Реєстраційна картка донора сперми

Код донора сперми ________

П.І.Б.____________________________________________________________________

Дата народження “___“__________ _____ р. Національність___________________

Адреса _________________________________________________________________________

Паспорт: серія _______ № ________________, виданий ________________________________

________________________________________________________________________________

Освіта: неповна, сер. загальноосвітня, сер. спеціальна, неповна вища, вища

Місце роботи ___________________________ тел. ____________________________________

Професія _________________________Професійні шкідливості: _______________________

які: ____________________________________________________________________________

Зріст __________ Вага _____________ Група крові _______ Rh-фактор _____________

Обличчя (кругле, овальне, вузьке)__________________________________________________

Ніс (прямий, з горбинкою, кирпатий, широкий) _______________________________________

Волосся (пряме, кучеряве, відсутнє) ________________________________________________

Колір волосся ___________________________________________________________________

Розріз очей (європейський, азіатський) ______________________________________________

Колір очей (блакитні, зелені, сірі, карі, чорні) ________________________________________

Зір (нормальний, далекозорість, короткозорість)______________________________________

Лоб (звичайний, високий, низький) _________________________________________________

Провідна рука: права, ліва ________________________________________________________

Риси характеру _________________________________________________________________

Сімейний стан: неодружений / одружений / розлучений / вдівець

Наявність дітей ( немає / є) ________вік (років), стать _______________________________

Чи служив у війську: ні / так

Наявність в анамнезі донорства крові чи плазми: ні, так ___________________________

Наявність в анамнезі радіаційного чи рентгенівського опромінення: ні / так

Наявність хвороб в анамнезі (дизентерія, гепатит, мононуклеоз, запалення легенів, інше)

______________________________________________________________________________

Шкідливі звички: - вживання спиртних напоїв: епізодично / не вживаю__________

- паління: ні, так (кількість сигарет на день) _______________________

- вживання наркотичних речовин: ні / так _________________________

Контакти з хімікатами, ліками, газами (за останні 5 років): ні, так __________________

Спадкові захворювання в родині: немає, є ________________________________________

Випадки народження близнят у родині: ні, так ____________________________________

Чи мали Ви або члени Вашої родини проблеми з уродженими вадами

таких систем організму: нервова, кровотворна, дихальна, статева,

серцево-судинна, гормональна, шлунково-кишковий тракт (ні, так) ____________________________________________________________

Генетичні захворювання в родині: ні, так ________________________________________

Підпис донора _________________ Підпис лікаря _________________________

Дата “___” ____________ 200 ___ року

Заступник Директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

В.Б. Педан

Додаток 15 до підпункту 3.5.3.5. пункту 3.5 Інструкції про порядок застосування та методики допоміжних репродуктивних технологій