява – зобов’язання подружньої пари щодо застосування дрт
- •Договір лікувального закладу та пацієнта/подружжя про надання медичної допомоги методами дрт
- •2. Пацієнти зобов’язані:
- •3. Порядок оплати надання медичної допомоги:
- •4. Відповідальність Сторін та конфіденційність
- •5. Порядок вирішення спорів
- •6. Термін дії Договору і умови його припинення
- •Заява – погодження пацієнтки про використання ооцитів
- •Заява-зобов’язання донора ооцитів
- •Заява-зобов'язання донора сперми
- •Заява-зобов’язання донорів ембріонів
- •З а я в а – зобов’язання реципієнтів донорських гамет/ембріонів
- •Спільний договір щодо здійснення дрт методом сурогатного материнства між подружжям, сурогатною матір’ю та закладом охорони здоров’я
- •1. Період підготовки та проведення запліднення ін вітро. Виношування вагітності.
- •2. Період підготовки до пологів та їх проведення
- •Додаткові умови
- •Форс‑мажорні обставини
- •5. Зміни і доповнення до Договору
- •Відповідальність сторін за порушення умов Договору
- •7. Заключні положення
- •Заява пацієнтів щодо кріоконсервації сперми/ооцитів
- •Донорів щодо кріоконсервації сперми, ооцитів, ембріонів та біологічного матеріалу, отриманого з яєчка або його придатка
- •Дата “____” ____________ 200___ року
- •Менструальна функція*
- •Репродуктивна функція
- •Ендокринологічний статус
- •Результати гормонального дослідження
- •Генетичний статус
- •Об’єктивний статус
- •Гінекологічний огляд
- •Узд Дата_________________ день менстр. Циклу_________
- •Медична карта чоловіка (статевого партнера)
- •Анамнез:
- •Репродуктивна функція чоловіка
- •Об’єктивний статус:
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
- •Журнал обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою чоловіка (ісч)
- •Журнал проведення внутрішньо маткових інсемінацій спермою донора (ісд)
- •Анкета донора ооцитів
- •Особиста картка донора ооцитів
- •Реєстраційна картка донора сперми
- •Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю__________
- •Журнал обліку, зберігання та використання сперми донорів
- •Журнал зберігання та використання кріоконсервованих ембріонів
Журнал обліку, зберігання та використання сперми пацієнтів
№ п/п |
П.І.Б. пацієнта |
Надходження сперми |
Вид кріоконсервації |
Місце зберігання в кріобанку |
Кількість сперматозоїдів |
Підпис ембріолога |
Дата відтаювання |
Розходування сперми |
Підпис ембріолога |
|||
Дата здачі |
Спермограма |
Кількість розходуваних спермодоз |
Результат дослідження відтаяної сперми |
Скільки спермодоз залишилося в кріобанку |
||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код донора |
№ зразка |
Маркіровка вайлів
|
Число вайлів |
Підпис ембріолога |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення |
В.Б. Педан |
|
Додаток 6 до пункту 3.1.6. пункту 3.1 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій |
Журнал обліку, зберігання та використання ооцитів пацієнток
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
| N | П.І.Б. |N карти| Дата | Кількість | Вид | Місце | Підпис | Дата | Кількість | Скільки | Подпись |
|п/п | пацієнтки | |кріоконсервації| ооцитів |кріоконсер-| зберігання |ембріолога| ЕТ |відтаяних ! ооцитов |ембріолога
| | | | | | вації | | | | ооцитів | залишилося | |
|————|——————————————|———————|———————————————|————————————|———————————|————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————————|
| | | | | | | | | | | | |
|————|——————————————|———————|———————————————|————————————|———————————|————————————|——————————|——————————|—————————————|————————————|—————————————|
| | | | | | | | | | | | |
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторної справи |
В.Б. Педан
|
|
Додаток 7 до пункту 3.4.3. пункту 3.4 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій |